帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是由在帶狀皰疹病毒感染時引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變。它涉及多種機制,包括外周及中樞神經(jīng)元可塑性和超敏化，PHN的治療策略是復(fù)雜的,很大程度上取決于病變類型和疼痛特點, PHN常伴隨著劇烈的疼痛,并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。這可能對衛(wèi)生服務(wù)和社會產(chǎn)生不利影響。近年來，一些新穎治療方法取得了令人滿意的臨床治療效果;然而，α2- δ-鈣調(diào)制器(普瑞巴林)不能完全緩解疼痛。帶狀皰疹疫苗在老年人中有可能引發(fā)帶狀皰疹，因此，人們一直在探索PHN患者的疼痛緩解治療方案，并將PHN稱為“永無止境的挑戰(zhàn)”

脈沖射頻(PRF)是一種新穎的治療策略，最近被疼痛科用作一種非或最低限度的神經(jīng)破壞技術(shù)，在這種技術(shù)中，高頻電流的短脈沖被應(yīng)用于神經(jīng)組織。電流以20毫秒脈沖，480毫秒間隔，以避免高頻熱損傷(9)。因此，它可以反復(fù)應(yīng)用使慢性疼痛得到長期緩解。PRF能有效地緩解頸椎、腰椎和術(shù)后疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

胸神經(jīng)(T1-12)是在PHN中最常見的區(qū)域，其發(fā)生率約為50%。PRF治療的最常見的目標(biāo)是對疼痛的責(zé)任的節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)(DRG)神經(jīng)元。在PRF治療中偶爾發(fā)生的一個潛在的并發(fā)癥是對鄰近的組織和器官的損害，因為從神經(jīng)解剖學(xué)的角度來看，DRG神經(jīng)元解剖位置很深。因此，PRF在PHN治療中的臨床應(yīng)用是有限的。未來的臨床試驗旨在為每個臨床應(yīng)用定義一個優(yōu)化的PRF治療方案，這也是未來研究的一個有利方向(16)。

首先確定帶狀皰疹影響的胸段來決定治療區(qū)域，通常伴有特定的神經(jīng)性疼痛(NP)。一段背根神經(jīng)節(jié)(DRG)的損傷導(dǎo)致相鄰的DRG的改變，然后擴散至相鄰上下節(jié)段。例如，治療T3節(jié)段，選擇T2、T3和T4胸肋神經(jīng)用于PRF治療(圖2)，穿刺的順序從胸段的較高水平排列到較低的胸段。

患者俯臥位，有一個合適的枕頭放在胸部和有利于背部上方的c型臂圖像增強。當(dāng)胸肋間神經(jīng)穿刺開始時，c型臂處于前后位，最小放射劑量，確定肋間神經(jīng)和角狀的肋間神經(jīng)。21號5毫米尖銳的射頻針垂直插入在針尖接觸到肋下緣，然后連接到射頻加熱元件。針尖在感覺測試模式下緩慢移動(50赫茲，0.3-0.5 V)，從肋骨的下緣向進入肋間空間。移動距離在1.5厘米以內(nèi)。在此期間，詢問病人異常的感覺(主要是疼痛、麻木、腫脹，有時還會出現(xiàn)像抽動或多刺的感覺)。在沒有異常感覺報告的情況下，針尖被進一步引導(dǎo)到肋骨的下邊緣，在組織中刺穿0.0.2-0.2厘米?？芍貜?fù)定位直到病人有不正常的感覺。

一般來說，被認(rèn)為是安全有效的穿刺深度小于1.5厘米。因此，在理想的情況下，引起的感覺異常的面積要超過原來疼痛的區(qū)域感覺的區(qū)域，超過鎖骨中線，或者到達(dá)胸骨的邊緣。通常是理想的針尖端和肋間神經(jīng)之間的距離(0.1毫米),與目標(biāo)射頻導(dǎo)管垂直肋間神經(jīng)。

這個位置允許垂直電極針尖端的肋間神經(jīng)為目標(biāo)，提供最大接觸PRF熱量。不需要運動神經(jīng)功能測試，由于肋間神經(jīng)的解剖和PRF的無熱損傷特征，所以不用c型臂的深度決定。電極針由食指和拇指固定在皮膚確定的穿刺點上，以保持針尖的深度和位置。PRF儀器的模式從測試轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髂Ｊ?，從而開始治療。PRF應(yīng)用射頻儀(pm-230，Baylis醫(yī)療公司，加拿大蒙特利爾)完成的。PRF設(shè)置為42度，同一水平120秒/兩次。

藥物治療

，患者在接受治療后根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度給予曲馬多治療。其他術(shù)前藥物治療，如三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)和加巴噴丁，繼續(xù)作為維持治療;根據(jù)對PHN疼痛的嚴(yán)重程度的改變，劑量增加或減少。

通過肋角的射頻電極，有效地緩解了疼痛，且大大降低了PRF組中救援藥物的平均劑量。我們的研究結(jié)果還表明，該療法極大地改善了sf-36得分，如身體機能、身體機能、身體疼痛、一般健康認(rèn)知、社會功能、情感角色和心理健康指數(shù)，這些都反映了生活的整體質(zhì)量。這種治療PHN療方法簡單，方便，且并發(fā)癥不明顯。

肋間神經(jīng)被選擇作為治療的目標(biāo)是外圍神經(jīng)敏感對神經(jīng)敏感發(fā)揮重要作用。PHN會損害所有的感覺纖維組織C-纖維, Aδ and A-β 纖維 -引起銳痛，灼痛，異位痛和/或超敏性，所有這些都導(dǎo)致了中樞敏化。外周神經(jīng)電調(diào)節(jié)能減少長時程觸痛。在周邊的異源性區(qū)域借助觸覺刷刺激已經(jīng)被證明可以減少30%以上的疼痛可持續(xù)數(shù)天。

許多臨床試驗和動物實驗已經(jīng)證實了PRF在神經(jīng)性疼痛治療方面的優(yōu)于其他可用的臨床方法(13,24-26)。與傳統(tǒng)射頻通過熱損傷實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的方法相比，溫度損傷在PRF中并不是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)的基本機制。雖然精確的機制不清楚，但大多數(shù)研究表明，PRF所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用是通過脈沖電流和由此引起的生物效應(yīng)，包括對DRG的影響，在脊髓背角c-cfo的基因表達(dá)調(diào)節(jié)，以及神經(jīng)纖維水腫。PRF可以可逆地阻斷小的無髓神經(jīng)纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)。

微觀結(jié)構(gòu)研究表明,脈沖射頻引起C纖維軸突變化明顯高于Aα或Aβ纖維,主要是體現(xiàn)在線粒體和微細(xì)胞骨架水腫,導(dǎo)致ATP代謝異常和離子通道和泵的功能,從而阻礙了神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)。沒有觀察到射頻在軸突的外膜上損傷，神經(jīng)解剖學(xué)的研究表明，由PRF誘導(dǎo)的海馬的異常神經(jīng)元傳導(dǎo)特性和突觸活動可以迅速恢復(fù)，這與傳統(tǒng)的射頻明顯不同。因此，與經(jīng)典的常規(guī)射頻模式相比，PRF的急性效應(yīng)在本質(zhì)上是可逆的，且破壞性更小。PRF的鎮(zhèn)痛作用還包括增強出甲腎上腺素和下降抑制途徑的5-HT，PRF的長期鎮(zhèn)痛作用也與神經(jīng)元的基因表達(dá)改變密切相關(guān)。

肋骨角上刺穿PRF的方式的優(yōu)勢：從神經(jīng)解剖的角度來看，由角狀物的高頻發(fā)射可以調(diào)節(jié)肋間神經(jīng)的整個軸，包括神經(jīng)的皮支、側(cè)支和前分支。PRF引起的感覺異常，通?？梢愿采w包括椎旁和前胸在內(nèi)的相關(guān)的皮膚區(qū)域。在肋間神經(jīng)的整個軸上對PRF的調(diào)制可能是其長期止痛效果的特征之一。與此同時，我們認(rèn)為，電極刺穿路徑和確保針尖是垂直于目標(biāo)神經(jīng)的方法，是達(dá)到最大效果的必要條件。最大電流由脈沖模式下的針尖產(chǎn)生，形成一個橢圓形的電場。因此，針尖和目標(biāo)神經(jīng)之間的垂直關(guān)系至關(guān)重要，是PRF治療的先決條件。另一方面，在傳統(tǒng)的背根神經(jīng)節(jié)靶向PRF治療，保持電極與神經(jīng)之間的垂直度是相當(dāng)困難的，因此影響療效。

從安全的角度考慮穿刺下面的血管，肋角穿刺是最安全的方法之一。該處從上到下的神經(jīng)血管排列是肋間靜脈，然后是動脈，最后是肋間神經(jīng)。即血管被埋在肋槽里，而神經(jīng)位于肋骨的下緣。因此，我們采用的穿刺路線很短，從皮下組織到目標(biāo)神經(jīng)沒有主要器官或血管。在這個過程中，感覺測試的針尖運動接近肋間神經(jīng)，然后到達(dá)血管（動脈和靜脈）。在感覺測試模式下(50赫茲，0.3-05V)，可觀察針尖和目標(biāo)神經(jīng)之間的距離。因此，除非出現(xiàn)解剖變異，否則血管不會受到損傷。

c-臂操作容易操作。它只需要確定和修復(fù)目標(biāo)肋骨和針之間的位置，只需要前后位，不需要橫向掃描。每一段的肋間神經(jīng)的變化都是在皮膚下的深度;這通常會給操作者帶來障礙，但是這可以通過在PRF操作中描述的感覺測試來克服和消除。當(dāng)感覺區(qū)覆蓋該病變皮膚異常區(qū)域，表明針尖位于正確的位置，而PRF作用于靶神經(jīng)。結(jié)合感覺測試來確定針尖深度，該方法簡單、安全，沒有明顯的副作用。對于沒有過心動過緩或冠心病的病史，操作中的短暫的心動過緩可能是由于神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)重塑和交感神經(jīng)功能障礙引起。

關(guān)于病人的體位，俯臥位對大多數(shù)病人來說是最容易接受的;在治療過程中沒有必要調(diào)整這個姿勢。每項治療都在20-30分鐘內(nèi)完成，所有病人都能輕松地接受手術(shù)。

使用PRF治療胸椎術(shù)后疼痛的研究表明，以DRG為目標(biāo)的治療比針對肋間神經(jīng)(18)提供更大的長期疼痛緩解。然而，DRG靶向治療有潛在的氣胸風(fēng)險。此外，有報道稱，當(dāng)穿刺時有損失adamkiewicz動脈的的危險，椎間孔注射有截癱風(fēng)險。此外，在針尖與DRG神經(jīng)元之間保持垂直的位置也很困難的。因此，二種穿刺方法相比，經(jīng)肋角穿刺的方法更容易，并且具有較低的潛在風(fēng)險。由于對肋間神經(jīng)和DRG的比較并不是本次研究的目的，從倫理和風(fēng)險利益的角度來看，DRG治療不包括在內(nèi)。在我們的研究中提出的PRF方法提供了一種治療胸椎的替代方法。

經(jīng)肋角射頻定位的穿刺PRF治療，結(jié)合感覺測試，為胸椎PHN提供短期的疼痛緩解和改善生活質(zhì)量，該PRF方法是一種有效且安全的治療胸PHN治療的替代方法。