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作者：陳征，羅芳，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疼痛中心 Sluijter等首次提出將經(jīng)皮穿刺脈沖射頻（pulsed radio frequency,PRF）作用于病人背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion,DRG）治療慢性背痛并取得良好效果。與傳統(tǒng)的連續(xù)射頻（continuous radio frequency,CRF）不同，PRF電流為脈沖式釋放，在20ms的電流釋放后，有480ms的沉默期，通過脈沖電流產(chǎn)生的磁場達到其生物學(xué)效應(yīng)。PRF可以將組織溫度維持在42℃以下，避免CRF造成的熱損傷，具有安全、有效、不損傷組織、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。 在過去的20年里，PRF技術(shù)迅猛發(fā)展，為許多難治性疼痛提供了新的治療思路。關(guān)節(jié)痛指人體關(guān)節(jié)及其周圍組織由于炎癥、感染、退化、創(chuàng)傷或其他因素引起的疼痛癥狀。臨床上以關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、功能障礙和畸形為主要特點。關(guān)節(jié)疼痛程度劇烈，持續(xù)時間長，遷延不愈，重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾，嚴重影響病人生活質(zhì)量。 我國患有慢性關(guān)節(jié)痛的病人有1億人以上，50歲以上人群中半數(shù)患骨性關(guān)節(jié)炎，65歲以上人群中80%以上有慢性關(guān)節(jié)痛的癥狀。臨床上保守治療關(guān)節(jié)痛的方法包括物理治療（針灸、按摩等）、經(jīng)皮電刺激、多學(xué)科康復(fù)、口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、痛點和神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物等。近年來，經(jīng)皮穿刺PRF微創(chuàng)介入技術(shù)逐漸成熟，為關(guān)節(jié)痛的治療提供了新的思路。本文對PRF治療關(guān)節(jié)痛的臨床療效做一綜述。 1.PRF治療 膝關(guān)節(jié)痛膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是下肢疼痛和殘疾的最常見的致病原因，在60歲以上的個體中約有12%觀察到有癥狀的KOA。因其致病因素復(fù)雜，機制多樣，臨床治療上存在一定的難度。 目前，臨床治療以口服非甾體藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)藥物等為主，但此類方法存在消化道黏膜損傷、血小板功能下降等不良反應(yīng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PRF作為一項微創(chuàng)安全有效的疼痛治療技術(shù)，在治療膝關(guān)節(jié)疼痛領(lǐng)域具有一定優(yōu)勢。 1.1關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療膝關(guān)節(jié)痛 首次報道應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療KOA的是土耳其的Karaman團隊，其回顧性研究收集了2009年1月至6月在Dicle大學(xué)醫(yī)院疼痛管理中心接受膝關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療KOA的31例病人的病歷資料。研究者經(jīng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)區(qū)域?qū)⒅委熱樦萌胂リP(guān)節(jié)內(nèi)，并以頻率為2Hz的脈沖電流進行15min的PRF治療，維持局部溫度不超過42℃。治療后，病人疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分在治療后第1和6個月時均發(fā)生明顯下降，在治療后6個月時，所有病人的疼痛癥狀平均減輕了32.8%，疼痛減輕≥50%的病人約占35.5%，證實了關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療KOA的有效性。此后，這一觀點得到其他研究者的進一步驗證。 在一項2017年發(fā)表的前瞻性隨機雙盲對照試驗中，Gulec等對比了單極和雙極關(guān)節(jié)內(nèi)PRF對慢性膝關(guān)節(jié)疼痛病人的療效。Gulec等將納入研究的100名年齡在20～70歲之間、患有2～3級膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的病人隨機分為“單極（U）”和“雙極（B）”組，并分別接受單極和雙極PRF（2Hz、45V、42℃）治療。3個月后，U組和B組中分別有50%和84%的病人疼痛癥狀明顯改善，且B組中病人西方安大略和麥克馬斯特大學(xué)指數(shù)（western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index,WOMAC）較U組有明顯提升。可見，相比于單極PRF，雙極PRF對于緩解慢性膝關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能具有更好的效果。 Gulec等認為，在關(guān)節(jié)間隙放置雙極PRF可增加電極與關(guān)節(jié)面的距離，提供更加廣泛的作用場效，抑制致炎因子的產(chǎn)生，緩解疼痛癥狀。 1.2膝神經(jīng)PRF治療膝關(guān)節(jié)痛 理論上，應(yīng)用PRF覆蓋支配膝關(guān)節(jié)感覺的全部神經(jīng)是治療KOA的有效方法，在改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的同時可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，具有降低外周和中樞敏化的作用。在超聲引導(dǎo)下，將PRF（2Hz、42℃、120s兩次）分別作用于病人膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)（superior medial genicular nerve,SMGN）和膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)（inferiormedial genicular nerve,IMGN），對9名患有頑固性膝骨關(guān)節(jié)病病人的15個膝關(guān)節(jié)進行了治療。3個月后，這些病人的疼痛VAS和WOMAC均顯著降低，驗證了膝神經(jīng)PRF是治療KOA疼痛的有效方法。 最近，Erdem等發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)脈沖射頻可以有效地緩解膝關(guān)節(jié)退變或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的頑固性膝關(guān)節(jié)疼痛。在治療后3周和3個月分別有80%和60%以上的病人獲得了50%以上VAS評分的減少。 1.3隱神經(jīng)PRF治療膝關(guān)節(jié)痛 Akbas等在一項回顧性研究中納入了115例慢性膝關(guān)節(jié)疼痛病人。根據(jù)脛骨結(jié)節(jié)定位，將2Hz、40V、120s、42℃的PRF電流連續(xù)四次作用于病人患側(cè)隱神經(jīng)進行治療，每次治療間隔數(shù)分鐘。治療后10天、3個月和6個月，全部115例病人疼痛VAS和WOMAC均有明顯改善，且均未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的并發(fā)癥。 1.4坐骨神經(jīng)PRF治療膝關(guān)節(jié)痛 以坐骨神經(jīng)為靶點應(yīng)用PRF治療慢性膝關(guān)節(jié)疼痛是近年來提出的一項新方法。Djibilian Fucci等通過一項前瞻性短期系列研究展示了坐骨神經(jīng)PRF的治療效果。25名嚴重膝關(guān)節(jié)疼痛的老年病人在超聲引導(dǎo)下進行了坐骨神經(jīng)PRF治療。術(shù)后4周，25名病人的平均疼痛VAS明顯下降，與治療前相比差異顯著，且沒有不良事件報告。雖然應(yīng)用PRF治療膝關(guān)節(jié)疼痛的歷史較短，但這并沒有降低有關(guān)膝關(guān)節(jié)PRF的研究質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)豐富，這為PRF提供了豐富的作用靶點。PRF治療難治性膝關(guān)節(jié)疼痛效果顯著，單次治療后疼痛緩解時間較長，且復(fù)發(fā)率低，有望成為保守治療無效時的有效替代療法。 2.PRF治療肩關(guān)節(jié)痛 肩關(guān)節(jié)疼痛是常見的臨床癥狀，其中疼痛程度較劇烈的病人日?；顒訃乐厥芟?。臨床上治療嚴重肩關(guān)節(jié)疼痛的常見方法除了理療、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激、多學(xué)科康復(fù)外，主要采用口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、局部注射糖皮質(zhì)等。但整體來說治療效果有限，接受治療之后仍大約有40%的病人不能獲得良好的疼痛緩解。 2.1肩關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療肩關(guān)節(jié)痛 Sluijter等認為將PRF作用于肩關(guān)節(jié)內(nèi)可有效抑制肩關(guān)節(jié)疼痛。在其發(fā)表的病例報道中，研究者將射頻針尖端置于病人患側(cè)肩峰下空間，隨后以2Hz、55V的PRF連續(xù)治療14min。1周后，病人疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale,NRS）評分由治療前的7～8分降至4分，5個月后疼痛緩解穩(wěn)定，未出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，也未觀察到嚴重的并發(fā)癥。這是關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療肩關(guān)節(jié)疼痛的首篇報道。Sluijter等認為，關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療慢性肩關(guān)節(jié)疼痛具有一定潛力。 2013年，Lipov等的病例報道中也得到了類似的結(jié)果，驗證了Sluijter等的結(jié)論。但另一項病例報道指出，關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療8周后，病人VAS和牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（oxford shoulder score,OSS）與治療前相比均無明顯差異。Sluijter等認為脈沖射頻可以用作鎮(zhèn)痛和理療程序的替代和姑息治療，但可能不足以緩解疼痛癥狀。 在近期發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價中，Liu等收集了2014年7月前絕大部分關(guān)于PRF治療肩關(guān)節(jié)炎的前瞻性隨機對照試驗。這些研究觀察了包括被動活動范圍（passive range of motion,PROM）、VAS和肩部疼痛和功能障礙指數(shù)（shoulder pain and dysfunction index,SPADI）的變化，觀察時間在12周以上。結(jié)果顯示，PRF和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng)，均能有效緩解慢性肩關(guān)節(jié)疼痛，但PRF產(chǎn)生的并發(fā)癥更少。 2.2肩胛上神經(jīng)PRF治療肩關(guān)節(jié)痛 Gurbet等首先將PRF應(yīng)用于肩胛上神經(jīng)來治療肩關(guān)節(jié)疼痛。8名經(jīng)保守治療無效的慢性肩關(guān)節(jié)疼痛病人接受了連續(xù)兩次肩胛上神經(jīng)PRF（2Hz、42℃、120s）治療，兩次治療間隔數(shù)分鐘，治療時間共計240s。在治療后的12周內(nèi)，全部8名病人獲得了良好的疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動受限的癥狀也得到了明顯的改善。在這之后，Keskinbora等通過對肩袖損傷病人進行肩胛上神經(jīng)PRF治療，驗證了肩胛上神經(jīng)PRF的長期療效和安全性。此后的兩項研究也證實，肩胛上神經(jīng)PRF治療包括慢性滑囊炎、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎在內(nèi)的多種慢性肩關(guān)節(jié)疼痛效果良好。 2017年，Okmen等在其前瞻性隨機對照單盲研究中比較了光生物調(diào)節(jié)療法（photo biomodulation therapy,PBMT）和肩胛上神經(jīng)PRF治療撞擊綜合征引起的慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的療效。結(jié)果提示，兩組病人在第1、3和6個月的VAS、SPADI和諾丁漢健康量表（nottingham health profile,NHP）評分與治療前相比顯著降低，而兩組間VAS、SPADI和NHP在所有測量時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 研究者認為兩種治療方法療效相當(dāng)，與肩胛上神經(jīng)脈沖射頻相比，光生物調(diào)節(jié)療法的優(yōu)勢在于其是一種非侵入性方法。雖然業(yè)內(nèi)對于關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的效果仍有爭議，但多數(shù)研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療肩關(guān)節(jié)疼痛具有良好療效。肩胛上神經(jīng)PRF治療肩關(guān)節(jié)痛的療效得到研究者的一致認同?？傮w來說，PRF通常用于保守治療無效的難治性肩關(guān)節(jié)疼痛，療效肯定、安全性高、具有發(fā)展?jié)摿Α?/span> 3.PRF治療脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛 小關(guān)節(jié)也稱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，屬于真滑膜關(guān)節(jié)，包括透明軟骨表面、滑膜和纖維囊等結(jié)構(gòu)。受相應(yīng)脊神經(jīng)后支的升支、降支和與其相鄰的內(nèi)側(cè)支支配。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變是慢性腰背部疼痛的病因之一，據(jù)報道，約15%～45%的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變病人有明顯的慢性腰痛癥狀。 3.1關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛 脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支PRF與關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)浸潤的理論依據(jù)有所不同。糖皮質(zhì)激素主要通過調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)白細胞介素1β、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的合成，減輕炎癥因子對組織的刺激，從而達到緩解關(guān)節(jié)疼痛效果。而PRF則通過場效應(yīng)，降低神經(jīng)末梢對傷害感受的敏感程度，從而達到鎮(zhèn)痛效果。在一篇病例報道中，Schianchi等報道了其應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)PRF成功治療了2例關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛。這2例關(guān)節(jié)內(nèi)PRF效果明顯、操作簡單、未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。為了驗證PRF治療難治性腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的療效，Chang等對20例病人進行了腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療，在治療后1、3和6個月時，全部20例病人均得到良好的疼痛緩解，無任何嚴重的不良反應(yīng)，提示關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛具有明顯優(yōu)勢。 Do等比較了腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)PRF與關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療背部疼痛的療效。在術(shù)后3個月和6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種治療均可使半數(shù)病人達到疼痛緩解（疼痛緩解≥50%），療效相當(dāng)，提示關(guān)節(jié)內(nèi)PRF是治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛的有效選擇，且PRF治療可避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。在最近的一篇研究中，Lim等比較了在治療頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起的慢性頸部疼痛時關(guān)節(jié)內(nèi)PRF和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方法在治療后1、3和6個月時均能得到明顯的疼痛緩解，兩種方法療效相當(dāng)。 3.2脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支PRF治療脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛 以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為作為PRF的靶點治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛最早可以追溯到2003年，Mikeladze等以C3-6和L3-5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為PRF作用靶點，對114例頸椎和腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變病人進行治療，約60%的病人至少獲得了4個月的疼痛緩解。此后，Tekin等設(shè)計了一項隨機雙盲對照試驗，以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為作用靶點，對比了CRF和PRF對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起的慢性腰痛的治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組病人在術(shù)后6個月內(nèi)均獲得了明顯的疼痛緩解。但在術(shù)后1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，接受PRF（2Hz、42℃、45V、240s）治療的病人疼痛緩解率低于CRF（80℃、90s）組病人。 此后，Kroll等也做了類似的比較，結(jié)果提示PRF（2Hz、42℃、120s）在術(shù)后3個月未能明顯改善病人的疼痛癥狀，而CRF（80℃、75s）在同期鎮(zhèn)痛效果明顯。結(jié)果提示，非毀損的PRF的療效還有待提高。Chang等同樣以胸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)分支為作用靶點，應(yīng)用PRF（5Hz、45V、42℃、360s）對20例患有胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性背痛的病人進行治療。術(shù)后3個月，11例病人的疼痛癥狀得到明顯緩解，并未觀察到明顯的并發(fā)癥。Hashemi等將PRF（2Hz、45V、42℃、120s）作用于L4-5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，與關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和布比卡因?qū)Ρ戎委熜Ч?。結(jié)果顯示，將PRF應(yīng)用于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支可提供更好的疼痛緩解。 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛是PRF最早涉足的疼痛領(lǐng)域之一，有關(guān)PRF治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛的研究眾多，其中也不乏高質(zhì)量的隨機對照試驗。PRF治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛的技術(shù)成熟、效果良好、安全性高。也有部分研究指出，CRF治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛效果明顯，特別是以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為靶點治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛效果優(yōu)于PRF，這一結(jié)果可能與CRF可以徹底損毀神經(jīng)纖維、完全阻斷痛覺傳導(dǎo)有關(guān)。這一問題也將繼續(xù)成為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)PRF的研究熱點。 4.PRF治療其他關(guān)節(jié)痛 4.1PRF治療寰枕關(guān)節(jié)痛 寰枕關(guān)節(jié)紊亂可導(dǎo)致嚴重的頸部疼痛，2017年的一項前瞻性隨機對照試驗納入了23例慢性上頸部疼痛病人，按入選標(biāo)準分為關(guān)節(jié)內(nèi)PRF組和關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)注射標(biāo)準治療組。治療1月后，兩組的NRS均顯著降低，并持續(xù)至治療后6個月。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）可引起前寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致C2頸神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的后頸疼痛或枕部頭痛。 Lee等在論述中提出，將PRF作用于C2DRG治療病人枕部放射性疼痛，具有良好效果，且未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。以上提示關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療對寰枕關(guān)節(jié)疼痛效果肯定，并具有簡單、安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，具有一定的發(fā)展?jié)摿Α?/span> 4.2PRF治療骶髂關(guān)節(jié)痛 骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂是臨床上常見的疾病。據(jù)報道，15%～30%的慢性腰痛屬于骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛。目前認為，骶髂關(guān)節(jié)前部的疼痛感受主要由L1-S2神經(jīng)根后支和閉孔神經(jīng)傳導(dǎo)，骶髂關(guān)節(jié)后部的疼痛感受主要由L4-S3的后支傳導(dǎo)。以往，骶髂關(guān)節(jié)疼痛的臨床治療以關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥和糖皮質(zhì)激素為主。 近期Chang等在一項回顧性研究中選取了20例經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效的病人，使用關(guān)節(jié)內(nèi)PRF對其進行治療。3個月后，4例病人獲得較好的療效（NRS≥50%），而其余16例病人并未獲得滿意的療效。據(jù)此，研究者并不推薦將關(guān)節(jié)內(nèi)PRF作為常規(guī)療法無效時的替代治療。如何提升PRF治療相關(guān)疾病的效果還需進一步研究。 近期，Dutta等在一項前瞻性隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，將PRF作用于骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)功能障礙病人L4、L5背支和S1-S3側(cè)支，可明顯緩解病人骶髂關(guān)節(jié)疼痛癥狀并改善其神經(jīng)功能。與接受骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲潑尼龍的病人相比，在治療后3個月和6個月，接受PRF治療的病人疼痛癥狀改善更加明顯。 4.3PRF治療髖關(guān)節(jié)痛 髖關(guān)節(jié)病變可引起腹股溝、大腿和轉(zhuǎn)子疼痛。臨床上常通過選擇性阻滯閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、臀上神經(jīng)或坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支來明確髖關(guān)節(jié)病變的診斷。據(jù)此可以認為以髖關(guān)節(jié)神經(jīng)分支為靶點的PRF可治療髖關(guān)節(jié)疼痛。根據(jù)是否同意接受股神經(jīng)關(guān)節(jié)支和閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)分支PRF手術(shù)，Chye等將29例慢性髖關(guān)節(jié)疼痛病人分為PRF和保守治療組觀察疼痛緩解差異。在接受治療1周、4周和12周后，接受PRF治療的病人VAS和牛津髖關(guān)節(jié)評分（oxford hip scores,OHS）改善較保守治療組更加明顯。有8例保守治療組的病人在保守治療12周后轉(zhuǎn)入PRF組，其中6例改善>50%。研究者認為，與保守治療相比，股神經(jīng)關(guān)節(jié)支和閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)分支的PRF能夠為慢性髖關(guān)節(jié)疼痛病人提供更佳的疼痛緩解。 Akyol等的研究顯示，PRF相比常規(guī)射頻產(chǎn)生更少的組織病理學(xué)變化，并發(fā)癥和不良反應(yīng)明顯減少，相比于藥物治療效果更加顯著，具有明顯的優(yōu)越性。 4.4PRF治療踝關(guān)節(jié)痛 Todorov等在2011年報道了1例應(yīng)用PRF治療慢性踝關(guān)節(jié)疼痛的病例。一位39歲的女性病人在踝關(guān)節(jié)外傷后，出現(xiàn)了口服和局部鎮(zhèn)痛劑無效的腓腸神經(jīng)分布區(qū)域疼痛。經(jīng)電生理明確診斷腓腸神經(jīng)損傷后，病人接受了腓腸神經(jīng)PRF（45V、240s）的治療。在術(shù)后5個月的隨訪中，病人疼痛完全緩解、無復(fù)發(fā)、未發(fā)生各種并發(fā)癥。提示PRF可以在腓腸神經(jīng)損傷的情況下提供長期的疼痛緩解，且不良反應(yīng)小。 PRF在治療多種關(guān)節(jié)源性疼痛的過程中具有明顯的優(yōu)越性。因其在產(chǎn)生生物效應(yīng)的過程中不對組織造成損傷，病人在緩解疼痛的同時可以最大程度的恢復(fù)和保留某些重要關(guān)節(jié)的功能。但PRF作用于寰枕關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的文獻多以病例報告和回顧性研究為主，研究質(zhì)量難以保證。在這些領(lǐng)域還需更多高質(zhì)量的臨床研究驗證PRF的有效性和安全性。 5.PRF的作用機制 目前，只有少量國外研究對PRF治療炎性疼痛的機制進行了報道。有關(guān)PRF治療炎性疼痛的機制主要通過完全弗氏佐劑（complete freund's adjuvant,CFA）致痛模型進行研究。Hagiwara等發(fā)現(xiàn)，PRF可明顯緩解CFA致痛大鼠痛覺過敏的癥狀。Hagiwara等認為，PRF的作用機制可能涉及增加去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和抑制5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）通路。此外，還有研究指出，PRF治療炎性疼痛與其抑制脊髓背角C-jun氨基末端激酶（C-JunN-terminalkinases,JNKs）的激活和抑制背根神經(jīng)節(jié)興奮性氨基酸（excitatory aminoacids,EAAs）的釋放相關(guān)。 PRF是一項微創(chuàng)、安全、操作簡單的疼痛治療技術(shù)，該技術(shù)的主要優(yōu)勢在于每次發(fā)出的射頻電流只持續(xù)20ms，且隨后有480ms間歇期，射頻電流在神經(jīng)組織附近產(chǎn)生的熱量可以在間歇期內(nèi)得到充分的擴散，使電極溫度不超過42℃，不引起局部組織的熱變性。從而避免了治療后感覺減退及運動神經(jīng)損傷。此外，對于PRF治療后復(fù)發(fā)的疼痛，再次進行PRF依然有效。 6.總結(jié)與展望 關(guān)于PRF治療關(guān)節(jié)痛的臨床研究日漸豐富。大部分研究結(jié)果顯示，PRF技術(shù)療效肯定、可重復(fù)治療、并發(fā)癥少而輕微、同時可以很大程度上保存神經(jīng)功能，具有相當(dāng)明顯的優(yōu)勢。此前，傳統(tǒng)治療關(guān)注疼痛緩解程度，而PRF在評價疼痛緩解程度的同時，重視治療后病變關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。 近年來，更多的研究開始采用PROM和WOMAC等評分指標(biāo)來判斷治療效果，這很大程度上克服了NRS和VAS評分等主觀評分的偏倚。隨著CT和B超技術(shù)的引入，疼痛醫(yī)師對于治療靶點的定位更加精準，使治療效果更加明顯，并降低了損傷程度。 與其他研究類似，收集病例和隨訪是PRF相關(guān)研究最難以克服的兩大難題。加之保守治療無效需要進行PRF治療的病人數(shù)量有限，使PRF相關(guān)的大樣本多中心隨機對照試驗難以開展，這使我們難以對PRF的長期療效和安全性進行有效的評價。此外，同種疼痛疾病存在多個治療靶點和多種治療參數(shù)組合。不同靶點和不同參數(shù)之間的療效和安全性比較也始終是困擾疼痛醫(yī)師的難題。如何克服這些難以解決的問題是目前廣大疼痛科醫(yī)師的重要任務(wù)。 來源：陳征,羅芳.經(jīng)皮穿刺脈沖射頻治療關(guān)節(jié)痛的臨床應(yīng)用進展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2020,26(07):484-489. |
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