脈沖射頻（pulsed radio frequency,PRF）由荷蘭內(nèi)科醫(yī)師Sluijter和工程師Rittman于1997年在澳大利亞的一次會議上首先提出。脈沖射頻發(fā)明之初被用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，國內(nèi)外研究文獻也多聚焦于此，而包括各種關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的傷害感受性疼痛在疼痛疾病譜中占有相當(dāng)大的比重，其慢性進展及高致殘率的特點給家庭和社會帶來嚴重的疾病負擔(dān)。故近年來，越來越多的研究聚焦于PRF技術(shù)在治療傷害感受性疼痛方面的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究。

目前，該領(lǐng)域的國外研究進展突飛猛進，但國內(nèi)相關(guān)研究較少，我國疼痛醫(yī)師還未能重視PRF在傷害感受性疼痛治療方面的巨大潛力和價值。因此本文將對近年來臨床中應(yīng)用PRF治療傷害感受性疼痛的最新研究進展進行綜述，以期為此項技術(shù)的研究與應(yīng)用帶來啟示。

傷害感受性疼痛是區(qū)別于神經(jīng)病理性疼痛的、臨床上發(fā)病率更高的一種疼痛類型，是由傷害性刺激激活特殊外周感覺神經(jīng)元（傷害性感受器）引起的一種生理反應(yīng)，可以引起反射和相應(yīng)的行為反應(yīng)，以便將組織損傷降到最低程度。傷害感受性疼痛往往被看作是“正?！钡奶弁矗缗?、骨折、燒傷、撞傷、炎癥和肌筋膜疼痛等。一旦傷害被治愈，疼痛通?？梢噪S之消失。但某些情況下，引起疼痛的病因往往難以去除，進而形成慢性疼痛。也有一些傷害性疼痛最終會因為造成了神經(jīng)的持續(xù)性損傷而轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛。

各種類型的關(guān)節(jié)炎及肌筋膜炎是引起傷害感受性疼痛的重要原因，隨著人口老齡化和現(xiàn)代人不良生活習(xí)慣的增多，這類疼痛越來越受到重視。傷害感受性疼痛的治療手段包括藥物、理療、神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入技術(shù)等，其中微創(chuàng)介入技術(shù)是保守治療無效時的一種選擇、是現(xiàn)代疼痛醫(yī)學(xué)的代表技術(shù)。

射頻技術(shù)是微創(chuàng)介入技術(shù)的一種，包括脈沖射頻和連續(xù)射頻。連續(xù)射頻（conventional radio frequency,CRF）在治療慢性疼痛方面效果確切，但因為破壞靶組織也會帶來一系列的副作用，如麻木、肌肉萎縮、瘙癢感等。PRF由傳統(tǒng)連續(xù)射頻技術(shù)發(fā)展而來。與CRF技術(shù)利用連續(xù)高頻交流電產(chǎn)生高熱使組織蛋白凝固變性，破壞神經(jīng)、阻止疼痛信號的傳導(dǎo)不同，PRF每次發(fā)出的射頻電流持續(xù)20ms后均有480ms間歇期，使熱量有時間向周圍組織擴散，靶點溫度不超過42℃，故不會導(dǎo)致局部組織的變性，也就克服了CRF神經(jīng)損毀帶來的一系列副作用，是射頻技術(shù)發(fā)展的新方向。

經(jīng)典PRF治療使用針電極，電極經(jīng)由皮膚刺入，針尖部位接近靶組織，能量相對集中于針尖。其后又發(fā)展出經(jīng)皮PRF（transcut aneous pulsed radio frequency）技術(shù)，該方法以電極片替代針電極貼于皮膚表面，而電流的輸出模式與針電極PRF相同，目前嘗試用于膝、肩等大關(guān)節(jié)疼痛的治療，具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點。

肩痛

肩部疼痛是中老年人的常見病，其中最常見的病因是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（肩周炎）。肩關(guān)節(jié)是典型的球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂小，主要依靠肩袖等周圍肌腱組織維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)活動范圍大，運動靈活，關(guān)節(jié)周圍軟組織和關(guān)節(jié)囊易受各種病理因素的侵襲。PRF在肩痛中的應(yīng)用有多種方式，包括關(guān)節(jié)內(nèi)、肩胛上神經(jīng)和經(jīng)皮PRF等，其中肩胛上神經(jīng)應(yīng)用的報道最多。關(guān)節(jié)內(nèi)PRF的應(yīng)用最早由Sluijter等于2008年報道，在這一報道中，Sluijter介紹了6例不同部位關(guān)節(jié)源性疼痛患者（肩關(guān)節(jié)、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用PRF治療的情況。雖然6例患者疼痛均得到長期緩解，但緩解的方式卻不同。PRF作用于小關(guān)節(jié)時，疼痛即刻緩解，而作用于大關(guān)節(jié)，如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，則逐漸緩解。

近期，Sluijter領(lǐng)導(dǎo)的團隊在一項回顧性研究中納入了更多患者，治療的部位包括肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)，結(jié)果顯示患者5個月的隨訪期內(nèi)，數(shù)字評價量表（NRS）較術(shù)前明顯降低，且小關(guān)節(jié)比大關(guān)節(jié)效果更好。Lipov等也報道了3例PRF關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用治療肩痛的病例，3例患者疼痛癥狀均有不同程度改善。

經(jīng)皮PRF方面，Taverner等在2013年發(fā)表的一篇文章中介紹了13例肩痛患者應(yīng)用經(jīng)皮PRF治療的情況，大部分患者能獲得3個月以上的疼痛緩解。2014年，Taverner等在一項隨機對照實驗中對經(jīng)皮PRF治療肩痛的療效進行了更加深入的研究。51例患者被分成治療組和假手術(shù)組，術(shù)前及術(shù)后第1、3個月進行牛津肩關(guān)節(jié)評分（oxford shoulder score）、簡明疼痛評估量表（brief pain inventory）、疼痛自我效能感（painselfefficacy）、止痛藥等級及用量的記錄。結(jié)果顯示，治療組患者疼痛程度持續(xù)緩解、功能狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

綜上，在肩痛的治療中，關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療的報道不多，幾項病例報道提示其具有一定的療效，但缺少隨機對照研究，故治療效果需要進一步的實驗論證，是今后努力的方向。而肩胛上神經(jīng)PRF在以往多項病例報道的基礎(chǔ)上，已有兩項質(zhì)量較高的隨機對照研究，在PRF治療肩痛的三種方法中療效較確切。

經(jīng)皮PRF治療肩痛不需要穿刺及影像輔助，操作簡化的同時避免了穿刺相關(guān)并發(fā)癥，病人痛苦少。但目前研究成果較少，且來自同一作者，雖有隨機對照研究，臨床應(yīng)用也應(yīng)謹慎。不同靶點治療效果的比較未見有報道，故值得更深入的探討。

膝骨關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、受力大、運動靈活等特點，故膝關(guān)節(jié)疼痛在臨床上非常常見。膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病機制復(fù)雜、病因多樣、很多病因難以控制，給臨床治療帶來一定的困難。目前報道PRF是一種治療慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的手段之一，包括隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、關(guān)節(jié)內(nèi)及經(jīng)皮PRF等治療方式。膝骨關(guān)節(jié)炎是常見的膝關(guān)節(jié)疼痛類型。在一項回顧性研究中，Karaman等報道了31例骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)PRF治療后，6個月的隨訪期內(nèi)VAS降低明顯（Karaman等.2011）。

Akbas等對115例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行隱神經(jīng)PRF治療，在6個月的隨訪周期里，患者VAS和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（western ontario and mcmaster universities osteoarthritis Index,WOMAC）均有顯著改善。這是臨床研究中PRF作用于隱神經(jīng)的首次報道。受限于非對照實驗及患者在PRF治療期間不停用原有治療的實驗設(shè)計，此研究中描述的療效仍需更嚴格的隨機對照研究確認。

也有PRF應(yīng)用于坐骨神經(jīng)治療膝關(guān)節(jié)疼痛的文獻，在2013年的一項病例報道中，日本學(xué)者Fucci等使用超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)PRF治療了25例老年膝關(guān)節(jié)痛患者，4周后患者VAS明顯改善（Fucci等.2013）。以往將神經(jīng)作為靶點的治療方法多集中于支配關(guān)節(jié)的某一條或一組神經(jīng)，而近期Vas等報道了一種PRF治療膝關(guān)節(jié)炎的新方法。這種方法在超聲引導(dǎo)下，將PRF作用于支配膝關(guān)節(jié)的所有感覺、運動神經(jīng)，包括隱神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)以及膝關(guān)節(jié)周圍的3個神經(jīng)叢，膝旁神經(jīng)叢、縫匠肌下神經(jīng)叢、腘窩神經(jīng)叢。治療后10例患者膝關(guān)節(jié)疼痛和僵直癥狀明顯減輕。與肩關(guān)節(jié)炎一樣，膝關(guān)節(jié)炎PRF治療也已經(jīng)發(fā)展出多種方法，相關(guān)研究成果較多，結(jié)果也較為一致，多認為PRF對膝關(guān)節(jié)炎的治療有一定作用。此領(lǐng)域已經(jīng)有一些隨機對照研究，但數(shù)量和質(zhì)量還有待進一步提高，且缺少各治療方法間橫向比較的研究成果，以及PRF與其他介入治療技術(shù)的比較。經(jīng)皮PRF治療肩痛和膝痛的文章均來自澳大利亞的Taverner團隊，尚需多中心數(shù)據(jù)的支持。膝骨關(guān)節(jié)炎PRF的報道中未發(fā)現(xiàn)有明顯并發(fā)癥，說明這一方法安全性較好，可作為藥物治療無效的膝骨關(guān)節(jié)炎的可選療法之一。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛

引起下腰痛的原因很多，包括骨、韌帶、關(guān)節(jié)等等，其中各種原因造成的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂是常見的原因。類固醇和局麻藥注射、CRF等有一定的療效，但也有各自的局限。脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由脊神經(jīng)后支發(fā)出的后內(nèi)側(cè)支支配，有研究證明，后內(nèi)側(cè)支阻滯相比關(guān)節(jié)內(nèi)注射更有效，故有學(xué)者嘗試用PRF作用于此分支以治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰部疼痛。多篇非隨機對照研究的結(jié)論認為PRF治療的療效較好。在一項回顧性研究中，Lindner等對48名后內(nèi)側(cè)支局麻藥阻滯期間有效的腰痛患者進行后內(nèi)側(cè)支PRF治療。19例過往接受過其他手術(shù)治療的患者中，5人有效。其余29例未接受過手術(shù)治療的患者中則有21人有效（Lindner等.2006）。

意大利的Masala等用此方法治療了92例關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的患者，術(shù)中應(yīng)用X線定位后內(nèi)側(cè)支，術(shù)后進行1年的隨訪。結(jié)果顯示患者VAS及Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index,ODI）明顯改善，且沒有患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（Masala等.2012）。同樣來自意大利的Colini-Baldeschi等也報道了類似研究，在這項前瞻性觀察研究中，共納入了300名患者，70%的患者能獲得至少6個月的疼痛緩解（Colini-Baldeschi等.2012）。

2015年，Schianchi報道了2例采用此治療方法的病例。2例患者VAS降低超過50%，疼痛持續(xù)緩解1年以上。此方法作為一種新的治療手段，其安全性和有效性還有待進一步的驗證。目前的研究肯定了PRF在治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛中的作用，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯。雖然在療效維持時間方面不及CRF，但由于PRF非神經(jīng)損毀的特點，并發(fā)癥少，且可重復(fù)治療，故仍具有重要的臨床應(yīng)用價值。今后在繼續(xù)擴大樣本量、增加隨訪時間的同時，應(yīng)重視對其作用機制的探索。

骶髂關(guān)節(jié)綜合征

骶髂關(guān)節(jié)綜合征是引起腰痛的另一原因，占所有慢性機械性腰痛的15%～30%。目前骶髂關(guān)節(jié)綜合征的治療效果仍不理想，關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥和糖皮質(zhì)激素仍然是首選方法。美國學(xué)者Vallejo等嘗試使用PRF替代傳統(tǒng)CRF對頑固性骶髂關(guān)節(jié)綜合征患者進行治療。作者選取22例經(jīng)其他治療無效的患者，對其L4內(nèi)側(cè)支、L5后主支、S2和S3外側(cè)支進行PRF治療。最終16例患者療效較好（VAS降低>50%）或非常好（VAS降低>80%），疼痛緩解期從6周到32周不等。作者認為，PRF對一部分頑固性骶髂關(guān)節(jié)綜合征患者有效。除這項研究外，未見PRF在治療骶髂關(guān)節(jié)綜合征方面的其他報道。

踝關(guān)節(jié)痛

美國學(xué)者Todorov等報道了一例PRF作用于腓腸神經(jīng)治療慢性踝關(guān)節(jié)疼痛的病例，患者為39歲女性，跌落傷后頑固性踝關(guān)節(jié)疼痛，口服和局部應(yīng)用止痛藥物無效。經(jīng)過PRF治療后，患者獲得5個月的完全緩解。

尾骨痛是定位于肛門以上尾骨區(qū)域的疼痛，多由創(chuàng)傷致尾骨及其周圍組織損傷引起，手術(shù)、感染、腫瘤以及先天性因素也可導(dǎo)致尾骨痛。尾骨痛病因復(fù)雜，傳統(tǒng)方法難以奏效，故有學(xué)者嘗試將PRF用于尾骨痛的治療。

Abdulkadir等對21例傳統(tǒng)治療方法無效的尾骨痛患者實施了PRF治療。術(shù)者沿骶管將穿刺針定位于S3-4椎間孔，使PRF作用于尾骨叢?；颊咝g(shù)前平均VAS評分為8，術(shù)后第3周和第6個月平均VAS降至2?；颊咧饔^滿意度問卷結(jié)果顯示12例患者在術(shù)后6個月非常滿意，5例患者較滿意。

2014年Gopal等報道20例患者接受了奇神經(jīng)節(jié)PRF治療，術(shù)后12個月的隨訪期內(nèi)，15名患者治療有效（VAS降低>50%），平均VAS從6.53降至0.93，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。雖然以上兩項研究均為非隨機對照研究，但PRF在治療尾骨痛方面展現(xiàn)出一定潛力，值得進行更深入研究

肌筋膜疼痛綜合征是由于頸肩背等部位的軟組織受損，造成肌肉、筋膜產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)而引起疼痛。在疼痛區(qū)域內(nèi)存在激痛點，即壓痛最明顯點，壓迫該點會引發(fā)相應(yīng)區(qū)域的牽涉痛。繼美國疼痛科醫(yī)生Bevacqua等于2008年報道了PRF治療肌筋膜疼痛綜合征的方法后，Tamimi等和Park等也陸續(xù)做過相似病例報道（Tamimi等.2009；Park等.2012）。

2012年，Niraj對12名肌筋膜疼痛綜合征患者實施了超聲引導(dǎo)下激痛點PRF治療，8名患者術(shù)后6個月疼痛緩解超過50%。

綜上，PRF在治療肌筋膜疼痛綜合征方面雖然顯示出一定的優(yōu)勢，但遺憾的是病例較少，也沒有對療效和安全性進行系統(tǒng)分析。故PRF在治療肌筋膜疼痛綜合征方面療效仍不確切，有待進一步研究。

目前關(guān)于PRF治療傷害感受性疼痛的臨床資料越來越豐富，大部分研究肯定了PRF在治療這類疼痛中的療效，但仍缺乏高質(zhì)量的隨機對照研究，尤其是大樣本多中心隨機對照研究。關(guān)于治療效果的評價，除了各種常用指標如VAS、NRS外，不少研究者開始重視對患者運動功能和主觀滿意度的評價，更多的測量指標有利于對PRF的療效進行全方位認識，但與此同時，各種測量手段的應(yīng)用應(yīng)有更多規(guī)范。另外，CT、3D-CT、B超等影像技術(shù)開始取代盲穿和C臂成為新的手術(shù)方式，這一變化使得治療的部位更加精準、損傷也更小。

與PRF治療其他疼痛性疾病一樣，PRF治療傷害感受性疼痛的臨床研究也面臨病例積累困難和失訪率高兩大難題。這使得研究的樣本量受到限制并且難以評價長期療效。此外，同一種傷害感受性疼痛的治療可有不同治療靶點，但尚無不同靶點療效、并發(fā)癥等方面的比較。再者，目前的研究多關(guān)注于治療效果的評價，少有對具體治療參數(shù)進行深入探討，而一種技術(shù)手段的成熟，離不開對技術(shù)標準的規(guī)范，今后的研究者可在此方向設(shè)計實驗。綜合國內(nèi)外文獻，PRF技術(shù)治療傷害感受性疼痛得到了眾多研究的肯定，其并發(fā)癥少、可重復(fù)性好的特點也更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)減少損傷、保全功能的發(fā)展方向。目前這一領(lǐng)域仍有許多亟待解決的問題，需要廣大醫(yī)學(xué)工作者尤其是疼痛科醫(yī)生拓展思維、深入研究。