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CTO專(zhuān)題之精彩教學(xué)病例 大師分享篇 本文含視頻版本： 請(qǐng)點(diǎn)擊該推送最底下的“閱讀原文” 分類(lèi)關(guān)鍵詞：重度鈣化、旋磨、IVUS引導(dǎo) 本文由“135編輯器”提供技術(shù)支持 Male, 76 years old; Chief complain: recurrent chest discomfort and shortness of breath on effort for 5 years, worsening for half a month; PCI history: 2 stents in RCA 5 years ago; Prior CAG in local hospital: RCA 80% ISR, LAD CTO, PCI of LAD-CTO was attempted but failed; Risk factor: no hypertension or diabetes; Lab: TnT 0.061ng/mL, LDL-C 1.35mmol/L, Hcy 16.1umol/L, Cr 69umol/L; Echo: enlarged LA (3.86) and LV (6.12), thinning and hypokinesis of LV inferior septum, posterior wall, EF 33%. 男性，76歲； 主訴：反復(fù)胸前區(qū)不適伴呼吸短促5年，加重半月； 5年前于右冠內(nèi)植入2枚支架，近期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查造影示右冠支架內(nèi)再狹窄85%，前降支CTO病變，嘗試開(kāi)通但失敗； 危險(xiǎn)因素：無(wú)高血壓或糖尿病史； 實(shí)驗(yàn)室檢查：TnT 0.061ng/mL，低密度脂蛋白 1.35mmol/L，同型半胱氨酸 16.1umol/L，血肌酐 69umol/L； UCG：心房、心室增大，左室下壁、間隔和后壁變薄、運(yùn)動(dòng)減弱，EF值33%。
Cononary heart disease Ischemic cardiomyopathy NYHA Class III 冠心病 缺血性心肌病 心功能III級(jí)
左冠造影顯示：左冠造影顯示前降支發(fā)出第一對(duì)角支后完全閉塞，從頭位看為平頭閉塞，蜘蛛位顯示前向呈鼠尾狀殘端（實(shí)為外院導(dǎo)絲嘗試開(kāi)通所致）。前降支閉塞遠(yuǎn)端由對(duì)角支回旋支提供側(cè)枝循環(huán)，但無(wú)理想逆行通道。 （視頻，請(qǐng)加入平臺(tái)后查看，方法見(jiàn)底部） 右冠造影顯示：右冠造影顯示近段支架內(nèi)80%再狹窄，后降支90%狹窄，未見(jiàn)明顯側(cè)枝循環(huán)供應(yīng)前降支。 （視頻，請(qǐng)加入平臺(tái)后查看，方法見(jiàn)底部） 術(shù)前讀片與策略制定 術(shù)者讀片：Characteristics of LAD-CTO：Ambiguous proximal cap，With side branch（diagonal），Calcification in CTO body，Small distal target with bifurcation，No good collaterals。（LAD-CTO病變特征：近端纖維帽不清楚，位于對(duì)角支分叉處，體部有鈣化，遠(yuǎn)端血管直徑較小且位于分叉處，未見(jiàn)良好的側(cè)支循環(huán)） 策略制定：Antegrade（正向開(kāi)通技術(shù)）。
Right radial artery, 6F EBU 3.5；Corsair, Fielder XT，Gaia Second in subinitma（右橈動(dòng)脈，6F EBU 3.5指引導(dǎo)管，在Corsair微導(dǎo)管支撐下，嘗試了Fielder XT、Gaia Second導(dǎo)絲，但最后進(jìn)入了內(nèi)膜下）。 （視頻，請(qǐng)加入平臺(tái)后查看，方法見(jiàn)底部） 與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)1-1
說(shuō)明1-2：Fielder XT into diagonal。（Fielder XT導(dǎo)絲進(jìn)入對(duì)角支） （視頻，請(qǐng)加入平臺(tái)后查看，方法見(jiàn)底部） 與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)1-2
Fielder XT，Gaia 2，1，3 still in subintima（經(jīng)造影確認(rèn)，F(xiàn)ielder XT、Gaia Second/First/Third導(dǎo)絲均在內(nèi)膜下）。 （視頻，請(qǐng)加入平臺(tái)后查看，方法見(jiàn)底部） 與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)1-3
小知識(shí) Parallel wire technique（平行導(dǎo)絲技術(shù)）：是指當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入假腔后，保留該導(dǎo)絲于假腔中做路標(biāo)，然后插入第二根導(dǎo)絲。 See-saw technique（蹺蹺板導(dǎo)絲技術(shù)）：是指在使用平行導(dǎo)絲時(shí)，同時(shí)使用兩根OTW球囊或微導(dǎo)管，如果第二根導(dǎo)絲不能進(jìn)入真腔，保留該導(dǎo)絲做路標(biāo)，通過(guò)第一根微導(dǎo)管更換合適的導(dǎo)絲，反復(fù)交替進(jìn)行直至通過(guò)CTO。 Side branch technique（邊支技術(shù)）：當(dāng)前向?qū)Ыz不能通過(guò)CTO時(shí)，將另一導(dǎo)絲插入CTO病變附件邊支血管遠(yuǎn)端，擴(kuò)張CTO病變邊支血管入口以擠壓病變近端斑塊，然后再調(diào)整第一根導(dǎo)絲通過(guò)CTO病變。 What we can do now？（下面該怎么辦？） 蔣峻教授給出以下3種選擇/考慮： 1、Antegrade puncture under IVUS guidance（在IVUS指導(dǎo)下，通過(guò)正向刺入）； 2、Retrograde（改為逆向）； 3、Try dual chamber microcatheter（嘗試雙腔微導(dǎo)管）。 Finally 蔣峻教授認(rèn)為該患者造影上未發(fā)現(xiàn)較理想可用于逆行的側(cè)枝血管，當(dāng)時(shí)導(dǎo)管室無(wú)雙腔微導(dǎo)管，估計(jì)導(dǎo)絲都走行在外院導(dǎo)絲操作所形成的假腔中，故選擇從對(duì)角支做IVUS確認(rèn)導(dǎo)絲位置，并在IVUS引導(dǎo)下以Conquest Pro重新穿刺。
IVUS可見(jiàn)導(dǎo)絲在對(duì)角支均為真腔，進(jìn)入前降支后均在假腔，且在導(dǎo)絲偏真腔側(cè)有明顯鈣化斑塊存在，阻擋導(dǎo)絲再入真腔。 與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)2-1
知識(shí)點(diǎn)： 從組織學(xué)看中膜即為平滑肌細(xì)胞組成的疏松組織，為我們平時(shí)所謂的假腔（亦即內(nèi)膜下），導(dǎo)絲一旦進(jìn)入中膜反復(fù)操作極易導(dǎo)致局部血腫形成并沿縱向及軸向擴(kuò)展，而且導(dǎo)絲更易沿著中膜向前行走很難再進(jìn)入較硬的內(nèi)膜斑塊通過(guò)閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端真腔，此時(shí)X線下導(dǎo)絲常呈“S”形，其彎曲弧度大于血管本身直徑。所以提高CTO成功率非常重要的一點(diǎn)是要盡量保持導(dǎo)絲在斑塊中沿著血管走行自然前進(jìn)，避免進(jìn)入假腔。
IVUS guided Conquest Pro puncture. 本例患者因?yàn)槭褂昧?F指引導(dǎo)管，故在IVUS導(dǎo)管引導(dǎo)下單用Conquest Pro導(dǎo)絲尋找遠(yuǎn)離對(duì)角支導(dǎo)絲偏向前降支斑塊中心位點(diǎn)進(jìn)行穿刺，然后退出IVUS導(dǎo)管，球囊在指引導(dǎo)管中錨定Conquest Pro導(dǎo)絲，再送入Corsair微導(dǎo)管進(jìn)行操作。IVUS途中圓圈所示即為Conquest Pro導(dǎo)絲，其位置與對(duì)角支有一定距離且位于斑塊中間，位置較為理想。 與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)2-2
Conquest Pro into diagonal. Conquest Pro導(dǎo)絲很快穿刺進(jìn)入對(duì)角支，可見(jiàn)其在前降支部分與對(duì)角支導(dǎo)絲有明顯分離，造影證實(shí)其已進(jìn)入對(duì)角支真腔同時(shí)前降支有血腫形成。 （視頻，請(qǐng)加入平臺(tái)后查看，方法見(jiàn)底部） 與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)2-3
由于Conquest Pro導(dǎo)絲在前降支、第二對(duì)角支分叉前即進(jìn)入真腔，故能輕松從對(duì)角支回撤調(diào)整方向進(jìn)入前降支主支。 （視頻，請(qǐng)加入平臺(tái)后查看，方法見(jiàn)底部） 與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)2-4
1.25mm Sprinter Legend球囊不能通過(guò)病變，接下來(lái)該如何解決？ 知識(shí)點(diǎn)：Tazuna，Sprinter 1.25mm balloon not cross What's next step? A) Try Corsair B) Tornos C) Guide extension D) Balloon archoring E) Rotational atherectomy 微導(dǎo)管、微球囊外徑對(duì)比（中部通過(guò)外徑） Tazuna，Sprinter 1.25mm balloon，Corsair，Tornus not cross even with GuideZilla（即使加用了GuideZilla，1.25mm的Tazuna、Sprinter球囊，以及Corsair、Tornus微導(dǎo)管均未能通過(guò)閉塞段 ）。
與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)2-5
Rotational atherectomy with 1.25mm bur（最后，采用了旋磨技術(shù)，使用了1.25mm的磨頭）。 （視頻，請(qǐng)加入平臺(tái)后查看，方法見(jiàn)底部） 與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)2-6
知識(shí)點(diǎn)： CTO病變纖維帽難以突破常見(jiàn)于閉塞時(shí)間較長(zhǎng)的病變，形態(tài)多為平頭閉塞，有硬的纖維甚至鈣化組織阻礙了器械前進(jìn)。常分為“導(dǎo)絲難以突破”和“器械難以突破”兩種情形?？捎靡粋€(gè)簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)公式表達(dá)，器械通過(guò)率＝（指引導(dǎo)管支撐力＋器械性能）－病變阻力。因此CTO病變應(yīng)常規(guī)選擇強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管，右冠可用AL0.75或AL1.0，回旋支首選AL，前降支首選EBU或XB（除非存在冠脈開(kāi)口病變或起源異常）；器械性能在導(dǎo)絲上可以從Fielder XT系列開(kāi)始逐步升級(jí)，增加硬度至Gaia系列或Conquest系列；Corsair微導(dǎo)管其通過(guò)能力常強(qiáng)于Finecross，個(gè)人體會(huì)由于其體部推送力更強(qiáng)甚至優(yōu)于Tornus；選擇性能優(yōu)異的小球囊如Sprinter Legend、Tazuna、Mini trek；輔助指引導(dǎo)管加強(qiáng)支撐技術(shù)如邊支錨定、子母導(dǎo)管常能解決部分問(wèn)題。病變阻力部分通常難以受我們影響，理論上除非導(dǎo)絲重新穿刺繞過(guò)原有鈣化病變可能減少阻力，但實(shí)際操作難度大。如上述技術(shù)使用后仍未能突破纖維帽，只能選擇旋磨或激光斑塊消蝕術(shù)。
1.25mm磨頭旋磨后IVUS導(dǎo)管輕松通過(guò)病變，發(fā)現(xiàn)仍有360度環(huán)形鈣化，不過(guò)后方聲影不明顯提示鈣化厚度尚可，也可以解釋前面使用了Guidezilla加強(qiáng)支撐、Corsair、Tornus微導(dǎo)管均未能通過(guò)病變的原因所在。雖然IVUS檢查發(fā)現(xiàn)鈣化仍為360度，但考慮到鈣化較薄且導(dǎo)管通過(guò)阻力不大故直接嘗試以2.25 Quantum球囊PTCA而未進(jìn)一步增大磨頭。
與術(shù)者互動(dòng)環(huán)節(jié)2-7
冠脈造影：冠脈造影診斷鈣化的敏感性較低（約為48%），但特異性較高（89%），但對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，特異性可達(dá)。臨床可根據(jù)冠脈造影對(duì)鈣化病變進(jìn)行分級(jí)： Ⅰ度（輕度）鈣化：心臟透視或注射造影劑前能模糊看到冠脈血管影和走形，但不能清晰的看到血管輪廓，注射造影劑后血管鈣化模糊影消失。 Ⅱ度（中度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能基本看到冠脈血管影和走形，且能基本看清冠脈血管的輪廓，造影劑能完全覆蓋血管陰影。 Ⅲ度（重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前能清楚看到冠脈血管影和走形，冠脈血管輪廓清晰可見(jiàn)，造影時(shí)造影劑能部分覆蓋血管陰影。 Ⅳ度（極重度）鈣化：心臟透視或注射造影劑造影前冠脈血管影、輪廓和走形完全清晰可見(jiàn)，是否注射造影劑與血管陰影密度變化不大。 血管內(nèi)超聲（IVUS）：IVUS是檢測(cè)冠脈鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為90%，特異性為100%。IVUS可較好的判斷鈣化的位置和范圍，幫助制定介入治療的策略。根據(jù)IVUS顯示的鈣化部位，可分為表淺鈣化和深部鈣化。前者常導(dǎo)致介入機(jī)械難以通過(guò)，給治療帶來(lái)困難。 根據(jù)IVUS顯示的鈣化程度，可分為輕度鈣化(鈣化范圍＜90°)、中度鈣化（鈣化范圍在91°～180°）和重度鈣化（鈣化范圍＞180°）。 光學(xué)相干斷層成像（OCT）：OCT可清晰顯示鈣化病變的邊界，并能穿透鈣化層，清晰顯示鈣化后的組織。診斷鈣化病變的敏感性為96%，特異性為97%，缺點(diǎn)是穿透力差（1～2mm）。
Quantum 2.25，3.0mm balloon；2.5*38mm，3.5*28mm EES。（使用了2.25mm 、3.0mm的Quanum球囊預(yù)擴(kuò)張，后在病變處序貫植入2.5*38mm和3.5*28mm的Promus Element EES）
本文由“135編輯器”提供技術(shù)支持 （1）Solution for ambiguous proximal cap：IVUS guided wire puncture，Retrograde penetration（對(duì)于閉塞近端纖維帽不清楚的解決方法：IVUS指導(dǎo)穿刺，逆向開(kāi)通）； （2）Keep wire in intima tracking（盡量使導(dǎo)絲保持在血管內(nèi)膜中尋徑）； （3）Impenetrable cap or lesion：Wire escalation，Enhance guide support（guide extension，balloon anchoring），Corsair or tornus，Rotational atherectomy，Laser（如果纖維帽/閉塞病變不能穿透：導(dǎo)絲升級(jí)；增加指引導(dǎo)管的支撐，如邊支錨定、子母導(dǎo)管的使用等；選用Corsair或Tornus微導(dǎo)管支撐；旋磨；激光斑塊消蝕術(shù)）。 本 點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家：汝磊生 教授 所在單位：白求恩國(guó)際和平醫(yī)院 致CTO hobbyists： 由于編者安排的是匿名點(diǎn)評(píng)，不敬之處望本例術(shù)者理解！ 從CTO病變特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，該例患者CTO病變有嚴(yán)重鈣化、病變長(zhǎng)度在20mm以上、遠(yuǎn)端位于分叉部位，且第一次PCI嘗試開(kāi)通CTO失?。↗-CTO評(píng)分在3分以上），故30分鐘內(nèi)開(kāi)通該CTO難度大。 此次造影可以看到CTO有殘端，當(dāng)然這個(gè)殘端極可能是上一次介入所導(dǎo)致的。除此以外，似乎也可以看到“前向血流”，表明在殘端和遠(yuǎn)端CTO之間還可能有“微通道”存在。因此這次手術(shù)首選親水且非常細(xì)的Fielder XT系列導(dǎo)絲還是有道理的，通過(guò)該導(dǎo)絲或許能發(fā)現(xiàn)“潛在微通道”的存在。不過(guò)，對(duì)于近年來(lái)新出的雙核Fielder XT-A和XT-R導(dǎo)絲，我更傾向于選擇Fielder XT-A，因?yàn)槲覀兛梢愿又鲃?dòng)去操控導(dǎo)絲，尋找可能存在的“微通道”。事實(shí)上，術(shù)者也確實(shí)在第二次嘗試過(guò)程中，把Fielder XT導(dǎo)絲順利地送到了對(duì)角支，說(shuō)明在這一分叉部位，導(dǎo)絲是走在真腔里的，尋找到了內(nèi)膜下的通道。因此，我覺(jué)得這種親水涂層細(xì)導(dǎo)絲在CTO治療過(guò)程已經(jīng)起到了很大的作用，且解決了很大一部分CTO段的問(wèn)題。 不過(guò)，在閉塞的出口處，該導(dǎo)絲沒(méi)能穿破遠(yuǎn)端纖維帽而進(jìn)入前降支。其實(shí)這時(shí)候，我們可以采取平行導(dǎo)絲技術(shù)，但是由于該CTO具有合并嚴(yán)重鈣化，采用纏繞型導(dǎo)絲很難完全沿著第一根親水導(dǎo)絲繼續(xù)前行的。且一旦導(dǎo)絲不能順利通過(guò)，會(huì)有可能形成假腔。我個(gè)人觀點(diǎn)是盡量沿著第一根導(dǎo)絲進(jìn)行小的球囊擴(kuò)張，采取邊支技術(shù)，這樣可以縮短第二根導(dǎo)絲到達(dá)遠(yuǎn)端出口的距離，便于導(dǎo)絲調(diào)控進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端。 對(duì)于這個(gè)病例，如有雙腔微導(dǎo)管的話，此時(shí)應(yīng)該是個(gè)不錯(cuò)的選擇。雙腔微導(dǎo)管可以沿著邊支球囊擴(kuò)張后形成的間隙進(jìn)入CTO段，也可以避免假腔內(nèi)的血腫進(jìn)一步增大。第二根導(dǎo)絲通過(guò)雙腔微導(dǎo)管來(lái)操作，其穿透力能顯著提高，且操控性能也相當(dāng)好。 本例的術(shù)者選用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)CTO-PCI，確實(shí)也是一種非常好的選擇，IVUS既能明確閉塞遠(yuǎn)端的方向和位置，又能提供大量的病變解剖信息，臨床研究數(shù)據(jù)顯示IVUS能顯著提高CTO的開(kāi)通成功率。除了幫助尋找CTO閉塞入口外，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段內(nèi)后，IVUS主要用于：1）導(dǎo)絲從內(nèi)膜下假腔再穿入真腔，即“內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)”，當(dāng)然，說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難，因?yàn)檫@時(shí)必須要求術(shù)者具有極強(qiáng)的血管解剖結(jié)構(gòu)三維重建和導(dǎo)絲操控能力，才能在正確部位穿過(guò)斑塊走入真腔；2）導(dǎo)絲在假腔與真腔連接處，避免進(jìn)入假腔，即“內(nèi)膜內(nèi)尋徑技術(shù)”，我個(gè)人認(rèn)為在沒(méi)有逆向機(jī)會(huì)情況下，盡量不要過(guò)早使用IVUS，因?yàn)橐坏┦褂茫中g(shù)成功率可能隨之下降。對(duì)于內(nèi)膜內(nèi)尋徑技術(shù)，我個(gè)人建議嘗試如新型導(dǎo)絲（如Gaia系列）在內(nèi)膜內(nèi)慢慢尋找，這樣才能提高成功率。 該病例IVUS顯示，第二對(duì)角支和前降支之間均在真腔且似乎有小的連接點(diǎn)，可以采用保持形狀較好的導(dǎo)絲由此調(diào)入前降支。而術(shù)者在導(dǎo)絲進(jìn)入前降支CTO進(jìn)入假腔的部位，在IVUS指導(dǎo)下采用經(jīng)典的內(nèi)膜內(nèi)尋徑技術(shù)，使第二根導(dǎo)絲準(zhǔn)確扎入內(nèi)膜內(nèi)的斑塊中，保證了導(dǎo)絲全程均在真腔。應(yīng)該說(shuō)遠(yuǎn)期會(huì)有最好的效果。說(shuō)明術(shù)者具有優(yōu)秀的IVUS知識(shí)，三維的定向能力以及對(duì)導(dǎo)絲的高超的操控能力。另外，本例我們可以看到在血管內(nèi)超聲過(guò)程中血腫似有增大，而術(shù)者能在閉塞中遠(yuǎn)段的內(nèi)膜內(nèi)行走（即內(nèi)膜內(nèi)尋徑），沒(méi)有受血腫影響，實(shí)屬不易。反之，如果血腫進(jìn)一步增大影響手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致CTO再次開(kāi)通失敗。因此，從以上各個(gè)方面來(lái)說(shuō)，該例術(shù)者具有深厚的IVUS知識(shí)功底和實(shí)戰(zhàn)水平。 綜上所述，這是一個(gè)非常復(fù)雜的CTO病例，造影顯示基本沒(méi)有逆向機(jī)會(huì)，而且前期CTO-PCI失敗進(jìn)入血管內(nèi)膜下，此次最終通過(guò)血管內(nèi)超聲指導(dǎo)完成手術(shù)，非常精彩！ 最后我想說(shuō)的是，對(duì)于一名優(yōu)秀的CTO術(shù)者，及時(shí)使用“先進(jìn)”技術(shù)，既能縮短手術(shù)時(shí)間，又能減少曝光量，提高手術(shù)效率。“我們做CTO不僅要成功而且要快速的成功”，這也是我一直堅(jiān)持的CTO-PCI理念。 本文由“135編輯器”提供技術(shù)支持 蔣峻 教授 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，心內(nèi)科副主任，衛(wèi)生部冠心病介入診療及心律失常介入診療培訓(xùn)導(dǎo)師。 曾先后赴美國(guó)南卡羅來(lái)納州醫(yī)科大學(xué)和法國(guó)波爾多大學(xué)學(xué)習(xí)心血管領(lǐng)域干細(xì)胞基礎(chǔ)和臨床研究、疑難心律失常導(dǎo)管消融治療，2010年赴新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)人民醫(yī)院掛職副院長(zhǎng)。 擅長(zhǎng)冠心病、高血壓、心力衰竭和心律失常診斷與治療，尤其對(duì)復(fù)雜冠脈病變介入治療、心律失常導(dǎo)管消融有所心得，心血管基礎(chǔ)研究方向?yàn)榧毙孕募」Ｋ啦±砩砑安l(fā)癥防治、干細(xì)胞移植在心血管疾病的應(yīng)用，負(fù)責(zé)及參與多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金，發(fā)表論文20余篇。 現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)青年委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)青年委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員兼秘書(shū)、浙江省心血管疾病介入診療質(zhì)控中心秘書(shū)。 本文由“135編輯器”提供技術(shù)支持
本文由“135編輯器”提供技術(shù)支持 關(guān)注一下又不會(huì)懷孕！ CTO Hobbyist Community 由全國(guó)近百位CTO大咖領(lǐng)銜，學(xué)習(xí)、討論CTO介入治療的全新平臺(tái)。 我們熱忱歡迎眾多專(zhuān)研、愛(ài)好CTO的介入專(zhuān)家加入。 |
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