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冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）手術(shù)成功率相對低，技術(shù)難度很大，術(shù)中并發(fā)癥多，術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，因此被認為是冠狀動脈經(jīng)皮介入治療（PCI）領(lǐng)域最大的困難和挑戰(zhàn)。究其失敗原因，絕大多數(shù)為導(dǎo)引鋼絲無法通過閉塞病變。常用的CTO病變開通技術(shù)主要涉及正、逆向?qū)Ыz技術(shù)，其中正向?qū)Ыz技術(shù)是CTO開通的基礎(chǔ)技術(shù)和主要手段；術(shù)者的經(jīng)驗及不同病變正向?qū)Ыz的升級策略，與患者臨床結(jié)局有很大關(guān)系。 導(dǎo)絲的選擇與病變組織的病理組織學密切相關(guān)，病變組織類型決定了導(dǎo)絲選擇策略，“認清對手（CTO病變）”是啟程的“第一站”。CTO病變由最開始的急性事件演變而來。急性期由于動脈粥樣硬化斑塊的破裂，血栓形成閉塞血管管腔；隨著時間的流逝，富含膽固醇脂質(zhì)的斑塊逐漸被膠原所替代，機化的血栓結(jié)構(gòu)與其混雜成為纖維化結(jié)構(gòu)，在有些病變甚至出現(xiàn)鈣化，逐漸演變成為混合有疏松與致密結(jié)締組織的纖維鈣化性閉塞結(jié)構(gòu)。CTO病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，近端常存在較厚的纖維帽，且常伴有鈣化，質(zhì)地較硬，導(dǎo)絲難以通過病變。遠端纖維帽較近端薄，但仍可能妨礙導(dǎo)絲通過病變，如果正向未能通過病變，有時可采取逆向通過。大多數(shù)病程超過1年的CTO病變中都存在腔內(nèi)新生血管，平均直徑為0.007 cm，可以允許尖頭的導(dǎo)絲通過，此類病變中也常見鈣化灶，導(dǎo)致導(dǎo)絲偏離正確的方向。堅硬的粥樣斑塊含有致密的纖維組織、纖維鈣化組織和膠原。此外，壞死區(qū)域含有膽固醇和炎癥。微通道-新生血管的形成是CTO的一個標志性特征。很大比例CTO病變存在疏松組織、微通道，僅20%左右為完全閉塞，CTO病變中微通道的存在對于導(dǎo)絲成功通過病變至關(guān)重要。目前常用于CTO病變的導(dǎo)引導(dǎo)絲，分為超滑型導(dǎo)引導(dǎo)絲、尖端纏繞型導(dǎo)引導(dǎo)絲兩大類。 - 超滑導(dǎo)絲適用于近段扭曲、病變較為疏松、存在較多微孔道的CTO病變。主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等導(dǎo)絲。
- 纏繞型導(dǎo)絲頭端硬度大，具有較好的操控性、扭轉(zhuǎn)力，適于穿透堅硬的纖維化、鈣化病變。主要包括CROSS-IT 100、XT/200、XT/300、XT/400 XT、Progress系列、Miracle系列、Conquest系列、Gaia系列、Hornet系列等導(dǎo)絲。
此外，CTO導(dǎo)絲也可分為穿刺型導(dǎo)絲、被動尋徑導(dǎo)絲。 - 穿刺型導(dǎo)絲包括Hornet 10/14、Conquest 12/8-20、Gaia 1/2/3；
- 被動尋徑導(dǎo)絲包括Fighter、Fielder XT/A/R、UB3。
- 其中，穿刺型導(dǎo)絲可依據(jù)穿刺力大小分為低穿刺力、中等穿刺力及高穿刺力。
近端纖維帽形態(tài)可影響導(dǎo)絲的選擇。 - 對于近端有錐形殘端的CTO病變，相當于提供了一個“路口”，推薦將正向?qū)Ыz升級技術(shù)作為初始策略，往往可以選擇超滑型導(dǎo)絲，如Fighter、Fielder、Pilot系列；
- 對于近端明確無錐形殘端的CTO病變，往往閉塞附近存在分支，可選擇高穿刺型導(dǎo)絲，如Hornet 10/14、Gaia 2/3、Conquest Pro；
- 對于入口不清楚、海蜇頭樣的CTO病變，可考慮在血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)下嘗試正向?qū)Ыz升級策略。
此外，導(dǎo)絲穿過不同組織時手感存在差異，根據(jù)手感判斷導(dǎo)絲前進方向和導(dǎo)絲是否合適，有助于及時更換和快速交換導(dǎo)絲。現(xiàn)階段，CTO介入治療中存在的問題主要是導(dǎo)絲不能有效、安全的通過閉塞病變，包括不能進入近端/遠端纖維帽、進入假腔、穿孔等，約占80%。須在“認清”病變病理特征、各類導(dǎo)絲性能等因素后，術(shù)中靈活、精確地調(diào)整導(dǎo)絲升級策略。為進一步推進介入治療成功的進程，臨床醫(yī)師有必要建立正向?qū)Ыz升級策略概念。CTO正向?qū)Ыz的升級，本質(zhì)是基于病變病理特征進行初步的導(dǎo)絲選擇及后續(xù)的升級更換，主要涉及導(dǎo)絲頭端硬度的升級。目前市面上導(dǎo)絲眾多，就導(dǎo)絲頭端硬度方面，F(xiàn)ielder XT-A、Fielder XT及Fielder XT-R頭端硬度較低，而Hornet 14、Hornet 10硬度較高。正向?qū)Ыz升級基本原則包括以下幾點：- Fighter/Fielder XT導(dǎo)絲先行；
- 根據(jù)阻力大小升級相應(yīng)的堅硬導(dǎo)絲；
- 通過堅硬節(jié)段后可能需要降級導(dǎo)絲。
依據(jù)病變特點的CTO正向?qū)Ыz升級策略為：- 對于存在錐形殘端的CTO病變，可以先選擇軟導(dǎo)絲，如Fighter/Fielder XT系列；如果無法通過病變，可升級到中等硬度，如Gaia 1、PILOT 50、Gaia 2、Gaia 3；如果因近端纖維帽硬度較大，仍未通過，可以選擇Hornet 10/14/CP 12；
- 對于無殘端的CTO病變，可首選非親水涂層導(dǎo)絲，防止滑入分支。通過病變后，可以更換為軟導(dǎo)絲。
CTO病變手術(shù)通常難度較大，如何打好這一“硬戰(zhàn)”？合適的導(dǎo)絲策略對開通CTO起到?jīng)Q定性作用?！爸恕笔枪缘闹匾徊?，臨床醫(yī)師需了解CTO病變的病理組織特點，可通過造影、導(dǎo)絲手感等充分評估CTO解剖特點；CTO的具體解剖、病理特點決定開通時其對導(dǎo)絲的不同需求，是決定導(dǎo)絲的選擇及導(dǎo)絲技巧的關(guān)鍵點。需注意，對于開通CTO合適的導(dǎo)絲策略，每位術(shù)者都有自己的理解，而掌握好一款導(dǎo)絲的“習性”非一蹴而就，有待長期的磨練。文章來源： 第十四屆東方心臟病學會議（OCC 2020）
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