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原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指發(fā)生于三叉神經(jīng)分布區(qū)的、發(fā)作性、刀割樣、燒灼樣、撕裂樣或閃電樣難以忍受的劇烈疼痛，且各種檢查沒有發(fā)現(xiàn)與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性或功能性病變。該病既可因洗臉、刷牙、講話、進食等動作誘發(fā)，也可以在沒有任何誘因的情況下出現(xiàn)自發(fā)性疼痛?；颊叱Ｒ驍?shù)小時的劇烈疼痛而數(shù)日甚至數(shù)十日無法正常飲食和睡眠，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、血壓升高，甚至誘發(fā)心腦血管意外。因此，三叉神經(jīng)痛被業(yè)內(nèi)人士稱為“疼痛之王”。 三叉神經(jīng)痛的治療方法除了中西藥物治療、針灸理療、拔罐埋線等傳統(tǒng)治療以及照射、手術(shù)等治療外，隨著從上世紀(jì)60年代末Sweet首次報道射頻熱凝技術(shù)治療三叉神經(jīng)痛到21世紀(jì)射頻技術(shù)在我國的普及，射頻技術(shù)在三叉神經(jīng)痛治療中的地位日益凸顯，尤其是影像介入技術(shù)的引入，使射頻技術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性和可控性進一步提高。近年來脈沖射頻技術(shù)的問世，在我們的眼前又打開了一扇新的窗戶，該項技術(shù)在解除疼痛的同時能夠保留患者面部的正常感覺，從而大大提高了治療的可選擇性和患者滿意度。 本文就原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的常用治療方法特別是射頻療法的進展進行綜述，并提出了我們的一管之見供同行們予以參考。 一、PTN的常用治療方法 1. 藥物療法 常用藥物為抗癲癇藥卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉等。國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R均認(rèn)為卡馬西平是三叉神經(jīng)痛的一線藥物，但有研究認(rèn)為奧卡西平比卡馬西平療效更好、不良反應(yīng)更輕微。我們遇有老年患者或卡馬西平不耐受患者選用奧卡西平、加巴噴丁或普瑞巴林治療。 2. 神經(jīng)阻滯療法 常用的有眶上神經(jīng)阻滯、眶下神經(jīng)阻滯、頦神經(jīng)阻滯、后上齒槽神經(jīng)阻滯、下齒槽神經(jīng)阻滯等，常用藥物為2％利多卡因和腎上腺糖皮質(zhì)激素。 3. 射頻療法 常用的經(jīng)皮微創(chuàng)療法有三叉神經(jīng)分支或／和半月神經(jīng)節(jié)的射頻療法、無水乙醇?xì)p術(shù)和酚甘油毀損術(shù)。其中，無水乙醇?xì)p術(shù)和酚甘油毀損術(shù)因無法控制藥物流動的方向和范圍，已經(jīng)逐步被可控性較好的射頻療法所取代。 4. 外科療法 自從1967年Jannetta倡導(dǎo)三叉神經(jīng)開顱微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）以來，世界各國的神經(jīng)外科醫(yī)師已逐漸認(rèn)可并廣泛應(yīng)用這項技術(shù)。30多年來的經(jīng)驗表明，三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)是針對病因治療，有效率高，復(fù)發(fā)率低，且可保留三叉神經(jīng)正常功能，同時保留面部正常感覺的手術(shù)治療方法。 5. 放射療法 近年來已有許多報告將立體定向放射治療（伽馬刀或X光刀）技術(shù)用于治療PTN。使用聚焦的伽馬射線或X線照射三叉神經(jīng)進入橋腦的入口部位，近期有效率在50％左右，長期效果還有待于隨訪研究，并且其最佳的照射劑量和照射靶位的選擇尚有待進一步探討。 二、半月神經(jīng)節(jié)射頻療法的實施技巧和方法選擇 所有擬行半月神經(jīng)節(jié)射頻治療的患者，在實施前均應(yīng)先行藥物治療、三叉神經(jīng)分支阻滯或射頻治療。經(jīng)上述治療仍不能有效控制疼痛時才選擇半月神經(jīng)節(jié)射頻療法。 1. 術(shù)前準(zhǔn)備：全面而又有重點的術(shù)前準(zhǔn)備是保證患者安全和手術(shù)成功的基礎(chǔ)，內(nèi)容包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和血糖的檢查及女性患者避開月經(jīng)期、老年患者血壓的控制、因疼痛不能正常飲食患者內(nèi)環(huán)境的調(diào)整等。 2. 術(shù)中監(jiān)測：術(shù)中血流動力學(xué)和呼吸功能的監(jiān)測是保證患者安全的關(guān)鍵。 3. 半月神經(jīng)節(jié)的定位和穿刺：采用四重定位法標(biāo)定穿刺點，沿設(shè)定方向進行穿刺。 4. 麻醉：穿刺到位（圖1、2）開始射頻前，靜脈推注丙泊酚（1.5～2 mg/kg）使患者意識消失后開始射頻治療。 5. 射頻療法：脈沖射頻調(diào)節(jié)（pulsed radiofrequency，PRF）：溫度42℃～45℃，頻率1～2 Hz，脈寬10～20 ms，時間900 s。射頻溫控?zé)崮╮adiofrequency thermocoagulation，RFTC）：溫度設(shè)定為75℃～80℃，持續(xù)時間為200 s。 半月神經(jīng)節(jié)射頻治療時是選擇PRF還是RFTC一直是國內(nèi)外疼痛界和神經(jīng)外科界爭論的熱門話題。支持PRF者認(rèn)為該方法雖然療效較RFTC稍差，但是它不會導(dǎo)致面部麻木和其他異常感覺，并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較低；而支持RFTC者則認(rèn)為RFTC的療效明顯優(yōu)于PRF，雖有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但程度一般較輕，經(jīng)對癥處理多可痊愈。我們的觀點是，應(yīng)根據(jù)患者疼痛的部位以及患者對于麻木的接受程度具體問題具體分析，治療方案應(yīng)個體化。對于V1的PTN以及即不接受麻木又不接受或不適合MVD的V1～V3 PTN患者，建議采用PRF；此時，應(yīng)盡量增大輸出電壓和場強以提高療效，若刺激過強患者不能耐受，建議PRF在丙泊酚麻醉下進行。采用RFTC行半月神經(jīng)節(jié)和各神經(jīng)分支毀損治療PTN時建議將溫度控制在75℃～80℃之間，以保留部分面部的感覺功能，提高患者的生活質(zhì)量；對于V1的PTN原則上不進行半月神經(jīng)節(jié)RFTC，以免影響眼神經(jīng)的功能。 三、半月神經(jīng)節(jié)射頻療法的常見并發(fā)癥及防治方法 1. 角膜炎 原因：角膜炎是因為損傷三叉神經(jīng)第Ⅰ支，造成角膜反射減退或消失、自身保護作用下降所致。預(yù)防：對于V1的PTN原則上不進行半月神經(jīng)節(jié)RFTC；若必須行RFTC，建議將溫度控制在60℃～70℃。治療：一旦出現(xiàn)，應(yīng)該請眼科進行會診，積極治療。佩戴眼罩，應(yīng)用環(huán)丙沙星滴眼液、阿昔洛韋滴眼液和重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子滴眼液進行治療。 2. 出血 原因：半月神經(jīng)節(jié)穿刺徑路上血管豐富，誤傷后可導(dǎo)致局部出血或血腫。預(yù)防：操作在C型臂X線機或CT監(jiān)測下進行，盡量避免盲目反復(fù)穿刺，更不能粗暴操作。治療：局部冰鹽水外敷，靜脈或肌肉應(yīng)用止血藥物。 四、PTN治療方法的選擇 1. 對于初發(fā)、輕癥、高齡或身體一般情況比較差的患者，建議首選奧卡西平藥物治療。 2. 若患者采用藥物療法疼痛控制不佳，或出現(xiàn)難以耐受的藥物毒副作用，或懼怕手術(shù)，或因合并癥不能耐受手術(shù)治療時，建議選擇射頻療法。 3. 選擇射頻療法時應(yīng)首先考慮三叉神經(jīng)分支的治療，只有當(dāng)神經(jīng)分支治療無法有效解除疼痛時再考慮半月神經(jīng)節(jié)的治療。 4. 選擇射頻療法時建議首選PRF模式；若采用RFTC治療時，建議溫度不超過80℃，以保留部分面部感覺，提高患者的生活質(zhì)量。絕不可通過提高射頻溫度來彌補穿刺到位不理想的缺陷。 綜上所述，射頻技術(shù)治療PTN具有風(fēng)險小、創(chuàng)傷小、療效好、花費少、并發(fā)癥低等優(yōu)點，是一種特別適合中國國情、有前途的治療方法。其中RFTC作為治療PTN的主要微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)得到了國內(nèi)外醫(yī)師和患者的普遍認(rèn)可，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證、 控制禁忌證、術(shù)中謹(jǐn)慎操作、選擇恰當(dāng)?shù)闹委焻?shù)、重視圍術(shù)期處理的基礎(chǔ)上，可以獲得滿意的治療效果。PRF作為一項有前途的新技術(shù)，其最佳的治療參數(shù)，如：頻率、脈寬、治療時間和場強等尚待進一步研究確定。 傅志儉
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山東省立醫(yī)院疼痛科
