慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指各種慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征，常常進(jìn)展為終末期腎衰竭(end-stagerenaldisease，ESRD)。慢性腎衰竭晚期稱之為尿毒癥(uremia)。

　　【病因和發(fā)病機(jī)制】
(一)病因
各種慢性腎臟病進(jìn)展都可以導(dǎo)致慢性腎衰竭。美國腎臟病基金會(huì)(NKF)制定的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南(kidneydiseaseoutcomequalityinitiative，K/DOQI)提出的慢性腎臟病是指：①腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，伴或不伴有腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異常或腎臟損傷(血、尿成分或影像學(xué)檢查異常)；②GFR＜60ml/min/1．73m2≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。由此可見，慢性腎臟病包括：腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性疾病、腎血管性疾病、代謝性疾病和結(jié)締組織疾病性腎損害、感染性腎損害以及先天性和遺傳性腎臟疾病等多種腎臟疾病。就慢性腎衰竭病因性疾病而言，在我國目前仍以IgA腎病為主的原發(fā)性腎小球腎炎最為多見，其次為高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎以及多囊腎等，但近年來伴隨人口老齡化、糖尿病和高血壓發(fā)病率的上升，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化的發(fā)病率有明顯的升高。
(二)發(fā)病機(jī)制
慢性腎衰竭的進(jìn)展除各種病因性腎臟疾病特異性病理生理改變外，尚存在因大量腎單位喪失引起的一系列病理生理進(jìn)展的共同機(jī)制。即使病因性腎臟疾病已經(jīng)停止活動(dòng)，但這種共同的損傷機(jī)制仍會(huì)持續(xù)進(jìn)行，導(dǎo)致腎單位的進(jìn)一步減少，最終發(fā)展為終末期腎衰竭，直至尿毒癥。以下為慢性腎臟病進(jìn)展的共同機(jī)制。
1．腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變各種病因引起的腎單位減少，將導(dǎo)致健存腎單位代償性肥大，腎毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓和腎小球血流量增加，單個(gè)腎單位的腎小球?yàn)V過率(SNGFR)增加，形成腎小球高灌注、高壓力和高濾過。雖然這種腎單位代償性肥大是機(jī)體經(jīng)過血管活性介質(zhì)、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子等介導(dǎo)的適應(yīng)性機(jī)制，但由此引起的腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，可進(jìn)一步損傷、活化內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞，產(chǎn)生、釋放血管活性介質(zhì)、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，從而加重腎單位肥大和腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腎小球硬化。
2．尿蛋白加重腎臟損傷作用蛋白尿不僅使機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)喪失，更重要的是大量蛋白從腎小球?yàn)V出后引起的一系列不良反應(yīng)：①腎小管上皮細(xì)胞重吸收的蛋白過多，導(dǎo)致細(xì)胞溶酶體破裂，釋放溶酶體酶和補(bǔ)體；②腎小管細(xì)胞攝取白蛋白、脂肪酸過多，合成和釋放上皮源性有化學(xué)趨化作用的脂質(zhì)，引起炎細(xì)胞浸潤，釋放細(xì)胞因子。③濾過的大量蛋白與遠(yuǎn)端腎小管產(chǎn)生的Tamm-Horsfall蛋白相互反應(yīng)阻塞腎小管。④尿液中補(bǔ)體成分增加，在腎小管原位產(chǎn)生補(bǔ)體C5b～9膜攻擊復(fù)合物，并可激活近曲小管刷狀緣的補(bǔ)體替代途徑。⑤腎小管蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)氨增多，隨之產(chǎn)生活化的胺基化補(bǔ)體C3。⑥尿中轉(zhuǎn)鐵蛋白釋放鐵離子，產(chǎn)生游離OH-。⑦刺激腎小管上皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素，導(dǎo)致間質(zhì)缺氧，產(chǎn)生致纖維化因子。蛋白尿通過上述反應(yīng)引起腎小管間質(zhì)進(jìn)一步損害及纖維化。
3．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用腎臟富含腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)成分，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的含量比血液循環(huán)中高1000倍。AngⅡ升高可上調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)β，腫瘤壞死因子(TNF)α，血管細(xì)胞粘附分子(VCAM)-1，核轉(zhuǎn)錄因子(NF)κB，血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)，胰島素樣生長(zhǎng)因子等細(xì)胞、生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，刺激內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶抑制因子的釋放，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)積聚和組織纖維化。
近年研究結(jié)果表明：TGFβ和Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的活化在腎組織纖維化上具有重要作用。該系統(tǒng)的活化可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)成分(Ⅳ型膠原，纖維結(jié)合素，透明質(zhì)酸等)的表達(dá)，抑制基質(zhì)降解酶(金屬蛋白酶)活性，增強(qiáng)金屬蛋白酶組織抑制劑活性，從而使細(xì)胞外基質(zhì)生成增多，降解減少，引起細(xì)胞外基質(zhì)積聚。
4．血壓升高慢性腎臟病患者常常因鈉水潴留、RAAS激活以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而合并高血壓。血壓升高可增加腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓力，促進(jìn)腎小球硬化；此外長(zhǎng)期高血壓引起的腎血管病變，導(dǎo)致的腎缺血性損傷也可加快腎組織的纖維化進(jìn)程。因此，高血壓是導(dǎo)致慢性腎臟病進(jìn)展、腎功能惡化的重要因素之一。
5．脂質(zhì)代謝紊亂慢性腎臟病患者常常合并脂質(zhì)代謝紊亂，在腎小球硬化和間質(zhì)纖維化區(qū)域經(jīng)常存在巨噬細(xì)胞吞噬脂蛋白后形成的泡沫細(xì)胞。脂質(zhì)代謝紊亂引起腎損害的機(jī)制還不完全清楚，但研究發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞、系膜細(xì)胞和腎小管細(xì)胞可以產(chǎn)生反應(yīng)性氧自由基而氧化脂蛋白，氧化的低密度脂蛋白可以刺激炎性和致纖維化細(xì)胞因子的表達(dá)和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，而且氧化修飾的脂蛋白又可以產(chǎn)生反應(yīng)性氧自由基，進(jìn)一步氧化修飾脂蛋白，最終引起巨噬細(xì)胞大量侵入、細(xì)胞凋亡及細(xì)胞外基質(zhì)積聚，導(dǎo)致組織損傷。
6．腎小管間質(zhì)損傷腎小管間質(zhì)炎癥、缺血及大量尿蛋白均可以損傷腎小管間質(zhì)。而腎小管間質(zhì)損傷引起：①腎小管萎縮引起“無小管”腎小球，導(dǎo)致腎小球萎縮；②腎小管周圍毛細(xì)血管床減少引起腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎小球硬化；③浸潤的炎癥細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞、生長(zhǎng)因子加重腎組織炎癥和纖維化；④腎小管上皮細(xì)胞在各種細(xì)胞、生長(zhǎng)因子刺激下發(fā)生轉(zhuǎn)分化，分泌細(xì)胞外基質(zhì)而促進(jìn)腎組織纖維化；⑤引發(fā)腎小管重吸收、分泌和排泄障礙，導(dǎo)致球-管失衡、腎小球?yàn)V過率降低。
7．飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷在腎功能完全正常的情況下，蛋白質(zhì)負(fù)荷可使腎小球?yàn)V過率增加20％～30％。飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷可：①加重腎小球高濾過狀態(tài)，促進(jìn)腎小球硬化；②增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的損傷作用。
(三)尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制
1．尿毒癥毒素隨著腎功能減退，腎臟對(duì)溶質(zhì)清除率下降和對(duì)某些肽類激素滅活減少，造成多種物質(zhì)在血液和組織中蓄積，并引起相應(yīng)尿毒癥癥狀和/或功能異常，這些物質(zhì)稱為尿毒癥毒素。常見的尿毒癥毒素包括：①蛋白質(zhì)和氨基酸代謝產(chǎn)物：尿素、甲基胍、二甲基胍、胍基琥珀酸、肌酐、肌氨酸；②尿酸鹽和馬尿酸鹽；③核酸代謝終產(chǎn)物；④脂肪酸代謝終產(chǎn)物；⑤芳香族氨基酸代謝終產(chǎn)物：色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸；⑥其他含氮化合物：精脒、精胺、腐胺、肌醇、苯酚、安息香酸、吲哚；⑦糖基化終產(chǎn)物；⑧高級(jí)氧化蛋白產(chǎn)物；⑨肽類激素及其代謝產(chǎn)物。
尿素、胍類復(fù)合物(甲基胍)及多胺(精脒、精胺、腐胺)等水溶性小分子物質(zhì)，可引起厭食、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及出血傾向等尿毒癥癥狀；芳香族氨基酸代謝終產(chǎn)物與尿毒癥腦病有關(guān)；而β2微球蛋白、肽類激素及其代謝產(chǎn)物、糖基化終產(chǎn)物、高級(jí)氧化蛋白產(chǎn)物等中分子物質(zhì)與尿毒癥淀粉樣變性、周圍神經(jīng)病變、心血管并發(fā)癥、腎性骨病等發(fā)病相關(guān)。
2．營養(yǎng)不良尿毒癥時(shí)因消化道癥狀引起蛋白質(zhì)攝入減少，加之微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少、分解增多，而常常合并營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅引起低蛋白血癥導(dǎo)致多種物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，而且與尿毒癥貧血、心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。此外，免疫球蛋白水平的低下導(dǎo)致尿毒癥患者易于并發(fā)感染。
3．內(nèi)分泌失調(diào)腎臟是重要的內(nèi)分泌器官，參與多種內(nèi)分泌激素代謝。促紅細(xì)胞生成素減少可引起腎性貧血；25-維生素D3羥化障礙和腎小管對(duì)甲狀旁腺激素的反應(yīng)低下可導(dǎo)致鈣、磷代謝失調(diào)和腎性骨??；RAAS活化與腎性高血壓發(fā)生密切相關(guān)；胰島素、胰高血糖素代謝失調(diào)可引起糖耐量異常。
4．矯枉失衡學(xué)說慢性腎衰竭引起機(jī)體某些代謝失衡，可引起機(jī)體的適應(yīng)性變化來代償和糾正這種失衡；但此適應(yīng)性變化可導(dǎo)致新的失衡，造成機(jī)體損害，稱之為矯枉失衡。例如：慢性腎衰竭時(shí)腎小球?yàn)V過率降低和維生素D3的25-羥化障礙，可引起低血鈣和高血磷。低血鈣可刺激機(jī)體甲狀旁腺素(PTH)分泌、進(jìn)而PTH促進(jìn)腎小管磷的排泄來糾正高血磷，這是機(jī)體的適應(yīng)性代償機(jī)制。但在腎功能明顯損害時(shí)，腎小管對(duì)PTH反應(yīng)低下，PTH不僅不能減輕血磷升高，而且可引起轉(zhuǎn)移性鈣化、腎性骨病等加重機(jī)體損害。

　　【臨床表現(xiàn)】
腎臟具有強(qiáng)大的代償功能，腎功能喪失75％以下時(shí)仍能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。慢性腎衰竭患者早期常無明顯臨床癥狀，僅存在腎小球?yàn)V過率降低，而血清肌酐和尿素氮正常；但常常有夜間尿量增多、尿滲透壓降低等尿濃縮、稀釋功能障礙的表現(xiàn)。大多數(shù)患者常常由于某些應(yīng)激狀態(tài)引起腎功能急劇惡化或直到晚期大部分腎功能喪失后才出現(xiàn)臨床癥狀。
(一)胃腸道
食欲減退和晨起惡心、嘔吐是尿毒癥常見的早期表現(xiàn)。尿毒癥晚期，因唾液中的尿素被分解成為氨，而呼出氣體中有尿味和金屬味。晚期患者胃腸道的任何部位都可出現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍，而發(fā)生胃腸道出血。消化性潰瘍多見的原因可能與胃液酸性變化、幽門螺桿菌感染、胃泌素分泌過多等因素有關(guān)，但目前尚不十分清楚。
(二)心血管系統(tǒng)
慢性腎衰竭患者常常合并心血管并發(fā)癥。慢性腎臟病患者的白蛋白尿和腎功能不全是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
1．高血壓和左心室肥大高血壓是慢性腎衰竭最常見的并發(fā)癥。約95％的慢性腎臟病患者進(jìn)展到終末期腎衰竭時(shí)合并高血壓，對(duì)于沒有合并高血壓的患者，應(yīng)注意是否患有失鹽性腎病(如髓質(zhì)囊性腎病，慢性腎小管-間質(zhì)疾病或腎乳頭硬化)或血容量不足。高血壓的主要原因是鈉水潴留、細(xì)胞外液增加引起的容量負(fù)荷過重，腎素升高、交感神經(jīng)反射增強(qiáng)、NO產(chǎn)生減少和內(nèi)皮素分泌增加所致的內(nèi)皮細(xì)胞功能異常也參與其發(fā)生。慢性腎衰竭合并的高血壓需積極治療，否則比原發(fā)性高血壓更可能發(fā)展成為惡性高血壓。
許多慢性腎臟疾病患者合并左心室肥厚或擴(kuò)張型心肌病，是慢性腎衰竭患者最危險(xiǎn)的心血管并發(fā)癥，是最常見的死亡病因。其發(fā)生與患者長(zhǎng)期高血壓和容量負(fù)荷過重有關(guān)，此外貧血也是左心室肥厚發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而動(dòng)-靜脈吻合術(shù)(準(zhǔn)備透析或正在透析時(shí)使用的血管通路)引起的心輸出量增加，也加重了左心室負(fù)擔(dān)。
2．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和周圍血管病高血壓、高同型半胱氨酸血癥和脂質(zhì)代謝紊亂促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，而患者合并的高凝狀態(tài)也促進(jìn)了血栓性疾病的發(fā)生。此外鈣磷代謝紊亂引起的血管轉(zhuǎn)移性鈣化，也明顯增加冠狀血管、腦血管和周圍血管閉塞性血管疾病的發(fā)生。
3．充血性心力衰竭是慢性腎衰竭患者重要的死亡原因之一。病因主要與水鈉潴留有關(guān)，高血壓、貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂以及心肌缺氧、心肌病變和心肌鈣化也參與了充血性心力衰竭的發(fā)生。
4．心包炎尿毒癥性心包炎發(fā)生率大于50％，但僅6％～17％有明顯癥狀。早期表現(xiàn)為隨呼吸加重的心包周圍疼痛，伴有心包摩擦音。病情進(jìn)展出現(xiàn)心包積液，甚至心包填塞。臨床表現(xiàn)為血壓降低、脈壓縮小、奇脈、甚至循環(huán)衰竭。典型的心電圖表現(xiàn)是PR間期縮短和彌漫性ST段抬高，超聲心動(dòng)圖可確診。隨著早期透析治療的開展，透析患者中心包炎比尚未透析的患者更為常見。尿毒癥性心包炎較病毒性心包炎更容易發(fā)生心包出血。
(三)血液系統(tǒng)
1．貧血大多數(shù)慢性腎臟病患者GFR小于30ml/min后，出現(xiàn)正細(xì)胞、正色素性貧血，并隨腎功能的減退而加重，至尿毒癥階段紅細(xì)胞壓積常降至20％～25％。其主要原因是促紅細(xì)胞生成素生成不足，慢性失血(反復(fù)抽血檢查、血液滯留于透析器、胃腸道出血等)、紅細(xì)胞壽命縮短、鐵和葉酸不足、急性或慢性感染狀態(tài)、鋁中毒、嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥及血紅蛋白病等也應(yīng)加以考慮。長(zhǎng)期貧血導(dǎo)致組織氧運(yùn)輸和利用障礙、心輸出量增加、左心室肥大、心絞痛、心力衰竭以及認(rèn)知和反應(yīng)性等腦功能下降、月經(jīng)周期改變和免疫反應(yīng)低下。在兒童患者引起生長(zhǎng)停滯。
2．出血傾向臨床表現(xiàn)為鼻衄、月經(jīng)量增多、術(shù)后傷口出血，胃腸道出血及皮膚瘀斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包、顱內(nèi)(硬膜下血腫或腦出血)出血?；颊叱鲅獣r(shí)間延長(zhǎng)、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障礙、凝血酶原消耗過多，但凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶激活時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間一般正常。
(四)呼吸系統(tǒng)
慢性腎衰竭患者即使是在沒有容量負(fù)荷的條件下也可發(fā)生肺充血和水腫，此時(shí)心臟和肺毛細(xì)血管楔壓正?；蛘咻p度升高，X線以雙側(cè)肺門毛細(xì)血管周圍充血形成的“蝶翼”樣改變?yōu)樘卣?，稱之為“尿毒癥肺”。其發(fā)生主要是由于肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高、肺間質(zhì)水腫所致，低蛋白血癥和心力衰竭可加重其發(fā)展。臨床上表現(xiàn)為彌散功能障礙和肺活量減少。
約15％～20％患者可發(fā)生尿毒癥性胸膜炎。單側(cè)、雙側(cè)均可發(fā)生，早期為隨呼吸加重的胸前區(qū)疼痛和胸膜摩擦音，進(jìn)而表現(xiàn)為漏出性或血性胸腔積液。晚期尿毒癥患者伴隨鈣、磷代謝障礙可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移性鈣化，臨床表現(xiàn)為肺功能減退。
(五)神經(jīng)肌肉改變
發(fā)生與尿毒癥毒素、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染、藥物及精神刺激等有關(guān)，可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(尿毒癥性腦病)和周圍神經(jīng)病變。尿毒癥性腦病早期表現(xiàn)為注意力不集中、嗜睡、失眠；隨后發(fā)生輕度行為異常、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，伴有呃逆、抽搐、肌肉顫動(dòng)或痙攣等神經(jīng)肌肉興奮癥狀，晚期表現(xiàn)為抑郁或躁狂、幻覺、精神錯(cuò)亂等精神癥狀，患者常失去保持固定姿勢(shì)之能力、出現(xiàn)肌陣攣、撲翼樣震顫和舞蹈病，嚴(yán)重者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、木僵和昏迷。周圍神經(jīng)中感覺神經(jīng)受累早于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，下肢早于上肢，肢體遠(yuǎn)端早于近端。臨床以下肢和足部難以形容的感覺不適，須不斷地運(yùn)動(dòng)腿為特征的“不寧腿綜合征”較為常見。
(六)皮膚表現(xiàn)
瘙癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，其發(fā)生原因部分是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和皮下組織鈣化所致。晚期尿毒癥患者由于血中尿素含量高，揮發(fā)后在皮膚表面形成白色粉末結(jié)晶，稱之為“尿素霜”。
(七)骨骼系統(tǒng)
慢性腎臟病引起的骨骼病變稱為腎性骨病或腎性骨營養(yǎng)不良。臨床上盡管只有10％的慢性腎衰竭患者在透析前出現(xiàn)骨病癥狀，但應(yīng)用放射線和骨組織活檢則35％和90％的患者可發(fā)現(xiàn)骨骼異常。
1．高轉(zhuǎn)化性骨病臨床表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，可伴有骨質(zhì)疏松和骨硬化。骨活檢可見破骨細(xì)胞體積增大、數(shù)目增加，骨吸收腔數(shù)目和深度增加，膠原沉積不規(guī)則，骨轉(zhuǎn)化率明顯增加。合并甲狀旁腺素(PTH)水平的升高是其特點(diǎn)。
2．低轉(zhuǎn)化性骨病早期表現(xiàn)為骨軟化癥，逐漸發(fā)展為無力型骨病。在骨軟化癥時(shí)，礦化率低于膠原的合成率，導(dǎo)致未骨化的類骨質(zhì)沉積和類骨質(zhì)間隙增寬；骨無力癥時(shí)，骨質(zhì)礦化和膠原形成同等程度減少，類骨質(zhì)間隙正常。骨軟化癥的發(fā)生除維生素D的缺乏所致外，與鋁中毒的關(guān)系更為密切，鋁在骨的沉積影響了礦物質(zhì)的沉積。鋁主要來源于含鋁的磷螯合劑及透析液。
再生不良性腎性骨營養(yǎng)不良見于沒有鋁沉積的患者。臨床特點(diǎn)是PTH水平相對(duì)較低。無力性骨病往往是對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療過度的結(jié)果。發(fā)生的原因是由于在腹膜透析時(shí)使用了超過生理劑量的鈣，或者是血液透析和腹膜透析的病人服用了過量的鈣和維生素D，外源性的鈣抑制PTH分泌，導(dǎo)致血漿PTH降低至不足以維持正常骨轉(zhuǎn)化的水平。因此對(duì)尿毒癥患者不應(yīng)該把PTH水平降低到120pg/ml以下。
(八)內(nèi)分泌代謝紊亂
其原因與腎臟對(duì)多肽的降解減少、受體功能缺陷、蛋白結(jié)合能力的改變和內(nèi)分泌反饋調(diào)控的異常有關(guān)。晚期慢性腎衰竭患者經(jīng)常合并甲狀腺功能低下，患者血漿游離甲狀腺素水平正常，但血漿游離三碘甲腺原氨酸水平低下，甲狀腺素與甲狀腺素結(jié)合球蛋白的結(jié)合能力下降。由于性腺的激素抵抗和下丘腦-垂體功能紊亂，大多數(shù)女性患者閉經(jīng)(盡管偶爾有月經(jīng)來潮)、不孕；男性患者陽痿、精子缺乏和精子發(fā)育不良?；颊叽萍に亍⑿奂に厮浇档?，卵泡刺激素和黃體生成素水平升高，高催乳素血癥多見。腎臟促紅細(xì)胞生成素和活性維生素D的生成減少，但腎素分泌增加。腎臟對(duì)胰島素的清除減少，外周組織特別是肌肉組織的胰島素抵抗而導(dǎo)致糖利用障礙?；颊呖崭寡钦；騼H輕度升高，輕度糖耐量異常，胰島素水平輕到中度升高，對(duì)胰島素的反應(yīng)性低下。
(九)感染
慢性腎衰竭患者常合并淋巴組織萎縮和淋巴細(xì)胞減少，并且由于酸中毒、高血糖、營養(yǎng)不良以及血漿和組織高滲透壓，導(dǎo)致白細(xì)胞功能障礙。從而引起患者對(duì)急性感染反應(yīng)性低下，對(duì)超敏反應(yīng)的反應(yīng)性降低、延遲以及遲發(fā)性免疫功能降低。而腎移植或腎臟疾病中使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑更增加了感染的危險(xiǎn)性。臨床上可表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等部位各種感染，并且由于尿毒癥對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的影響，感染時(shí)體溫的升高常不明顯；有時(shí)僅表現(xiàn)為腎功能的急劇減退。感染是慢性腎衰竭患者重要的死亡原因，應(yīng)積極防治。
(十)代謝性酸中毒
成人每天蛋白代謝將產(chǎn)生1mmol/kg氫離子。腎衰竭患者由于腎小管產(chǎn)氨、泌NH4+功能低下，每天尿中酸總排泄量?jī)H30～40mmol；每天有20～40mmolH+不能排出體外而在體內(nèi)潴留。在慢性腎衰竭早期，過剩的H+由骨鹽緩沖，合成有機(jī)酸從尿中排出；但在晚期由于GFR低下，有機(jī)酸排出減少，導(dǎo)致陰離子間隙擴(kuò)大(可達(dá)約20mmol/L)，HCO3-濃度下降。一般情況下大多數(shù)尿毒癥患者的代謝性酸中毒不重，pH值很少低于7．35；但在內(nèi)源性或外源性酸負(fù)荷過重，或者過多的堿丟失(如腹瀉)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)。長(zhǎng)期的代謝性酸中毒能加重慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)不良、腎性骨病及心血管并發(fā)癥，嚴(yán)重的代謝性酸中毒是慢性腎衰竭患者的重要死亡原因。
(十一)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)
1．水鈉平衡GFR正常時(shí)，每天由腎臟濾過的鈉可達(dá)24000mmol以上，其中99％被腎小管重吸收，1％排出體外。即使GFR降低至正常的10％，濾過的鈉負(fù)荷仍大大超過了每日所需的鈉排泄量。因此，鈉平衡主要取決于水平衡。
一般情況下，大多數(shù)病情穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，由于原發(fā)病引起的球-管平衡失調(diào)，機(jī)體鈉、水總量常常輕度增加，但無明顯臨床表現(xiàn)。鈉攝入過多可引起體內(nèi)鈉潴留，但因患者保持正?？矢校Ｄ芊乐垢哜c血癥的發(fā)生；并且只要水的攝入不超過自由水清除能力，血鈉濃度將保持正常；但當(dāng)腎小管濃縮稀釋功能明顯障礙，加之水?dāng)z入過多，則會(huì)發(fā)生低鈉血癥。容量負(fù)荷的增多可加重高血壓、誘發(fā)肺水腫和充血性心力衰竭。
當(dāng)患者原發(fā)病為失鹽性腎病、或因腎外因素(如嘔吐、腹瀉、大量出汗、發(fā)熱)造成體液丟失時(shí)，會(huì)發(fā)生血容量不足。此時(shí)，補(bǔ)水不足可發(fā)生高鈉血癥(但只要保持正常的渴感，一般可預(yù)防)，補(bǔ)水過量可發(fā)生低鈉血癥。血容量不足可使殘余腎功能進(jìn)一步下降，加重尿毒癥癥狀；而血容量恢復(fù)正常后，腎功能常能恢復(fù)到損傷前的水平。
2．鉀平衡GFR正常時(shí)，腎臟每日濾過的鉀約為700mmol。濾過的鉀大部分在近端腎小管重吸收，尿中排泄鉀主要來源于皮質(zhì)集合管和遠(yuǎn)端腎小管的分泌。慢性腎衰竭患者遠(yuǎn)端腎小管和皮質(zhì)集合管排泄鉀的能力無明顯障礙，發(fā)生高鉀血癥的主要原因：①鉀負(fù)荷增加：鉀攝入的增加、蛋白分解增強(qiáng)、溶血、出血、輸入庫存血；②細(xì)胞內(nèi)鉀釋出增加或鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)受到抑制：代謝性酸中毒、β-受體阻斷劑；③鉀在遠(yuǎn)端腎小管排泄受到抑制：ACE抑制劑、保鉀利尿劑(阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯)和非甾體類抗炎藥(NSAID)；④遠(yuǎn)端腎小管鉀排泄障礙：低腎素、低醛固酮(糖尿病腎病、某些類型的遠(yuǎn)端腎小管酸中毒)。除非GFR降至10ml/min以下，并有明顯的鉀負(fù)荷，否則臨床上明顯的高鉀血癥并不常見。
慢性腎衰竭患者體內(nèi)鉀總含量常常不足，但低鉀血癥并不多見。低鉀血癥的主要原因：①鉀攝入過少；②腎外鉀排除增多：大量出汗和腹瀉等胃腸道失鉀；③腎臟排泄鉀增多：過度利尿以及原發(fā)性腎臟疾病(Fanconi綜合征、Bartter綜合征、Liddle綜合征、腎小管酸中毒以及腎小管-間質(zhì)疾病)導(dǎo)致的鉀丟失。
3．鈣平衡慢性腎衰竭患者因腎臟維生素D3的25羥化障礙、活性維生素D3合成減少，小腸鈣吸收減少導(dǎo)致低血鈣，加之腎小管排磷減少，PO43-的升高而形成磷酸鈣沉積于軟組織增多，進(jìn)一步造成血鈣(總鈣和游離鈣)的下降。在慢性腎衰竭早期，低血鈣可刺激甲狀旁腺增生和分泌PTH，升高的PTH可調(diào)節(jié)血清Ca2+、PO43-和維生素D水平在正常范圍；但隨著慢性腎衰竭進(jìn)展，甲狀旁腺細(xì)胞鈣感知受體的表達(dá)下調(diào)和腎小管對(duì)PTH反應(yīng)性降低，而發(fā)生低鈣血癥、高磷血癥及1，25(OH)2D3下降。但是慢性腎衰竭患者由于多伴有酸中毒，掩蓋了低鈣引起的神經(jīng)肌肉癥狀，一般很少出現(xiàn)低鈣癥狀；而常常在糾正代謝性酸中毒后發(fā)生手足抽搐等低鈣癥狀。
長(zhǎng)期低血鈣刺激可引起甲狀旁腺彌漫性和結(jié)節(jié)性增生，當(dāng)形成自主性功能腺瘤(三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn))時(shí)，可發(fā)生高鈣血癥，多發(fā)生在腎移植成功后，而腎移植前少見。臨床上慢性腎衰竭患者合并高鈣血癥時(shí)，應(yīng)首先考慮有無多發(fā)性骨髓瘤等引起骨骼破壞的疾病存在。
4．磷平衡當(dāng)GFR低于20ml/min時(shí)血清磷開始升高，高磷血癥是嚴(yán)重腎衰竭的特征之一。高磷血癥不僅通過減少腎臟骨化三醇的產(chǎn)生和降低血漿鈣離子濃度間接影響PTH的分泌，而且對(duì)甲狀旁腺還有直接刺激作用，引起甲狀旁腺素分泌增加，是造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要原因。而慢性腎衰竭時(shí)PTH可引起骨磷釋放增加，加重高磷血癥，形成惡性循環(huán)。

　　【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】
(一)血常規(guī)和凝血功能檢查
正細(xì)胞、正色素性貧血，并隨腎功能的減退而加重，尿毒癥期血紅蛋白一般40～60g/L，紅細(xì)胞壓積20％～25％。白細(xì)胞數(shù)一般正常。血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間正常，出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障礙，但凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶激活時(shí)間(APTT)一般正常。
(二)尿液檢查
①尿比重和尿滲透壓低下，晨尿尿比重＜1．018，尿滲透壓＜450mOsm/L；尿毒癥晚期尿比重和尿滲透壓固定于1．010和300mOsm/L，稱之為等比重尿和等滲尿。②尿量一般正常，但尿中溶質(zhì)排出減少。維持正常代謝產(chǎn)物的排除，每天需要尿液排泄600mOsm溶質(zhì)。腎臟功能正常者，腎臟的濃縮能力是1200mOsm/L，每日只需500ml尿液就可以保證溶質(zhì)的排出；而尿毒癥患者，腎臟的最大濃縮能力是300mOsm/kg，每日必需2L尿液才能將溶質(zhì)排出。因此，尿毒癥患者如果每日尿量少于2L，就會(huì)導(dǎo)致代謝產(chǎn)物的潴留。③尿蛋白量因原發(fā)病不同而異。腎小球腎炎所至慢性腎衰竭晚期尿蛋白可明顯減少；但糖尿病腎病患者即使進(jìn)入尿毒癥期也常常存在大量蛋白尿。④尿沉渣可見不同程度的紅細(xì)胞、顆粒管型，腎小管間質(zhì)性疾病和合并尿路感染的患者尿中白細(xì)胞增多，蠟樣管型的出現(xiàn)可反映腎小管間質(zhì)瘢痕形成和腎小管肥大、直徑增加，標(biāo)志腎衰竭進(jìn)展至嚴(yán)重階段。
(三)腎功能檢查
對(duì)慢性腎臟病患者需要做腎小球?yàn)V過率的評(píng)估。腎小球?yàn)V過率評(píng)估方法：①臨床科研工作經(jīng)常采用菊粉清除率和放射性同位素[锝99-二乙烯三胺五乙酸(99Tm-DTPA)或鉻51-乙二胺四乙酸(51Cr-EDTA)或125I、131I標(biāo)記的泛影酸鈉]。②臨床上常用的是血清肌酐(SCr)和內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)。但Ccr需收集一定時(shí)間的尿量，易于出錯(cuò)、重復(fù)性不佳；而SCr受種族、性別、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)等因素影響，并且在慢性腎功能不全時(shí)，因腎小管分泌肌酐的增多而降低了SCr反映腎功能狀態(tài)的敏感性。③應(yīng)用MDRD公式和/或Cockcroft-Gault公式，利用血清肌酐、尿素氮和白蛋白水平，經(jīng)性別、種族、年齡和體表面積校正后計(jì)算腎小球?yàn)V過率是目前推薦的方法(見下表)。④血清尿素氮(BUN)水平受多種因素影響，評(píng)估腎小球?yàn)V過率的偏差較大。高蛋白飲食、循環(huán)血容量不足、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)以及消化道出血可引起B(yǎng)UN水平上升；而低蛋白飲食、肝功能受損者，BUN水平低下。




(四)血液生化及其他檢查
血清蛋白水平降低，特別白蛋白水平低下，其程度與患者的營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。早期血清離子和碳酸氫鹽水平正常，后期血清鈣、碳酸氫鹽水平降低，血清磷水平升高。高轉(zhuǎn)化性骨病患者血清堿性磷酸酶水平升高。對(duì)40歲以上、合并難以解釋、超過腎功能損傷程度的貧血患者應(yīng)該做血和尿的蛋白電泳以排除異型球蛋白血癥。
(五)影像學(xué)檢查
超聲檢查可以檢測(cè)腎臟的大小、對(duì)稱性，區(qū)別腎實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病及梗阻性腎病。①雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小支持慢性腎衰竭的診斷；②如果腎臟大小正?；蛟龃髣t提示急性腎衰竭，但多囊腎、淀粉樣變、糖尿病腎病和異型球蛋白血癥引起的腎損害(骨髓瘤腎病)導(dǎo)致的慢性腎衰竭，腎臟大小正常、甚至增大；③雙側(cè)腎臟不對(duì)稱提示單側(cè)腎或尿路發(fā)育異常，或者是慢性腎血管疾病。后者可選擇腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查、放射性核素閃爍掃描及血管造影。由于造影劑具有腎毒性，慢性腎衰竭中、晚期患者應(yīng)避免靜脈注射造影劑，此時(shí)推薦選用核磁共振三維成像檢查。
(六)腎活檢
對(duì)于腎臟大小接近正常的腎衰竭患者應(yīng)實(shí)施腎活檢檢查。對(duì)明確原發(fā)病因、選擇治療方案具有重要意義。腎活檢的禁忌證：雙側(cè)腎臟萎縮、多囊腎、沒有控制的高血壓、尿路或腎周感染、出血傾向、呼吸衰竭和病態(tài)肥胖等。

　　【診斷和鑒別診斷】
(一)診斷和鑒別診斷流程
1．明確腎衰竭的存在診斷腎衰竭的依據(jù)是腎小球?yàn)V過率降低，血清肌酐、尿素氮的升高在腎衰竭早期是不明顯的，特別是在老年患者。
2．鑒別是急性還是慢性腎衰竭有腎炎或腎病綜合征的病史、長(zhǎng)期夜尿、腎性骨營養(yǎng)不良、在無失血的情況下發(fā)生嚴(yán)重的貧血、超聲顯示雙側(cè)腎臟縮小(長(zhǎng)徑＜8．5cm)、實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、高磷血癥和低鈣血癥伴有PTH升高等支持慢性腎衰竭的診斷。長(zhǎng)期的高血壓病史支持慢性腎衰竭，但不是診斷依據(jù)。需要注意的是：①急性腎衰竭，一般可合并輕度貧血，但在溶血尿毒綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害和免疫球蛋白沉積性腎病合并的急性腎衰竭患者，可合并中、重度貧血；而淋巴瘤、白血病性腎損害和免疫球蛋白沉積性腎病合并慢性腎衰竭時(shí)，貧血的程度重于相應(yīng)腎功能損傷程度。②腎臟無明顯縮小或增大的腎衰竭主要見于：急性腎功能不全、溶血尿毒綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害、免疫球蛋白沉積性腎病、腎臟淀粉樣變性、多囊腎及糖尿病腎病。
3．尋找引起腎功能惡化的可逆因素在確定慢性腎衰竭的診斷前以及慢性腎衰竭患者出現(xiàn)意想不到的腎功能惡化時(shí)，須尋找引起腎功能惡化的可逆因素。常見的可逆因素：①腎前性因素：循環(huán)血容量不足、心功能衰竭、使用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)；②腎后性因素：尿路梗阻(尿路結(jié)石和前列腺肥大等)；③腎實(shí)質(zhì)性因素：嚴(yán)重高血壓、急性腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、造影劑腎病、高鈣血癥；④血管性因素：腎血管性疾病(單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄)、腎靜脈血栓形成、動(dòng)脈栓塞；⑤混合因素：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、甲狀腺功能減退癥、感染、創(chuàng)傷及嚴(yán)重的胃腸道出血等。
4．分析慢性腎衰竭的程度在去除引起腎功能惡化的可逆因素后，應(yīng)依據(jù)患者腎功能狀況分期，以指導(dǎo)治療。
我國1992年6月中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎病專業(yè)組制定的慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)，見下表。




但是，這種臨床分期是為了適應(yīng)當(dāng)時(shí)中國腎臟病診斷、治療的臨床現(xiàn)狀。目前推薦使用K/DOQI中的腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)，見下表。
5．明確有無合并癥各種合并癥的存在是影響慢性腎衰竭患者死亡率的主要因素。常見的合并癥：①感染：呼吸道、泌尿系統(tǒng)及消化道感染；②心血管合并癥：心律失常、心力衰竭；③腎性貧血及營養(yǎng)不良；④腎性骨?。虎菽蚨景Y性腦?。虎薷哜浹Y、代謝性酸中毒等。




6．診斷慢性腎衰竭的原發(fā)疾病正確診斷和有效地治療引起慢性腎臟病的原發(fā)疾病，對(duì)延緩腎衰竭進(jìn)展、保護(hù)腎臟殘存功能具有重要意義。既往有高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，有助于高血壓性腎損害、糖尿病腎病及狼瘡性腎炎診斷；復(fù)發(fā)性肉眼血尿可能是IgA腎?。环磸?fù)發(fā)作的腎結(jié)石、前列腺肥大等梗阻性腎病、大量使用鎮(zhèn)痛劑及含有馬兜鈴酸的中藥病史等，提示腎小管-間質(zhì)性疾病。家族史對(duì)于常染色體顯性遺傳性多囊腎、Alport綜合征、家族性局灶節(jié)段性腎小球硬化及髓質(zhì)囊性腎病等多種遺傳性疾病的診斷有幫助。輔助檢查中，左心室肥大、高血壓性眼底病變可提示高血壓性腎損害；糖尿病性外周神經(jīng)病和視網(wǎng)膜病變對(duì)診斷糖尿病腎病有重要幫助；分節(jié)的、雙側(cè)增大的腎臟提示多囊腎的診斷，膀胱或前列腺增大提示梗阻性腎病的存在，而且排尿后殘余尿量增加是梗阻性腎病的標(biāo)志；痛風(fēng)結(jié)節(jié)支持痛風(fēng)性腎病的診斷；對(duì)肝脾腫大和巨舌患者應(yīng)注意腎臟淀粉樣變性的存在。在必要時(shí)可考慮腎活檢以明確診斷。
(二)診斷中需注意的問題
慢性腎衰竭常常累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床上表現(xiàn)多樣化。并且由于慢性腎衰竭早期缺少特征性臨床表現(xiàn)，因此臨床上時(shí)有誤診和漏診。當(dāng)臨床上出現(xiàn)如下征象時(shí)應(yīng)考慮慢性腎衰竭的診斷：①合并中、重度貧血的高血壓；②合并夜尿增多的惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀；③合并中、重度貧血的皮膚瘙癢；④合并中、重度貧血的高鉀血癥或低鈣血癥。特別需要注意的是晚期尿毒癥患者尿蛋白可以是微量、尿沉渣可基本正常，但此時(shí)尿比重常常固定在1．010～1．012。因此一方面不能以尿常規(guī)基本正常而除外慢性腎臟疾病，另一方面應(yīng)重視尿比重的分析。

　　【治療】
(一)原發(fā)疾病和加重因素的治療
有效治療原發(fā)疾病和消除引起腎功能惡化的可逆因素，是慢性腎衰竭治療的基礎(chǔ)和前提，也是有效延緩腎衰竭進(jìn)展、保護(hù)腎臟功能的關(guān)鍵。
(二)慢性腎衰竭的一體化治療
一體化治療包括2個(gè)層次，一是將慢性腎衰竭的進(jìn)程看做一個(gè)整體，從早期的預(yù)防、延緩其進(jìn)展，到晚期的腎臟替代治療，實(shí)施一體化系統(tǒng)防治；另一層意思是慢性腎衰竭的防治是一個(gè)包含社會(huì)、心理、信息和生物醫(yī)學(xué)的綜合防治。慢性腎衰竭的一體化治療是一個(gè)對(duì)患者進(jìn)行終身監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)和治療的系列過程，這一過程應(yīng)是腎臟?？漆t(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科、多級(jí)別醫(yī)院(中心醫(yī)院、基層社區(qū)醫(yī)院)醫(yī)生以及患者和其家屬共同參與的過程。一體化治療的目的在于：延緩腎功能損害的進(jìn)展；減少合并癥；提高生存率、生活質(zhì)量；促進(jìn)患者回歸社會(huì)生活。
1．治療原則按照慢性腎衰竭的不同階段(腎衰竭分期)，選擇不同的防治策略，早期、系統(tǒng)防治，見下表。
2．營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療是慢性腎衰竭治療的基礎(chǔ)。營養(yǎng)治療不僅能治療慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)不良，減輕微炎癥狀態(tài)，減少心血管并發(fā)癥發(fā)生；而且可有效延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。營養(yǎng)治療的核心是低蛋白質(zhì)飲食，低蛋白質(zhì)飲食可以：①減少蛋白尿排泄，延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展；②改善蛋白質(zhì)代謝，減輕氮質(zhì)血癥；③改善代謝性酸中毒；④減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；⑤提高脂酶活性，改善脂代謝；⑥減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。




(1)熱量攝入：充足的熱量攝入是低蛋白質(zhì)飲食能否發(fā)揮療效的關(guān)鍵。實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于126～147kJ/(kg·d)。
(2)蛋白質(zhì)攝入：①非糖尿病腎病的慢性腎臟病患者，在慢性腎臟病第1、2期推薦0．8g/(kg·d)；第3期起減至0．6g/(kg·d)，進(jìn)入第4期后，進(jìn)一步減至0．4g/(kg·d)左右。②糖尿病腎病患者，從臨床腎病期起推薦0．8g/(kg·d)；腎小球?yàn)V過率下降后減至0．6g/(kg·d)。攝入蛋白質(zhì)的50％應(yīng)為高生物效價(jià)蛋白(蛋、瘦肉、牛奶、魚等)；為避免低蛋白飲食帶來的營養(yǎng)不良，可考慮適量應(yīng)用復(fù)方α酮酸制劑。
(3)其他營養(yǎng)素：脂肪攝入量不超過總熱量的30％，缺少的熱量以碳水化合物補(bǔ)充，對(duì)于糖尿病腎病患者必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用。不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應(yīng)2：1，膽固醇攝入量少于300mg/d；磷攝入量限制在800mg/d以下(合并高磷血癥者應(yīng)少于500mg/d)。注意補(bǔ)充葉酸、水溶性維生素以及鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)。
3．降壓治療良好的血壓控制不僅可以延緩腎衰竭的進(jìn)展，而且可以減少心腦血管合并癥的發(fā)生，降低患者死亡率。降壓治療是慢性腎衰竭一體化治療的重要組成部分。
(1)降壓目標(biāo)：國際衛(wèi)生組織(WHO)和國際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)聯(lián)合推薦的高血壓患者血壓控制目標(biāo)為：尿蛋白＞1．0g/d者，血壓＜125/75mmHg；尿蛋白＜1．0g/d者，血壓＜130/80mmHg。
(2)降壓藥物的選擇
1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)：ACEI和ARB不僅具有：①減少血管緊張素Ⅱ合成或抑制其生物學(xué)效應(yīng)；②降低交感神經(jīng)的興奮性及去甲腎上腺素的釋放；③抑制激肽酶對(duì)緩激肽的降解，增加前列腺素的合成，從而具有良好的降壓療效。而重要的是ACEI和ARB具有良好的腎臟保護(hù)作用：①改善腎血流動(dòng)力學(xué)，降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿；②抑制系膜細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，延緩腎小球硬化；③維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能；④增加胰島素敏感性，改善慢性腎衰竭患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常；⑤改善脂代謝。此外，ACEI和ARB尚可改善心肌組織重塑，減少心血管事件的發(fā)生。
常用的ACEI類藥物：貝那普利(benazepril)10～20mg/d，1次口服；依那普利(enala-pril)5～20mg/d，1次口服；雷米普利(ramipril)1．25～5mg/d，1次口服；福辛普利(fusinopril)5～20mg/d，1次口服。ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味覺異常及粒細(xì)胞減少；在嚴(yán)重腎衰竭時(shí)可引起高鉀血癥并加重貧血；在低容量血癥、腎動(dòng)脈狹窄時(shí)會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭。
常用的ARB類藥物：氯沙坦(losartan)25～100mg/d，1次口服；纈沙坦(valsartan)80～160mg/d，1次口服；厄貝沙坦片(Irbesartan)150～300mg/d，1次口服。ARB副作用與ACEI相似，但無咳嗽。
注意事項(xiàng)：初期應(yīng)用ACEI和ARB類藥物應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化。用藥后2個(gè)月內(nèi)血清肌酐上升和/或內(nèi)生肌酐清除率下降小于30％，是藥物的藥理作用，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)應(yīng)用；但如果血清肌酐上升和/或內(nèi)生肌酐清除率下降大于50％，應(yīng)立即停藥。嚴(yán)重腎衰竭患者應(yīng)慎用，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者慎用。
2)鈣通道阻滯劑(CCB)：CCB通過抑制細(xì)胞膜鈣通道而抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，降低血壓；對(duì)鹽敏感型及低血漿腎素活性型高血壓也有良好效果，不影響重要臟器的供血，不影響糖、脂質(zhì)及尿酸的代謝，并可改善心肌組織重塑，延遲動(dòng)脈粥樣硬化形成。在腎保護(hù)作用方面：①增加腎臟血流量，但不明顯增加腎小球的高濾過與毛細(xì)血管內(nèi)壓；②抑制系膜細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生；③調(diào)整系膜的大分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)；④減少自由基的產(chǎn)生；⑤改善入球小動(dòng)脈的血管重塑；⑥減少組織鈣化。近年研究結(jié)果顯示非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑(地爾硫卓、維拉帕米)可改善腎小球內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)壓，也具有降低尿蛋白作用。
常用的CCB類藥物：長(zhǎng)效硝苯地平(nifedipine)30～60mg/d，1次口服；氨氯地平(amlodipine)2．5～10mg/d，1次口服；非洛地平(felodipine)2．5～5mg/d，1次口服；拉西地平(lacidipine)2．5～5mg/d，分1～2次口服。CCB主要副作用為頭痛、面色潮紅及心悸，少數(shù)患者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。
3)聯(lián)合藥物治療：慢性腎衰竭時(shí)常常需要2種以上降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到降壓目標(biāo)。ACEI或ARB與CCB聯(lián)合應(yīng)用是臨床上常用組合，具有增強(qiáng)藥物療效，減少副作用的效果；如仍未達(dá)到降壓目標(biāo)，可在此基礎(chǔ)上加用利尿劑與α、β受體阻滯劑。但利尿劑與β受體阻滯劑影響糖、脂質(zhì)代謝，并發(fā)糖尿病的患者應(yīng)慎用；而腎小球?yàn)V過率低于25ml/min時(shí)，噻嗪類利尿劑無效，應(yīng)禁用。
4．腎性貧血治療慢性腎衰竭患者均合并不同程度的貧血，有效地治療貧血具有：①增強(qiáng)機(jī)體活動(dòng)能力、改善臟器的功能；②改善腦代謝、提高認(rèn)知能力；③改善性功能；④提高生活質(zhì)量；⑤減輕左心室肥厚；⑥減少心血管事件死亡率；⑦延緩糖尿病腎病患者腎衰竭的進(jìn)展。慢性腎衰竭患者血紅蛋白(Hb)或紅細(xì)胞壓積(Hct)減少到正常人80％時(shí)，應(yīng)進(jìn)行貧血的檢查；貧血治療的目標(biāo)值為：Hb110～120g/L(Hct33％～36％)。主要治療措施：
(1)重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)：初始劑量50U/kg，每周3次，皮下注射。Hb水平控制在每月升高10～20g/L。若Hb水平每月上升＜10g/L，應(yīng)增加原周總劑量的25％；若Hb水平每月上升＞20g/L，應(yīng)暫時(shí)中斷治療或減少周總劑量的25％～50％。Hb水平應(yīng)在4個(gè)月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。維持治療階段，需每1～2個(gè)月檢測(cè)一次Hb，如果Hb水平改變超過10g/L應(yīng)按原每周總劑量的25％來逐步調(diào)整劑量。rHuEPO常見不良反應(yīng)有頭痛、血壓升高、癲癇發(fā)作、高鉀血癥；rHuEPO劑量過大、Hb上升速度過快，更易發(fā)生不良反應(yīng)；極少數(shù)情況下可誘發(fā)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。
(2)補(bǔ)充鐵劑：接受rHuEPO治療的腎性貧血患者，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。由于尿毒癥患者對(duì)口服鐵劑吸收很差，靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑。蔗糖鐵(ferricsaccharate)是最安全的靜脈補(bǔ)鐵形式，其次是葡萄糖酸鐵(ferricgluconate)，而靜脈注射右旋糖酐鐵(ferricdextran)有引起嚴(yán)重急性反應(yīng)的危險(xiǎn)。
1)治療方案：①一般情況下可先選擇口服鐵劑：硫酸亞鐵(ferroussulfate)0．3g/d，分3次口服；富馬酸亞鐵(ferrousfumarate)0．2～0．4g/d，分3次口服；葡萄糖酸亞鐵(ferrousgluconate)0．3～0．6g/d，分3次口服。②如患者口服鐵劑無效或合并胃腸道疾病、不易口服鐵劑時(shí)，可選用靜脈補(bǔ)鐵：若患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)＜20％和/或血清鐵蛋白＜100ng/ml，需每周靜脈補(bǔ)鐵100～125mg，連續(xù)8～10周；若患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20％，血清鐵蛋白水平≥100ng/ml，則每周一次靜脈補(bǔ)鐵25～125mg；若補(bǔ)鐵后患者TSAT≥50％和/或血清鐵蛋白≥800ng/ml，應(yīng)中止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月。停藥3個(gè)月后若復(fù)查TSAT≤50％，血清鐵蛋白水平≤800ng/ml，恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但用量減去原量的1/3～1/2。
2)機(jī)體鐵狀況評(píng)估：應(yīng)用鐵蛋白水平評(píng)估鐵儲(chǔ)備。低色素紅細(xì)胞比例是檢測(cè)功能性鐵缺乏的最佳指標(biāo)；如不能檢測(cè)低色素紅細(xì)胞比例，可采用TSAT替代。Hb水平穩(wěn)定而未接受rHuEPO治療的患者，應(yīng)每2～6個(gè)月檢查一次儲(chǔ)備鐵；rHuEPO治療起始和調(diào)整劑量階段，未接受靜脈補(bǔ)鐵的患者應(yīng)每4～6周，接受靜脈補(bǔ)鐵的患者每1～3個(gè)月評(píng)估一次鐵狀況，直到Hb濃度達(dá)到靶目標(biāo)值；Hb濃度達(dá)到靶目標(biāo)值后，每1～3個(gè)月評(píng)估一次鐵狀況。由于靜脈補(bǔ)鐵后1周內(nèi)，血清鐵蛋白無法正確反應(yīng)鐵儲(chǔ)備。因此應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵(劑量＞100mg)至少一周，再做鐵狀況評(píng)估。
(3)補(bǔ)充葉酸：5～10mg/d，分2～3次口服；維生素E、維生素C適量補(bǔ)充。
(4)貧血治療不能達(dá)到靶目標(biāo)值的常見原因：①鐵缺乏；②感染和炎癥；③慢性失血或溶血；④甲狀旁腺功能亢進(jìn)和/或纖維性骨炎；⑤鋁中毒；⑥血紅蛋白??；⑦葉酸和維生素B12缺乏；⑧多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤；⑨營養(yǎng)不良；⑩透析不充分。
5．腎性骨病治療腎小球?yàn)V過率低于60ml/min的慢性腎衰竭患者，均可發(fā)生鈣、磷代謝紊亂和血漿甲狀旁腺素(PTH)水平升高，進(jìn)而引起腎性骨病。
(1)高轉(zhuǎn)化性骨病的治療
1)控制血磷：控制血磷能減少PTH分泌、控制骨病的進(jìn)展，并減少轉(zhuǎn)移性鈣化、降低心血管并發(fā)癥。包括：①減少磷的攝入，每日磷的攝人量應(yīng)少于600～800mg。②使用磷結(jié)合劑：碳酸鈣1g/d，分2～3次口服；氫氧化鋁凝膠10～20ml/d，分2～3次口服；新型磷結(jié)合劑(鹽酸丙烯胺聚合物(Renagel)、碳酸鑭、多核氫氧化鐵等)。
2)維持正常血鈣水平：慢性腎衰竭患者經(jīng)常并發(fā)低鈣血癥，但鈣制劑尤其是含鈣的磷結(jié)合劑廣泛應(yīng)用以及活性維生素D的補(bǔ)充，常常引起鈣負(fù)荷過度。而血鈣增多、鈣磷乘積增加可引起轉(zhuǎn)移性鈣化，長(zhǎng)期高血鈣抑制PTH細(xì)胞增生與分泌，導(dǎo)致低運(yùn)轉(zhuǎn)型骨病的發(fā)生。因此，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)、維持血鈣于2．10～2．37mmol/L(8．4～9．5mg/dl)范圍以內(nèi)。
3)合理使用維生素D：活性維生素D能促進(jìn)腸鈣吸收、升高血鈣、抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但活性維生素D過量可引起高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化，并導(dǎo)致低轉(zhuǎn)化性骨病。原則上應(yīng)以最小的活性維生素D劑量，維持PTH、Ca、P在合適的目標(biāo)范圍?；钚跃S生素D治療適應(yīng)證：①慢性腎臟病3期患者血漿PTH＞70pg/ml，4期患者血漿PTH＞110～115pg/ml；②慢性腎臟病3、4期患者，血清鈣＜9．5mg/dl(2．37mmol/L)或血磷＞4．6mg/dl(1．49mmol/L)；③慢性腎臟病5期患者血漿PTH＞300pg/ml或血鈣＜10．2mg/dl(2．54mmol/L)，血磷＞5．5mg/dl(1．83mmol/L)?？蛇x用活性維生素D30．25～0．5μg/d，次口服；阿法骨化醇(alfacalcido)0．5～1μg/d，口服。新型維生素D制劑(19．25二羥基維生素D2，paricalcitol；12羥基維生素D2，Doxercalciferol)和鈣受體激動(dòng)劑(Calcimimefics)是今后治療的方向。
(2)低轉(zhuǎn)化性骨病(無動(dòng)力型骨病)的治療：主要以預(yù)防為主，包括：①預(yù)防與治療鋁中毒；②合理使用活性維生素D，避免過分抑制PTH分泌；③合理使用鈣劑，避免高血鈣；④嚴(yán)格掌握甲狀旁腺手術(shù)適應(yīng)證，全切后要加前臂甲狀旁腺種植。
6．糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有效循環(huán)血量不足可促進(jìn)腎功能惡化，并且尿毒癥患者只有維持每日2L以上尿量，才能有效排泄代謝產(chǎn)物。因此，慢性腎衰竭患者應(yīng)注意液體補(bǔ)充。但當(dāng)出現(xiàn)明顯水鈉潴留、水腫、高血壓時(shí)應(yīng)給予利尿劑。多數(shù)慢性腎衰竭患者飲食中鹽攝人量應(yīng)控制于3～5g/d，對(duì)于合并高血壓、且ACEI和CCB療效欠佳的患者，適當(dāng)?shù)睦騽┛纱龠M(jìn)鈉排泄，增強(qiáng)ACEI和CCB降壓療效。尿毒癥患者出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極處理，需限制飲食中鉀攝入，聚磺苯乙烯保留灌腸治療。對(duì)于血清鉀＞6．5mmol/L者，可給予5％碳酸氫鈉250ml靜脈點(diǎn)滴后，速尿靜脈注射；或給予葡萄糖加胰島素治療。如果經(jīng)治療后血清鉀仍大于6．5mmol/L，應(yīng)實(shí)施急診透析治療。慢性腎衰竭患者一般需要補(bǔ)充碳酸氫鈉3～10g/d，分2～3次口服；但出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13．5mmol/L，并經(jīng)積極補(bǔ)堿治療難以糾正者，應(yīng)實(shí)施急診透析治療。
7．防治心血管并發(fā)癥有效地控制血壓、糾正貧血和代謝性酸中毒、保持水電解質(zhì)平衡是防治左心室肥厚、心力衰竭的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上對(duì)出現(xiàn)心力衰竭的患者，可給予血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、芐胺唑啉)以減輕心臟前后負(fù)荷；并給予洋地黃類強(qiáng)心藥物治療，但應(yīng)密切觀察其中毒反應(yīng)。對(duì)于急性肺水腫、充血性心力衰竭的患者，如無明顯透析禁忌證，應(yīng)盡早實(shí)施血液凈化治療。
尿毒癥性心包炎是實(shí)施血液凈化治療的絕對(duì)適應(yīng)證，對(duì)已經(jīng)開始透析的病人則應(yīng)該強(qiáng)化透析治療。由于尿毒癥性心包炎患者易發(fā)生心包出血，因而應(yīng)采用無肝素透析。保守治療無效時(shí)可采用心包切除術(shù)。非透析性的心包炎和心包積液見于病毒感染、惡性腫瘤、結(jié)核以及心肌梗死伴發(fā)的心包炎，這些情況在慢性腎衰竭患者中也很常見，應(yīng)加以鑒別，并根據(jù)原發(fā)病進(jìn)展情況加以治療。
8．控制感染原則上應(yīng)采用細(xì)菌敏感、腎毒性小的抗生素，并應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過率的狀況，考慮藥物體內(nèi)代謝過程的改變，調(diào)整藥物的劑量和給藥間隔時(shí)間。詳細(xì)的、權(quán)威性的劑量調(diào)整，可參考美國大學(xué)內(nèi)科醫(yī)生手冊(cè)“腎衰竭的藥物處方”(www．a(chǎn)cponline．org)。
9．促進(jìn)尿毒癥性毒物的腸道排泄尿毒癥患者每日可經(jīng)腸道排泄70g尿素、2．5g肌酐、2．5g尿酸和2g磷。可采用刺激腸蠕動(dòng)、增加腸內(nèi)滲透壓及結(jié)合腸道內(nèi)毒性物質(zhì)等方式，達(dá)到促進(jìn)尿毒癥性毒物經(jīng)腸道排泄的目的?？山o予氧化淀粉5～10g/d，分1～2次口服，或甘露醇、大黃制劑等。
10．腎臟替代治療適用于尿毒癥終末期(慢性腎臟病5期)患者。腎臟替代治療包括血液凈化和腎臟移植。常用的血液凈化方式有：血液透析、血液濾過及腹膜透析。
(1)腎臟替代治療的適應(yīng)證：慢性腎衰竭患者沒有任何癥狀時(shí)不應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療，腎臟替代治療的明確指征包括：①限制蛋白攝入不能緩解的食欲減退、惡心等尿毒癥癥狀；②難以糾正的高鉀血癥；③難以控制的進(jìn)展性代謝性酸中毒；④保守治療難以控制的水鈉潴留，引起充血性心力衰竭、急性肺水腫；⑤尿毒癥性心包炎；⑥尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變。除此之外，對(duì)保守治療依從性差的患者應(yīng)早期準(zhǔn)備腎臟替代治療，以免發(fā)生威脅生命的尿毒癥并發(fā)癥或電解質(zhì)失衡。由于尿毒癥患者飲食、營養(yǎng)狀態(tài)、肌肉含量以及伴發(fā)疾病的不同，導(dǎo)致患者尿毒癥癥狀的個(gè)體差異很大。因此，規(guī)定開始腎臟替代治療的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特別是對(duì)老年慢性腎衰竭患者。
(2)腎臟替代治療前的準(zhǔn)備：對(duì)腎臟替代治療及其方式和時(shí)機(jī)的選擇需要社會(huì)、心理學(xué)及醫(yī)療上的準(zhǔn)備。在慢性腎臟病患者出現(xiàn)進(jìn)行保守治療時(shí)，就應(yīng)對(duì)他們進(jìn)行腎臟替代治療相關(guān)知識(shí)的教育，要向他們解釋腎臟替代治療的用途、開始的時(shí)機(jī)、可選擇的治療手段以及社會(huì)服務(wù)資源。對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行家庭透析和移植治療的病人，還需要對(duì)家庭成員早期教育，使他們成為家庭透析的協(xié)助者，協(xié)助進(jìn)行家庭透析的選擇和準(zhǔn)備；也可作為腎移植供體的選擇對(duì)象。準(zhǔn)備接受血液凈化治療的患者，需要血液透析或腹膜透析前2個(gè)月建立血管或腹膜通路。
(3)腎臟替代治療方式的選擇：透析方式或是腎移植的選擇應(yīng)依據(jù)患者原發(fā)疾病、生活狀況、病人及家屬的意愿、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等綜合考慮。目前尚無哪一種方式更好、死亡率更低的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。血液凈化治療對(duì)小分子溶質(zhì)的清除僅相當(dāng)于正常腎臟的10％～15％，對(duì)大分子溶質(zhì)的清除率則更低；只有腎臟移植才有可能使腎功能接近完全恢復(fù)。通常情況下，腎臟移植應(yīng)在透析一段時(shí)間之后進(jìn)行，以消除腎功能惡化因素、穩(wěn)定腎臟病變。但病人在腎臟病變穩(wěn)定，或遇到抗原配型合適的供體時(shí)，可以在不經(jīng)過透析的情況下直接實(shí)施腎臟移植。

　　【預(yù)后】
慢性腎衰竭的病程和預(yù)后受多種因素影響，患者的個(gè)體差異較大。主要的影響因素：①患者的遺傳背景：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的基因多態(tài)性表型中DD型患者，腎臟病進(jìn)展迅速；②原發(fā)腎臟病控制情況；③低蛋白飲食是否長(zhǎng)期堅(jiān)持；④是否有效控制高血壓；⑤貧血是否糾正；⑥患者營養(yǎng)狀況；⑦心血管并發(fā)癥的防治；⑧血液凈化的充分性；⑨腎移植配型；⑩免疫抑制藥物的使用。此外，患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)條件也影響其預(yù)后。

推薦閱讀文獻(xiàn)
NKF-K/DOQIClinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease：evaluation，classification，andstratification．AmJKidneyDis．2002；39(suppl1)：S1-266