葛雷復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

　　慢性完全閉塞病變（CTO）介入治療中，術(shù)者技術(shù)水平的提高和器械的發(fā)展相輔相成：技術(shù)的進(jìn)步要求器械進(jìn)一步改進(jìn)，而不斷改進(jìn)性能的器械又能將術(shù)者的技術(shù)水平提高到一個(gè)新的層次。近年來CTO 介入治療手術(shù)成功率有了顯著的進(jìn)步，除了術(shù)者技術(shù)水平的提高之外，其中部分原因應(yīng)歸功于新介入治療器械的應(yīng)用，例如Corsair 導(dǎo)管、Kaneka 雙腔微導(dǎo)管（KDL，又稱Crusade 導(dǎo)管）及新型導(dǎo)引鋼絲等。本文將結(jié)合自己的體會(huì)概述最近兩年來在CTO 介入治療中使用的新器械以饗讀者。

一、新型導(dǎo)引鋼絲

　　Fielder XT 導(dǎo)引鋼絲的問世在一定程度上改變了CTO 介入治療的模式，但是Fielder XT 導(dǎo)引鋼絲的扭矩傳送能力仍差強(qiáng)人意，尤為讓術(shù)者擔(dān)心的是在逆向介入治療中，其較細(xì)的頭端很容易進(jìn)入側(cè)支血管的分支，從而導(dǎo)致側(cè)支血管受損。Fielder XT-A 和Fielder XT-R 則在很大程度上彌補(bǔ)了Fielder XT 導(dǎo)引鋼絲的這些缺陷。與Fielder XT 不同，F(xiàn)ielder XT-A 和Fielder XT-R 的頭端采用了Sion 導(dǎo)引鋼絲的雙纏繞設(shè)計(jì)（圖1），與Fielder XT 相比，F(xiàn)ielder XT-A 和Fielder XT-A 的扭矩傳送力和導(dǎo)引鋼絲頭端跳躍現(xiàn)象得到明顯改善（圖2），XT-A 和XT-R 的頭端直徑為0.010 ＂略粗于Fielder XT（0.009 ＂），為了保證XT-R 通過側(cè)支血管的能力并提供更好的安全性能，F(xiàn)ielder XT-R 的頭端硬度為0.6 g， 略低于FielderXT（0.8 g）， 為了更好地通過閉塞病變，F(xiàn)ielderXT-A 的頭端硬度（1.0 g）略高于Fielder XT。

　　盡管Fielder XT-R 設(shè)計(jì)的初衷是用于逆向介入治療通過不可視或者迂曲的側(cè)支血管，但最近很多術(shù)者將其用在正向介入治療中，尤其是次全閉塞或者存在所謂“微通道”的病變，這可能和目前CTO 介入治療理念的改變有關(guān)。過去CTO 介入治療非常強(qiáng)調(diào)使用較硬的導(dǎo)引鋼絲，毫無疑問，這類較硬導(dǎo)引鋼絲頭端穿透力明顯增加，但卻喪失了頭端靈活性，無法根據(jù)血管的走行調(diào)整其前進(jìn)的方向，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。為此，開發(fā)一種既有較強(qiáng)病變穿透力，又能保持一定頭端靈活性，從而可以主動(dòng)轉(zhuǎn)向的導(dǎo)引鋼絲勢在必行，其代表性產(chǎn)品為GAIA 系列導(dǎo)引鋼絲（GAIA First、GAIA Second、GAIA Third）。GAIA First 的頭端硬度為1.5 g，GAIA Second 的頭端硬度為3.5 g，GAIA Third 的頭端硬度為4.5 g（圖3），雖然理論上GAIA First和GAIA Second 的穿透力分別為19.1 公斤／英寸²、44.6 公斤／英寸²，但由于GAIA 導(dǎo)引鋼絲頭端呈微錐形設(shè)計(jì)，頭端直徑從0.011 英寸降至0.010 英寸，至其最頭端處直徑僅為0.006 英寸，所以實(shí)際上其穿透力分別為53.1 公斤／英寸²、123.8 公斤／英寸²，GAIAFirst 的頭端穿透力高于Miracle 6，GAIA Second 的頭端穿透力和Conquest Pro 相似（圖4）。體外實(shí)驗(yàn)顯示，GAIA 導(dǎo)引鋼絲的扭力傳遞性能優(yōu)于目前已有的其他導(dǎo)引鋼絲，該類導(dǎo)引鋼絲具有較長的親水涂層，有利于聯(lián)合使用Corsair 導(dǎo)管或微導(dǎo)管時(shí)，為術(shù)者提供較好的觸覺反饋。與其他導(dǎo)引鋼絲不同，GAIA 導(dǎo)引鋼絲在出廠時(shí)頭端已預(yù)塑形，頭端塑形長度僅為1 mm，角度約為45°。和傳統(tǒng)導(dǎo)引鋼絲操控方式（邊旋轉(zhuǎn)邊推送）不同，使用GAIA 導(dǎo)引鋼絲在旋轉(zhuǎn)時(shí)，不宜同時(shí)推送該導(dǎo)引鋼絲，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲頭端旋轉(zhuǎn)到達(dá)某一既定方向后，術(shù)者才可以推送該導(dǎo)引鋼絲，當(dāng)導(dǎo)絲頭端偏離既定方向時(shí)，術(shù)者應(yīng)調(diào)整其頭端方向，然后繼續(xù)推送。建議術(shù)者使用扭控器操控GAIA 系列導(dǎo)引鋼絲。盡管GAIA 導(dǎo)引鋼絲有很多優(yōu)點(diǎn)，但我們不宜將其神化，GAIA 導(dǎo)引鋼絲仍然具有穿透性導(dǎo)引鋼絲的缺點(diǎn)，如果操作不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致血管夾層或者穿孔。對(duì)于閉塞段較長的病變，如果影像學(xué)無法提供足夠的血管走行信息，應(yīng)慎用該類導(dǎo)引鋼絲。CTO 介入治療導(dǎo)引鋼絲的選擇見圖5 和圖6。逆向介入治療中，為了通過側(cè)支血管，首選的導(dǎo)引鋼絲為Sion，如果Sion 無法通過，尤其是過于迂曲或者不可視的側(cè)支血管時(shí)，可換用Fielder XT-R，部分病例（尤其是有較多分支血管的側(cè)支通路）可以試用Sion blue 導(dǎo)引鋼絲。與Sion 相比，Sion blue 的頭端更為柔軟，僅為0.5 g，頭端至近端15 mm 處為硅油涂層，增加了頭端的摩擦力，使得術(shù)者更易操控導(dǎo)引鋼絲。另外，Sion blue 的支撐力也略優(yōu)于Sion。在通過側(cè)支血管時(shí)，謹(jǐn)慎使用Sion black 導(dǎo)引鋼絲，該類導(dǎo)引鋼絲頭端為雙纏繞設(shè)計(jì)，同時(shí)又有多聚物涂層，有術(shù)者把Sion black 比喻為Fielder FC 及Sion 導(dǎo)引鋼絲的復(fù)合體，由于其頭端硬度為0.8 g，當(dāng)通過過于迂曲的側(cè)支血管時(shí)，如果操作不慎，有可能導(dǎo)致側(cè)支血管受損。

二、新型微導(dǎo)管

　　Corsair 導(dǎo)管的問世在一定程度上簡化了CTO 介入治療過程，但是由于其體部外徑較粗（2.6F），內(nèi)徑較細(xì)，因此在6F 指引導(dǎo)管內(nèi)無法同時(shí)容納兩根Corsair 導(dǎo)管，通過小的注射器進(jìn)行高選擇性造影（Tip Injection）時(shí)較為費(fèi)力，有時(shí)難以通過較為迂曲、成角的側(cè)支血管。為了避免上述這些缺點(diǎn)，Asahi 公司近年來又出品了Caravel 微導(dǎo)管。Caravel 微導(dǎo)管的外形與Corsair 導(dǎo)管極其相似，頭端成錐形，長度為135 cm（150 cm 長度的Caravel 微導(dǎo)管臨床評(píng)測中），頭端外徑為1.4F，體部外徑僅為1.9F，頭端內(nèi)徑為0.40 mm 高于Corsair 導(dǎo)管（0.38 mm），體部內(nèi)徑為0.43 mm 略低于Corsair 微導(dǎo)管（0.45 mm）（圖7），正是由于Caravel 微導(dǎo)管“桿細(xì)腔大”的設(shè)計(jì)，所以可以在6F指引導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)容納兩根Caravel 導(dǎo)管，可以在7F 的指引導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)容納Caravel 導(dǎo)管和超聲導(dǎo)管，術(shù)者可以較為輕松的完成高質(zhì)量的高選擇性造影，較為順利的通過迂曲、成角的側(cè)支血管（圖8）。但由于Caravel微導(dǎo)管“桿細(xì)腔大”，因而其管壁比較薄，使用該導(dǎo)管時(shí)切忌旋轉(zhuǎn)，否則有可能將其折斷（圖9）。

三、GUIDEZILLA 導(dǎo)管

　　Guidezilla 導(dǎo)管為單軌結(jié)構(gòu)，無創(chuàng)頭端設(shè)計(jì)，近段為25 cm 的導(dǎo)管導(dǎo)引段，其后為120 cm 的海波管，導(dǎo)管導(dǎo)引段內(nèi)徑為0.057 ＂（1.45 mm）（圖10）。較5F 子母導(dǎo)管，Guidezilla 導(dǎo)管由于其單軌設(shè)計(jì)，臨床上使用較為方便，當(dāng)球囊或者支架無法通過病變時(shí)，采用該導(dǎo)管可以大大節(jié)約手術(shù)成本，完成手術(shù)（圖11）。在逆向介入治療中，使用Guidezilla 導(dǎo)管可以進(jìn)行Pick-up 技術(shù)（圖12）及Guidezilla Reverse CART 技術(shù)（圖13）。

四、CROSSBOSS 導(dǎo)管和STINGRAY

　　CrossBoss 管結(jié)構(gòu)示意圖見圖14，其頭端為直徑1.0 mm 無創(chuàng)傷性鈍圓頭設(shè)計(jì)，理論上可以減少血管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，CrossBoss 桿部中空可兼容0.014 ＂導(dǎo)引鋼絲，其外徑與6F 指引導(dǎo)管兼容，尾部為快速旋轉(zhuǎn)操控器，術(shù)者可以通過快速旋轉(zhuǎn)該操控器，使其頭端通過閉塞病變，一旦CrossBoss 導(dǎo)管通過閉塞病變進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔，則可沿中空桿送入導(dǎo)引鋼絲。必須指出的是，與閉塞病變專用導(dǎo)引鋼絲相比，CrossBoss 導(dǎo)管除了在理論上可能會(huì)減少血管穿孔之外，該導(dǎo)管似乎并沒有太多的優(yōu)勢，然而對(duì)于支架內(nèi)再狹窄性閉塞病變，Crossboss 導(dǎo)管則可以避免導(dǎo)引鋼絲走行于支架外，筆者認(rèn)為對(duì)于這類病變可以首選Crossboss 進(jìn)行介入治療（圖15）。

　　Stingray 系統(tǒng)頭端帶有一扁平球囊，扁平球囊的兩翼在低壓力充盈時(shí)（4 atm）可以環(huán)抱血管，球囊上帶有兩個(gè)方向完全相反的導(dǎo)引鋼絲出口（圖16），當(dāng)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管假腔后，置入Stingray 系統(tǒng)，低壓力充盈球囊，在透視下根據(jù)球囊上兩個(gè)不透光的標(biāo)記進(jìn)行定位，其中一個(gè)出口指向血管真腔，然后送入Stingray導(dǎo)引鋼絲，該導(dǎo)引鋼絲的尾端有一長度為0.18 mm，直徑0.09 mm 的細(xì)針，可以刺穿血管內(nèi)膜，從而進(jìn)入血管真腔。FAST-CTOs 研究顯示，隨著術(shù)者對(duì)Stingray系統(tǒng)使用熟練程度的提高，其手術(shù)成功率可高達(dá)87％，與既往數(shù)據(jù)比較，其手術(shù)時(shí)間可降低28％，造影時(shí)間可縮短17％，更為重要的是該系統(tǒng)在提高手術(shù)成功率的同時(shí)，并沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率。

　　對(duì)于一些復(fù)雜的閉塞病變，如果正向?qū)б摻z進(jìn)入血管假腔，當(dāng)無法進(jìn)行逆向?qū)б摻z技術(shù)或者術(shù)者不愿進(jìn)行逆向?qū)б摻z技術(shù)時(shí)，可以考慮使用Stingray 系統(tǒng)。