三叉神經(jīng)痛是疼痛科常見(jiàn)病，患有三叉神經(jīng)痛的患者常在喝水、刷牙甚至說(shuō)話是誘發(fā)劇烈的、電擊樣疼痛，常出現(xiàn)在一側(cè)面頰、耳顳或上下牙槽區(qū)，可有的誤診為牙痛，拔出牙齒后疼痛仍沒(méi)有緩解

三叉神經(jīng)痛是極其痛苦的神經(jīng)病理性疼痛，可導(dǎo)患者致焦慮、抑郁甚至自殺。采用微創(chuàng)治療手段解除患者疼痛、提高患者生活質(zhì)量，是我們每個(gè)疼痛醫(yī)生的職責(zé)。下面對(duì)三叉神經(jīng)痛相關(guān)藥物和微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)行匯總，希望惠及更多疼痛科醫(yī)生及三叉神經(jīng)痛患者。

一、概述

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) (IASP)將三叉神經(jīng)痛定義為在單支或多支三叉神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生的陣發(fā)性短暫的電擊樣劇烈疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無(wú)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)女性發(fā)病率略高于男性；右側(cè)受累較左側(cè)為多，雙側(cè)同時(shí)受累者很少。按罹患神經(jīng)分支統(tǒng)計(jì)：以Ⅱ、Ⅲ支單獨(dú)或同時(shí)受累為多，I支疼痛病例較少。發(fā)病年齡以中年以上居多。

二、發(fā)病機(jī)制

三叉神經(jīng)痛（TN)病因及發(fā)病機(jī)理尚不十分明確。但是周圍性病變(神經(jīng)脫髓鞘改變)是 三叉神經(jīng)痛的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，中樞因素的參與是構(gòu)成其典型臨床癥狀不可缺少的重要環(huán)節(jié)

三、藥物治療

1、卡馬西平

是一種電壓依賴性鈉通道阻斷劑，通過(guò)抑制Na內(nèi)流，降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性，抑制丘腦腹前核至額葉的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)及三叉神經(jīng)系統(tǒng)(三叉神經(jīng)脊束核一丘腦)的病理性多神經(jīng)原反射而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

2、奧卡西平

治療神經(jīng)痛機(jī)制為：阻斷電壓依賴性鈉通道，穩(wěn)定過(guò)度興奮的神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制反復(fù)的神經(jīng)放電，并減少突觸對(duì)興奮沖動(dòng)的傳遞；同時(shí)可抑制高電壓激活的N型和P型 Ca通道。這導(dǎo)致了劑量依賴的突觸后興奮性谷氨酸能電位紋狀體神經(jīng)元的抑制，從而可能阻斷了神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生的過(guò)程。

3、替扎尼定

替扎尼定作為中樞 α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，一方面在腦干和脊髓水平抑制腎上腺素 ，抑制多突觸反射，解除肌肉痙攣，改善血流循環(huán)，打破疼痛環(huán)路，有效緩解疼痛；另一方面抑制脊髓后角傷害性刺激的傳導(dǎo)，產(chǎn)生 2受體激動(dòng)劑特有的抗傷害感受作用，獨(dú)立鎮(zhèn)痛。

替扎尼定是一種被美國(guó) FDA批準(zhǔn)使用的肌肉松弛藥，它用于各種疼痛的治療，諸如肌筋膜疼痛綜合征、頭痛、下腰痛等。佛山醫(yī)院疼痛科李曉宏等研究發(fā)現(xiàn)肌松藥替扎尼定治療三叉神經(jīng)痛時(shí)，雖然在起效時(shí)間、減少疼痛頻率及程度方面較卡馬西平略有遜色，但它比卡馬西平的不良反應(yīng)輕微，因此替扎尼定仍不失為一種安全有效的治療三叉神經(jīng)痛的抗驚厥類藥物，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

4、加巴噴丁

原發(fā)性三又神經(jīng)痛是在治療上仍以口服抗癲癇藥物為主，但長(zhǎng)期服用卡馬西平等傳統(tǒng)藥物，不良副作用多，且易產(chǎn)生耐受性。近幾年來(lái) ，新型抗癲癇藥物加巴噴丁已逐步運(yùn)用于治療神經(jīng)病理性疼痛并取得了很好的療效。加巴噴丁與傳統(tǒng)的抗癲癇藥物(如卡馬西平)不同，其不會(huì)誘導(dǎo)或抑制肝微粒體酶，不經(jīng)肝臟代謝，與血漿蛋白的結(jié)合率極低，而且與其他藥物無(wú)臨床相關(guān)的相互作用所以患者依從性好，尤其適合肝功能不良的患者。

5、牛痘疫苗致炎兔皮提取物

是運(yùn)用牛痘免疫病毒疫苗接種家兔皮膚組織所提取的非蛋白小分子生物活性物質(zhì)，自其被開(kāi)發(fā)研制出來(lái)后，對(duì)多種慢性神經(jīng)痛的療效已得到證實(shí)，但其作用機(jī)理目前并不十分清楚?？赡芘c以下因素有關(guān)：：(1)增加中樞神經(jīng)系統(tǒng) 5-羥色胺含量，使背角神經(jīng)元發(fā)生超極化，達(dá)到抑制疼痛的神經(jīng)沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)的作用 ；(2)劑量依賴性地抑制緩激肽類物質(zhì)的釋放，起到鎮(zhèn)痛和消除組織水腫的作用；(3)調(diào)整植物神經(jīng)，擴(kuò)張外周血管，改善局部血液循環(huán)，使神經(jīng)組織供氧增加，改善神經(jīng)生理功能；(4)加速細(xì)胞、組織的修復(fù)過(guò)程。

6、復(fù)方倍他米松

成分為二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉，是一種可溶性倍他米松脂和微溶性倍他米松脂的復(fù)方制劑，臨床上多用于關(guān)節(jié)炎滑膜腔注射、疤痕注射、抗過(guò)敏治療，亦常用于緩解頑固的神經(jīng)源性疼痛。復(fù)方倍他米松治療三叉神經(jīng)痛有效，考慮作用機(jī)制有以下幾點(diǎn)：(1)減少神經(jīng)周圍組織炎癥，消除神經(jīng)組織水腫；(2)減少血管壁的通透性，抑制巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞對(duì)神經(jīng)纖維組織的破壞；(3)抑制T細(xì)胞、B細(xì)胞的局部免疫反應(yīng)，減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生，有利于神經(jīng)纖維病變的恢復(fù)；(4)可能抑制神經(jīng)遞質(zhì)中P物質(zhì)的釋放 。

四、微創(chuàng)手術(shù)治療

1、鏈霉素合劑三叉神經(jīng)干阻滯治療

病人取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，以顴弓中點(diǎn)下方0.5- 1 cm為穿刺點(diǎn)，用7號(hào)8cm穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針直抵蝶骨，后退針至皮下調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，上頜神經(jīng)穿刺使針尖對(duì)眼外眥處，針體向耳部?jī)A斜 l5°-20°角，緩緩進(jìn)針，當(dāng)出現(xiàn)鼻翼和上唇角部的放射性疼痛時(shí)，表明穿刺準(zhǔn)確到位，深度約 4．5～5cm。下頜神經(jīng)穿刺則使針體向頜顴部?jī)A斜 l0°～l5°角，緩慢進(jìn)針，當(dāng)出現(xiàn)下頜、下唇、舌尖部麻木疼痛時(shí)，提示穿到位 ，深度一般為 4．5～5cm。穿刺到位回吸無(wú)血無(wú)液后注人混合液 lml(含鏈霉素0.5g、地塞米松2.5mg、利多卡因 10mg)。

2002年張達(dá)穎等報(bào)道神經(jīng)干局部注射鏈霉素對(duì)三叉神經(jīng)痛治療具有較好效果，且安全毒副反應(yīng)少，雖有復(fù)發(fā)可能，但重復(fù)治療仍有一定效果。

2、2％利多卡因凝膠經(jīng)鼻涂抹治療Ⅱ支三叉神經(jīng)痛

2009年范穎暉等報(bào)道經(jīng)鼻涂抹利多卡因凝膠能顯著降低了三叉神經(jīng)痛患者VAS評(píng)分，快速起效的基本機(jī)理是蝶腭神經(jīng)節(jié)的麻醉效應(yīng)，利多卡因浸潤(rùn)了蝶腭神經(jīng)節(jié)分布的區(qū)域，不僅阻滯感覺(jué)神經(jīng)，還阻滯副交感神經(jīng)，從而避免血管舒張壓迫三叉神經(jīng)根。經(jīng)鼻利多卡因凝膠治療有一定的優(yōu)勢(shì)。(1)起效快 ；(2)非口服；(3)便攜 ；(4)無(wú)嚴(yán)重副作用 ；(5)價(jià)格低廉，可以門(mén)診開(kāi)具處方，患者在家用藥。該治療方法尚有一些局限，這種方法治療后24小時(shí)內(nèi)患者均有疼痛再發(fā)。此外，曾有報(bào)道利多卡因過(guò)敏導(dǎo)致喉頭水腫、哮喘發(fā)作、休克，用藥前需詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，必要時(shí)做利多卡因皮試。

3、影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)周圍注射阿霉素

利用阿霉素的細(xì)胞毒性和軸漿逆流原理，當(dāng)將它注入神經(jīng)末梢時(shí)，可借逆轉(zhuǎn)漿運(yùn)轉(zhuǎn)方式快速上升達(dá)到破壞感覺(jué)神經(jīng)胞體，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)粗大，則不受影響，使感覺(jué)神經(jīng)功能永久喪失，阿霉素高濃度時(shí)對(duì)神經(jīng)組織有強(qiáng)烈的破壞作用，可直接使神經(jīng)組織變性壞死，從而達(dá)到治療目的。

4、經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療（Hartel前入路法）

經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛最有效方法之一。其治療基本原理為：傳導(dǎo)痛覺(jué)的 A纖維和 C纖維于 70～ 75℃時(shí)開(kāi)始 發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)及運(yùn)動(dòng)覺(jué)的粗纖維功能得以保留，利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受的差異，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行選擇性的破壞，從而達(dá)到治療目的

此項(xiàng)技術(shù)的重要環(huán)節(jié)在于靶點(diǎn)穿刺的準(zhǔn)確性，利用CT引導(dǎo)或3維重建技術(shù)，可以使穿刺成功率和有效性大大提高。證療效及安全的另一重要環(huán)節(jié)為熱凝溫度選擇科學(xué)性。莊志剛等認(rèn)為當(dāng)臨床癥狀不能完全復(fù)制時(shí)，穿刺針尖并沒(méi)有準(zhǔn)確到達(dá)靶點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整針尖位置，而不應(yīng)單純?cè)黾訜崮郎囟葋?lái)進(jìn)行補(bǔ)償。

5、CT引導(dǎo)下經(jīng)眶一圓孔穿刺入路在第2支三叉神經(jīng)痛射頻熱凝治療

南京鼓樓醫(yī)院鎮(zhèn)痛科陶高見(jiàn)等通過(guò)人體標(biāo)本解剖和模擬穿刺發(fā)現(xiàn)，可經(jīng)眶內(nèi)穿刺，通過(guò)眶下裂至圓孔，再經(jīng)圓孔穿刺到上頜神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)。此入路與Hartel前入路相比較，對(duì)第2支三叉神經(jīng)痛的治療，穿刺目標(biāo)相同，但此入路定位更準(zhǔn)確，進(jìn)入圓孔后基本上不再需要反復(fù)調(diào)整穿刺針尖位置，而且同時(shí)損傷下頜神經(jīng)的可能性也極大減小。

6、脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛

1998 年，Sluijter 描述了一種新型的射頻模式--脈沖射頻 (Pulsedradiofrequency, PRF)。PRF 是由射頻儀發(fā)射出脈沖頻率為2Hz、輸出電壓為45 V、頻率為 500 kHz 的高頻交流電，電流持續(xù)作用時(shí)間20 ms，間歇期 480 ms。射頻電流在組織附近形成高電壓所產(chǎn)生的熱量在脈沖的間歇期得以消散，這樣電極尖端溫度不超過(guò) 42 ℃，因此不會(huì)導(dǎo)致局部組織變性。

PRF 這一新型疼痛治療概念的提出僅僅10余年，通過(guò)調(diào)理神經(jīng)而非毀損神經(jīng)的技術(shù)已成功

地應(yīng)用于治療許多疼痛性疾病。PRF具有的優(yōu)勢(shì)有望成為三叉神經(jīng)痛理想的治療方法。然而，研究報(bào)道 PRF治療三叉神經(jīng)痛雖然沒(méi)有明顯的副作用，但是目前療效并不滿意。

北京天壇醫(yī)院疼痛中心申穎等2012年報(bào)道，手動(dòng)脈沖模式下行適當(dāng)升溫 (50℃ )模式的脈沖射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，取得滿意的療效。申穎等2015年又報(bào)道了PRF 治療三叉神經(jīng)痛的療效與術(shù)中輸出電壓呈正相關(guān)，經(jīng)過(guò)通過(guò)手動(dòng)模式提高射頻的電壓治療的患者，有效率明顯優(yōu)于接受自動(dòng)模式標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)的患者。

目前，探尋更為理想的脈沖射頻參數(shù)以提高其療效 ，已經(jīng)成為臨床上迫切需要解決的問(wèn)題。

五、總結(jié)

另外神經(jīng)外科經(jīng)氣管插管全身麻醉下行經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)、顯微血管減壓手術(shù)和放射外科伽瑪?shù)都吧洳ǖ吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛效果也是肯定的。

但是三叉神經(jīng)痛機(jī)制比較復(fù)雜，迄今仍然沒(méi)有任何一項(xiàng)手術(shù)方式或藥物可以完全緩解三叉神經(jīng)痛，并且術(shù)后都存在一定的復(fù)發(fā)率。關(guān)于三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制和治療方式仍在不斷的改進(jìn)與探索之中。