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李悅 教授 “逆向100%開(kāi)通之路” （此題目由2016年中國(guó)廣州RPR會(huì)議指定） 如何實(shí)現(xiàn) CTO逆向PCI100%成功？
“雖然血管開(kāi)通了，但能算成功嗎？” （Not suitable for stenting） 說(shuō)明：答案是否定的。第一例患者雖經(jīng)逆向途徑成功開(kāi)通CTO病變，但RCA全程夾層（此時(shí)一定不要立即置入支架）。 (Side branch missing) 說(shuō)明：第二例患者雖經(jīng)逆向途徑成功開(kāi)通CTO病變，但支架植入后，許多分支丟失。 1何謂逆向PCI成功？2何謂高質(zhì)量開(kāi)通？例：Post-procedural MI after retrograde PCI
Post-procedural cardiac MRI: new delayed enhancement in the septal area. 說(shuō)明：有時(shí)雖經(jīng)逆向途徑成功開(kāi)通CTO病變，但分支丟失常引起圍術(shù)期心肌梗死。
Extensive injury to the vessel wall may manifest as aneurysm and malapposition. 說(shuō)明：盲目、暴力地采用Knuckle技術(shù)或Reverse CART技術(shù)，即便開(kāi)通閉塞血管，也極可能造成嚴(yán)重血管夾層、血腫或支架植入后增加支架貼壁不良甚至動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)。
119 lesions treated with DES following STAR, 75 restenoses were observed (63.0%). 說(shuō)明：研究顯示，采用STAR技術(shù)開(kāi)通CTO病變后，即便植入DES，由于長(zhǎng)段內(nèi)膜下支架植入導(dǎo)致很高的再狹窄率。 如何努力實(shí)現(xiàn) CTO逆向PCI100%成功？
《War》(CTO) If you know the enemy and know yourself, you need not fear the results of a hundred battles. 1
知己意味著首先要熟練掌握并靈活使用各種逆向PCI策略和技術(shù)。 前向逆向軌道建立(Loop method)
說(shuō)明：如果逆向GW、微導(dǎo)管能夠被送入至前向GC，通常交換3米導(dǎo)絲即可。 逆向球囊擴(kuò)張法
（Cosair could not cross） 說(shuō)明：逆向GW送入前向GC，微導(dǎo)管不能通過(guò)CTO病變，怎么辦？ 此例患者逆向?qū)Ыz送入前向GC，雖經(jīng)球囊錨定提供足夠支撐力，但Corsair仍不能逆向通過(guò)CTO病變。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
（Ryujin 1.25*15mm） 說(shuō)明：采用逆向送入小直徑球囊逐漸擴(kuò)張，最終開(kāi)通CTO病變。
（Final angiography） 前向微導(dǎo)管穿過(guò)逆向?qū)Ыz技術(shù)
說(shuō)明：此例患者逆向?qū)Ыz通過(guò)迂曲纖細(xì)的心外膜側(cè)枝，并逆向通過(guò)CTO病變送入前向GC，但Corsair和Finecross都不能通過(guò)側(cè)枝血管。 如果手頭沒(méi)有通過(guò)性能更好的微導(dǎo)管如：Finecross GT或Caravel等，怎么辦？
說(shuō)明：此例患者采用Finecross微導(dǎo)管正向穿入逆向?qū)Ыz并成功通過(guò)CTO病變完成手術(shù)。成功的三個(gè)基本要素：1、逆向?qū)Ыz頭端不能嚴(yán)重成角或變形；2、正向微導(dǎo)管穿入逆向?qū)Ыz應(yīng)在前向GC彎曲段完成；3、正如該患CTA顯示CTO病變?yōu)檐洶邏K。
說(shuō)明：如果逆向GW通過(guò)CTO病變但不能進(jìn)入正向GC，怎么辦？ 可以調(diào)整正向GC同軸性或換用同軸性更好的GC，也可正向送入子導(dǎo)管便于逆向?qū)Ыz進(jìn)入。
說(shuō)明：逆向?qū)Ыz送入升主動(dòng)脈，也可用捕捉器將逆向?qū)Ыz帶入正向GC。 如無(wú)專業(yè)捕捉器，有很多自制捕捉其方法。最簡(jiǎn)單方法如該病例顯示，可將普通工作導(dǎo)絲頭端10cm左右處對(duì)折后送入，導(dǎo)絲對(duì)折處伸出正向GC后形成捕捉環(huán)。通常需相互垂直兩個(gè)角度操控逆向?qū)Ыz進(jìn)入自制捕捉器。
說(shuō)明：簡(jiǎn)易自制捕捉器將逆向?qū)Ыz帶入正向GC后，通常還需正向送入球囊錨定增加支撐，便于逆向微導(dǎo)管送入正向GC Kissing wire技術(shù)
說(shuō)明：如果逆向GW不能通過(guò)CTO病變，怎么辦？ 可以采用Kissing wire技術(shù)，如該病例所示需多體位，正向/逆向?qū)Ыz互為參照，操控導(dǎo)絲對(duì)吻，最終通過(guò)病變。
（Final angiography） Knuckle wire技術(shù)
說(shuō)明：如果Kissing wire技術(shù)失敗，可如該病例所示，逆向行Knuckle wire方法，促進(jìn)正向?qū)Ыz通過(guò)。 CART技術(shù)
說(shuō)明：也可如該病例顯示，逆向送入球囊行CART技術(shù)。 由于行CART技術(shù)需經(jīng)側(cè)枝逆向送入球囊，可能增加側(cè)枝損傷、破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此目前更推薦采用Reverse CART技術(shù)。 Reverse CART技術(shù)
說(shuō)明：理論上講，如果正向、逆向?qū)Ыz同時(shí)位于閉塞段血管的內(nèi)膜層或內(nèi)膜下層，行Reverse CART技術(shù)時(shí)選擇較小直徑的球囊擴(kuò)張后就能夠造成足夠的撕裂使逆向?qū)Ыz進(jìn)入前向球囊擴(kuò)張形成的腔隙內(nèi)，進(jìn)入近端血管真腔。 Reverse CART不成功？
說(shuō)明：如果行Reverse CART技術(shù)時(shí)選擇較2-2.5mm直徑的球囊擴(kuò)張后仍不成功時(shí)，提示多數(shù)情況下正向和逆向?qū)Ыz并不在同一血管層面（內(nèi)膜層或內(nèi)膜下層），即其中一個(gè)在內(nèi)膜層而另一個(gè)在內(nèi)膜下層。這種情況下IVUS有助于識(shí)別正向和逆向?qū)Ыz所處位置。 如正向?qū)Ыz在內(nèi)膜層，逆向?qū)Ыz在內(nèi)膜下層， 此時(shí)可通過(guò)IVUS提供閉塞病變血管直徑信息，選擇足夠直徑大小的球囊擴(kuò)張，通?？稍斐勺銐虻乃毫亚幌妒鼓嫦?qū)Ыz通過(guò)。
說(shuō)明：但如正向?qū)Ыz在內(nèi)膜下層，而逆向?qū)Ыz在內(nèi)膜層，此時(shí)即使用較大直徑球囊擴(kuò)張也只能使逆向?qū)Ыz所在內(nèi)膜層被推向一側(cè)，而不能造成足夠撕裂使逆向?qū)Ыz通過(guò)。此處行Reverse CART成功率很低。
說(shuō)明：此例患者行Reverse-CART，采用2.0mm球囊擴(kuò)張后，逆向?qū)Ыz反復(fù)操控不能通過(guò)。行IVUS檢測(cè)顯示，病變遠(yuǎn)端處(圖1）正向?qū)Ыz位于內(nèi)膜下，而逆向?qū)Ыz位于內(nèi)膜層；但往病變近端移動(dòng)（圖2-6）顯示正向和逆向?qū)Ыz逐漸進(jìn)入同一血管層。提示應(yīng)該在病變近端處用更大直徑球囊擴(kuò)張行Reverse-CART。
（Ryujin 3.0*15mm） 說(shuō)明：此例患者在病變近端用3.0mm球囊擴(kuò)張后，逆向?qū)Ыz通過(guò)，成功開(kāi)通血管。
（Re-entry Shift）
說(shuō)明少數(shù)情況下，IVUS有助于幫助識(shí)別前向或逆向?qū)Ыz進(jìn)入環(huán)形鈣化病變，此時(shí)需改在沒(méi)有嚴(yán)重鈣化位置再行Reserse CART。 怎么辦？
說(shuō)明：IVUS在分叉開(kāi)口CTO病變逆向PCI術(shù)中也有非常重要的應(yīng)用價(jià)值。 理論上對(duì)于分叉開(kāi)口部位CTO病變，逆向?qū)Ыz穿出部位應(yīng)位于分叉嵴部，如在分叉嵴部近端穿入血管真腔，即便開(kāi)通血管但支架植入后可能引起分支閉塞。 這是一例前降支發(fā)出對(duì)角支后CTO病變，沒(méi)有殘端，正向?qū)Ыz不是滑向?qū)侵Ь褪情g隔支。
說(shuō)明：操控逆向?qū)Ыz試圖從嵴部穿入近端血管真腔，但I(xiàn)VUS顯示逆向?qū)Ыz接近嵴部，并未在嵴部穿入真腔，而是繼續(xù)在表淺內(nèi)膜層走行。
說(shuō)明：逆向?qū)Ыz隨心臟搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度很大，逆向精細(xì)操作困難，于是正向送入3.0切割球囊低壓力擴(kuò)張后再次行IVUS顯示逆向?qū)Ыz從嵴部已經(jīng)進(jìn)入近端血管真腔。
說(shuō)明：采用雙導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)成功開(kāi)通LAD。 
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Deferring stenting implantation following STAR recanalization limits the stent length and associated with a lower rate of objective endpoints.（在使用STAR技術(shù)開(kāi)通CTO后，推遲支架植入策略有時(shí)能獲得更好的臨床預(yù)后） Ref: Elective versus deferred stenting following subintimal recanalization of coronary chronic total occlusions. Cath Cardiovasc Interv. 2015;85:382-390. 說(shuō)明：如果CTO病變開(kāi)通后，血管存在長(zhǎng)段嚴(yán)重夾層，可采取延遲支架植入策略。 有報(bào)道該策略較立即植入支架策略最終所需植入支架長(zhǎng)度更短，預(yù)后更好。 此病例顯示右冠CTO病變開(kāi)通后全程夾層，遂中止手術(shù)。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
說(shuō)明：一個(gè)月后再次造影顯示血管通暢，沒(méi)有嚴(yán)重狹窄，不需要植入支架。 2
說(shuō)明：知己還體現(xiàn)在要充分了解各種器械的特點(diǎn)和操作要點(diǎn)，要充分準(zhǔn)備必需的逆向PCI器材。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
CTO專用指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、抓捕器等 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 3 “Ability（能力）” “Physical power（體力）” “Spiritual state（精力）”
本文由“135編輯器”提供技術(shù)支持 1
女性、高齡以及體重指數(shù)高者，CTO-PCI難度也高。
危險(xiǎn)因素：低血壓、IABP使用、充血性心力衰竭、年齡>75歲、貧血、糖尿病、造影劑用量（每100ml記1分）、血肌酐>1.5mg/dL（1mg/dL=88.4μmol/L）或肌酐清除率<60ml>.73m2（簡(jiǎn)化MDRD公式：eGFR = 186×(Scr) - 1.154 × (年齡) - 0.203 × (0.742 女性)。
More radiation is necessary in larger patients. Effective skin dose is determined by fluoro time (operator) and BMI (patient). Despite the higher frequency of retrogradeprocedures using the CART technique in the pCABG group compared with that in the nCABG group, the success rate of CTO-PCI in the pCABG group was significantly lower than that in the nCABG group.（既往有過(guò)CABG病史的患者，CTO-PCI開(kāi)通成功率較無(wú)CABG史患者顯著低） Negative remodeling may be the main mechanism of lesion progression proximal to a patent bypass graft, and more calcium was found in LMCA after CABG compared with non-CABG patients.（冠脈血管負(fù)性重構(gòu)可能是主要的機(jī)制，且有CAGB史的患者，左主干鈣化會(huì)更重些） Pharmacology（藥物治療） DAPT (ensure preload）（雙抗，負(fù)荷量) Discontinue renal toxic drug（慎用腎毒性藥物） Volume expansion（擴(kuò)容） Diet（飲食） Rest（休息） Psychological preparation（良好的精神狀態(tài)） 2 CT-RECTOR score
以上每個(gè)指標(biāo)如有或是，計(jì)1分。0分為easy（容易）；1分為intermediate（中等）；2分為difficult（難）；≥3分為very difficult（極難）。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
0-1分，90%都能30'開(kāi)通；2分，60%能30'開(kāi)通；≥3分，只有22%能30'開(kāi)通。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
30'內(nèi)開(kāi)通CTO的預(yù)測(cè)能力，CT-RECTOR score較J-CTO score更強(qiáng)。 Ref: Coronary computed tomographic prediction rule for time-efficient guidewire crossing through chronic total occlusion. JACC cardial interv. 2015;8:257-67. 如何保障 CTO逆向PCI的安全？
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說(shuō)明：避免手術(shù)并發(fā)癥是逆向PCI成功非常重要的要素之一。 2
包括側(cè)支穿孔、側(cè)支供應(yīng)血管撕裂、靶血管撕裂、冠脈穿孔、導(dǎo)絲斷裂/嵌頓、心包填塞、急性支架內(nèi)血栓、造影劑腎病、放射性損傷等。 說(shuō)明：作為CTO介入醫(yī)師，需要了解預(yù)防逆向PCI可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，掌握處理并發(fā)癥的各種方法。 3
說(shuō)明：我們提出了一種用縫線栓堵小血管穿孔的方法（具體操作方法）。理論上能夠用于側(cè)支血管破裂栓堵，但尚無(wú)機(jī)會(huì)具體實(shí)踐體驗(yàn)。 Ref: Yue Li, et al. Silk suture embolization for sealing distal coronary artery perforation. Rev Cardiovasc Med. 2015;16(2). 細(xì)節(jié)的最高境界是追求完美，在這個(gè)過(guò)程中你要做的就是比對(duì)手多走一步。 致所有追求完美 開(kāi)通CTO的愛(ài)好者 (Editor's notes) 本文由“135編輯器”提供技術(shù)支持
李悅 主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 簡(jiǎn)歷：李悅，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。哈醫(yī)大一院內(nèi)科學(xué)教研室副主任，院中心實(shí)驗(yàn)室副主任，心內(nèi)科五病房主任，中俄代謝病研究所副所長(zhǎng)。教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才、黑龍江省杰出青年。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)青委會(huì)副主任委員，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)青委會(huì)副主任委員和美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）會(huì)員等。是Chinese Medical Journal（英文版）、中華高血壓雜志和中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志等10種核心期刊編委或通訊編委。主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（3項(xiàng)）等省廳級(jí)以上科研課題20余項(xiàng)。獲中華醫(yī)學(xué)科技成果三等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和黑龍江省科技進(jìn)步二、三等獎(jiǎng)9項(xiàng)，獲國(guó)家級(jí)專利2項(xiàng)。第一作者或通訊作者發(fā)表SCI收錄文章31篇。
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來(lái)自： AZZMD > 《我的圖書(shū)館》
