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文章來(lái)源：Pain Practice : the Official Journal ofWorld Institute of Pain 編譯：羅超 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是常見(jiàn)的老年疾病之一，可引起嚴(yán)重的疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、運(yùn)動(dòng)受限、睡眠和心理障礙1-4。到目前為止，根據(jù)OA的分級(jí)，有多種治療方法可供選擇。早期OA主要采用保守治療方法；手術(shù)(膝關(guān)節(jié)置換)是重度OA治療的選擇方案5。大多數(shù)晚期OA患者常常多種疾病共存，因此許多患者往往不適合手術(shù)治療。此外，還有許多晚期OA患者也拒絕接受手術(shù)。對(duì)這些病人的管理中常常使醫(yī)生處于不利的地位，因?yàn)榇蠖鄶?shù)可用的保守和較少侵襲性的治療方案無(wú)法提供實(shí)質(zhì)性和長(zhǎng)期的癥狀緩解。因此，人們總是在尋找新的治療方案，這可能最終會(huì)給那些患有嚴(yán)重OA并且合并其他疾病的患者提供一個(gè)新的治療思路。OA膝神經(jīng)射頻消融是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。在以往的大多數(shù)研究中主要是在透視或超聲引導(dǎo)下射頻消融對(duì)三條膝神經(jīng)進(jìn)行治療；然而，膝關(guān)節(jié)也受少量的其他神經(jīng)支配。有趣的是，神經(jīng)性松解藥物也可以用來(lái)消融神經(jīng)，且這些藥物容易獲得，成本較低。最近的文獻(xiàn)中有一篇關(guān)于超聲引導(dǎo)下對(duì)支配膝關(guān)節(jié)的七條膝神經(jīng)阻滯的報(bào)道12。 我們對(duì)4例保守治療失敗，膝神經(jīng)射頻消融治療失敗的嚴(yán)重膝痛的晚期OA患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)松解術(shù)。 方法： 我們回顧性分析了2014年9月至2015年6月在法里達(dá)巴德亞洲醫(yī)學(xué)研究所 (Asian Instituteof Faridabad) 進(jìn)行的膝關(guān)節(jié)膝神經(jīng)超聲引導(dǎo)下酒精松解術(shù)治療嚴(yán)重疼痛的4例患者，其Kallegren and Lawrence嚴(yán)重分級(jí)為3或4級(jí)。4例患者均接受保守和微創(chuàng)治療，但效果不佳，且由于存在多個(gè)共存疾病，患者不愿意接受手術(shù)治療。醫(yī)生在透視引導(dǎo)下對(duì)膝神經(jīng)進(jìn)行射頻消融，但在最后一次介入治療后仍沒(méi)有緩解(詳見(jiàn)表1)。此外，患者還在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行膝神經(jīng)射頻消融治療；但患者拒絕再次接受相同的射頻消融手術(shù)，而愿意選擇一種新技術(shù)——超聲引導(dǎo)下神經(jīng)松解術(shù)。與這一新技術(shù)有關(guān)的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)已向所有患者詳細(xì)解釋?zhuān)⒑炇鹬橥鈺?shū)。此外，患者同意接受術(shù)后6個(gè)月的定期隨訪，每次隨訪需要填寫(xiě)牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分、WOMAC和SF-36問(wèn)卷。 診斷性膝神經(jīng)阻滯：診斷性膝神經(jīng)阻滯和治療性RFA均在手術(shù)室進(jìn)行，所有操作在無(wú)菌操作條件下完成。患者仰臥位，按ASA標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè) (心電圖、脈搏血氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓)，并確保靜脈通路通暢。疼痛側(cè)膝部用消毒液清洗，并用無(wú)菌洞巾覆蓋。使用高頻(6-13Hz)線性USG探頭(M-Turbo∈超聲系統(tǒng)；SonositeInternational，DC)對(duì)六條膝神經(jīng)(膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)(SMGN)、膝中神經(jīng)(MGN)、膝上外側(cè)神經(jīng)(SLGN)、膝外側(cè)神經(jīng)（LGN），下內(nèi)側(cè)神經(jīng)（IMGN），下外側(cè)膝狀體（ILGN）神經(jīng)超聲掃查。膝神經(jīng)分別以下列方式顯示和識(shí)別：
在超聲引導(dǎo)下，22G 50毫米SonoPlex Stim套管(美國(guó)佐治亞州帕垃圾醫(yī)療系統(tǒng)L.P.)向神經(jīng)推進(jìn)。神經(jīng)刺激器NS-100 (INMED設(shè)備私人有限公司，Akota路，Vadodara，印度) 也被用來(lái)刺激50赫茲電流<0.5mV的膝神經(jīng)供應(yīng)的膝關(guān)節(jié)區(qū)域的感覺(jué)。在神經(jīng)周?chē)⑸?/span>1.5~2ml2%利多卡因，超聲影像下觀察到其被包圍。如果阻滯導(dǎo)致超過(guò)50%的疼痛強(qiáng)度減少超過(guò)2小時(shí)休息，在運(yùn)動(dòng)和步行5分鐘，它被認(rèn)為是成功的。如果連續(xù)兩次陽(yáng)性診斷膝神經(jīng)阻滯，每隔3周給予治療性神經(jīng)松解術(shù)。 治療性膝神經(jīng)阻滯或神經(jīng)松解術(shù)：治療性神經(jīng)松解術(shù)與診斷性膝神經(jīng)阻滯相同。然而，我們不是使用2ml 2%利多卡因進(jìn)行神經(jīng)松解，而是使用0.5-1ml含有50%乙醇的溶液的0.25%布比卡因。在少數(shù)情況下，少部分患者需要加用0.5或0.75毫升2%利多卡因，因?yàn)樵谧⑸渚凭珪r(shí)可能即刻出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。術(shù)后觀察患者即刻疼痛緩解情況及近期并發(fā)癥，觀察時(shí)間為3小時(shí)。所有患者均于術(shù)后第二天出院。 評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，分別在手術(shù)前，神經(jīng)松解術(shù)后1、6個(gè)月分別用數(shù)字評(píng)分量表(NRS)測(cè)量患者在休息、運(yùn)動(dòng)和步行5分鐘時(shí)的疼痛強(qiáng)度。采用牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分、WesternOntario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)評(píng)分測(cè)量肢體疼痛、僵硬度和功能。生活質(zhì)量評(píng)定采用SF-36問(wèn)卷調(diào)查。數(shù)值評(píng)分量表為11分量表描述疼痛的線性范圍，0分(無(wú)疼痛)到10分(最嚴(yán)重的疼痛)。牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分為12分自填問(wèn)卷，每項(xiàng)評(píng)分為0分=最壞癥狀/結(jié)局，4分=無(wú)癥狀/最佳結(jié)局。WOMAC量表為24分量表，分別有5項(xiàng)疼痛評(píng)分、2項(xiàng)僵硬度評(píng)分和17項(xiàng)生理功能評(píng)分。 統(tǒng)計(jì)分析：將社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包(SPSS17，SPSSInc.，芝加哥，伊利諾伊州)用于統(tǒng)計(jì)分析。變量表示為均值和標(biāo)準(zhǔn)差。采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析神經(jīng)松解術(shù)的療效，P值<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果：人口學(xué)特征：患者平均年齡64.5±5.19歲。有三名男性和一名女性患者。有趣的是，所有患者均為肥胖，平均BMI為31.83±2.0。膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間長(zhǎng)，平均(51.0±7.74)個(gè)月。2例Kallegren和Lawrence級(jí)為骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)為3級(jí)，另外兩例患者為4級(jí)。3例患者右膝疼痛，1例左膝疼痛(表一)。 藥物治療：他們定期服用撲熱息痛和抗神經(jīng)病藥物，止痛率可達(dá)10-15%，但僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，并偶爾給予NSAIDS，疼痛緩解達(dá) 20%(表一)。 先前的治療：所有的病人都曾接受過(guò)保守治療，包括物理治療和其他治療選擇，如膝蓋支撐，改良鞋等，但緩解的效果微乎其微。此外，還接受了微創(chuàng)選擇，如關(guān)節(jié)內(nèi)注射類(lèi)固醇、Synvisc-One、富含血小板的血漿和膝射頻消融。僅在透視引導(dǎo)下對(duì)三條神經(jīng)行消融治療。 疼痛強(qiáng)度：神經(jīng)松解使疼痛強(qiáng)度(NRS)明顯改善，并持續(xù)6個(gè)月(P值<0.05)(圖VII、VIII、IX)。所有患者在休息1個(gè)月后疼痛強(qiáng)度減輕50%以上，而在運(yùn)動(dòng)和行走時(shí)，50%以上的患者疼痛依然得到緩解。6個(gè)月時(shí)，50%的患者在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度有50%的緩解，而步行5分鐘時(shí)只有30%以上的緩解。 身體功能和僵硬度：牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分從基線的7.75±1.25顯著提高到1個(gè)月和6個(gè)月的20.75±1.70和18.25±0.95(P值<0.05)(圖X)。WOMAC評(píng)分從基線的77.75±4.34提高到術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月的56.25±3.09和52.00±2.16(P值<0.05)。 生活質(zhì)量：SF-36量表測(cè)量的生活質(zhì)量也有所提高。生活質(zhì)量軀體健康領(lǐng)域由術(shù)前的27.22±6.95提高到神經(jīng)松解術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月的47.12±2.63和51.27(P值<0.05)。心理健康水平從基線的35.35±3.30提高到1個(gè)月和6個(gè)月的52.45±1.82和54.02±2.59(P值<0.05)。 并發(fā)癥和不良事件：任何患者均未觀察到重大的即時(shí)或延遲并發(fā)癥。盡管1例患者出現(xiàn)了感覺(jué)減退，另一例出現(xiàn)了麻木，但這兩種癥狀都沒(méi)有給患者帶來(lái)很大的不適，并在6個(gè)月內(nèi)痊愈。有趣的是，沒(méi)有病人抱怨術(shù)后疼痛增加、痛覺(jué)過(guò)敏等不良反應(yīng)。 討論 在我們的病人中，神經(jīng)松解術(shù)使患者在休息、運(yùn)動(dòng)和行走時(shí)的疼痛強(qiáng)度有了明顯的改善，并持續(xù)了6個(gè)月。術(shù)后功能和關(guān)節(jié)僵硬度均有明顯改善，6個(gè)月后仍有改善。所有這些都可使生活質(zhì)量持續(xù)6個(gè)月以上的改善。 在以往的研究中，射頻消融術(shù)只對(duì)三條膝神經(jīng)進(jìn)行了射頻消融。SMGN、SLGN和IMGN6-11。有趣的是，膝關(guān)節(jié)由股、腓總、隱、脛骨和閉孔神經(jīng)的其他幾個(gè)分支提供。很明顯，先前使用三條膝神經(jīng)射頻的研究可能未能阻斷關(guān)節(jié)的大部分神經(jīng)供應(yīng)。最近有一些研究表明，膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)供應(yīng)與其解剖位置有很好的描述。這些研究中，StanleyK. H. Lam等人介紹了阻斷7條膝神經(jīng)供膝關(guān)節(jié)的方法17，18。應(yīng)用此技術(shù)，我們還阻斷了膝中神經(jīng) (MGN)、外側(cè)韌帶神經(jīng)(LRN)和外側(cè)膝下神經(jīng)(ILGN) 12。我們避免了阻塞膝后神經(jīng)叢(PGN)，因?yàn)樗拷勆窠?jīng)。與我們的研究相比，在先前的研究由于沒(méi)有阻斷膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)供應(yīng)，許多患者的疼痛未得到緩解。在我們的研究中，我們阻斷了另外三條膝神經(jīng)，這使得晚期OA患者獲得良好而持久的疼痛緩解。 早期的研究大多使用透視技術(shù)進(jìn)行，這種技術(shù)依賴于膝神經(jīng)相對(duì)于骨的解剖位置，而在所有情況下都可能是不準(zhǔn)確的，因?yàn)楣呛拖ド窠?jīng)分支之間的關(guān)系可能會(huì)有變化。最近有許多研究使用了超聲引導(dǎo)，研究發(fā)現(xiàn)使用超聲引導(dǎo)可以更好地顯示神經(jīng)，而且也不太可能發(fā)生神經(jīng)、血管損傷9-11。與超聲技術(shù)相比，透視技術(shù)損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)更高。有趣的是，隨著多普勒技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用，超聲顯示血管的安全性進(jìn)一步提高13。 膝神經(jīng)是僅供膝關(guān)節(jié)的感覺(jué)支，因此沒(méi)有運(yùn)動(dòng)損傷的空間，利用超聲可以實(shí)時(shí)觀察神經(jīng)、穿刺針和注射神經(jīng)溶解劑時(shí)對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的溢出作用。同時(shí)，由于注射是在實(shí)時(shí)使用超聲，可以控制神經(jīng)溶解劑的播散。雖然，有一個(gè)病人有麻木癥狀，另一個(gè)病人抱怨感覺(jué)不足；但并沒(méi)有引起很大的不適，并在6個(gè)月內(nèi)得到痊愈。此外，使用超聲可避免對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)年P(guān)節(jié)和其他非關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)造成損害，這使我們能夠更準(zhǔn)確地顯示神經(jīng)，幫助我們確定針的方向，因?yàn)樽⑸涫窃谄矫鎯?nèi)進(jìn)行，注射技術(shù)的實(shí)時(shí)可視化幫助我們避免神經(jīng)性藥物溢出到附近的結(jié)構(gòu)。 雖然在文獻(xiàn)中很少描述周?chē)窠?jīng)消融的并發(fā)癥，如反應(yīng)性神經(jīng)炎、神經(jīng)瘤形成、去神經(jīng)支配性疼痛、痛性感覺(jué)缺失等，但在我們的研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這類(lèi)并發(fā)癥14 15。 Franco等人還發(fā)現(xiàn)，膝神經(jīng)與骨骼的關(guān)系存在很大的變異性，在透視引導(dǎo)下正常的常規(guī)RF可能并不有效，可能需要5-7個(gè)橫向RF來(lái)覆蓋所有的神經(jīng)。傳統(tǒng)的射頻消融技術(shù)使我們?cè)谙谏窠?jīng)時(shí)如履薄冰。因此，使用USG可以直觀地顯示六條神經(jīng)，并以更有效的方式消融。最后，在我們的研究中，我們不得不使用另一種易于獲得的新型試劑來(lái)產(chǎn)生與RF相同的結(jié)果。 膝神經(jīng)的化學(xué)神經(jīng)松解術(shù)不需要像射頻消融那樣昂貴的設(shè)備，而且在資源有限的情況下也是有用的，因?yàn)樗恍枰粋€(gè)無(wú)菌的環(huán)境和一個(gè)好的超聲儀。 我們研究的局限性：這是一個(gè)回顧性的病例系列，研究納入的患者較少，隨訪時(shí)間為半年。 結(jié)論：超聲引導(dǎo)下酒精神經(jīng)松解術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者因共患疾病而不愿手術(shù)或不能手術(shù)的一種安全有效的替代治療方法，且可持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛緩解。但是這需要更大的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、大樣本和長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)
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