腿腫四年，消腫四天

（ 作者：韋安理 2020-03-26）

一位男患者，50歲，雙小腿腫痛三四年了，特別是勞作時間久一點，整個小腿都腫，用手按下腳面就會有一個小陷坑；大便稀爛不成型，小便黃；小腿肚子上的靜脈血管曲張，雙腳面顏色深紅；舌體胖大，色紅，苔微黃，厚膩，舌邊有牙齒印；膝蓋處疼痛；爬樓梯或走路多一點，會大口喘氣等等。

【一診】2020年3月19日問診，辨為歷節(jié)病兼夾瘀血，方用“桂枝芍藥知母湯+活絡效靈丹+桂枝茯苓丸+薏仁”。

方子組成：（20200319）桂枝20克、白芍15克、炙甘草10克、麻黃10克、生姜30克、蒼術25克、知母20克、防風20克、炮附子15克、當歸10克、丹參10克、乳香6克、沒藥6克、茯苓30克、牡丹皮10克、桃仁10克、生薏仁60克，二劑、水煎服。

服藥反饋：（1）舌像有改善，沒有舌苔沒有那么油膩了；（2）吃第一藥后，雖然干了一天活，腿腫沒有加重；（3）吃藥以后，大便次數增多且稀爛，腿不是很腫了，嘴巴比之前黏和干，上樓時喘減輕。（4）吃藥以后，覺得身體沒勁。

辨證要點：

（1）患者有“腳腫、氣喘、膝蓋疼痛”癥狀，這是桂枝芍藥知母湯證，基本上是按照書上描述來生的病，照搬即可?！督饏T要略.五.8》說“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”

【桂枝芍藥知母湯】桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術五兩、知母四兩、防風四兩、炮附子二枚，右九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

（2）小腿血管靜脈曲張，腳面顏色深紅，這是有瘀血的表現，可用桂枝茯苓丸活血化瘀。

（3）活絡效靈丹，是大醫(yī)張錫純創(chuàng)制的方子，由當歸、丹參、乳香、沒藥組成，具體有活血祛瘀，通絡止痛的功效，主治氣血瘀滯，心腹疼痛，腿臂疼痛，跌打瘀腫，內外瘡瘍，以及癥瘕積聚等。本方廣泛用于各種瘀血阻滯的痛癥，尤適合跌打損傷，癥見傷處疼痛，傷筋動骨或麻木酸脹，或內傷血瘀，心腹疼痛，肢臂疼痛等癥。

（4）“舌體胖大，邊有牙齒印，苔厚膩”，這是水濕內停之像，故加薏仁健脾、祛濕。

【二診】2020年3月21日問診，藥后口干、口黏，加生石膏，清熱降火；身體沒勁，加黃芪、黨參，健脾益氣；方子變成：“桂枝芍藥知母湯+活絡效靈丹+桂枝茯苓丸+薏仁、生石膏、黃芪、黨參”。

方子組成：（20200321）桂枝20克、白芍15克、炙甘草10克、麻黃10克、生姜30克、蒼術30克、知母20克、防風20克、炮附子15克、當歸10克、丹參10克、乳香6克、沒藥6克、生薏仁50克、茯苓30克、牡丹皮10克、桃仁10克、生石膏30克、黨參20克、黃芪50克。二劑，水煎服。

服藥反饋：（1）上方服完兩劑，腿不腫了，大便也好了，黃色成條成型，便后輕松；（2）嘴巴還稍微有一點點黏的感覺，舌苔還有點微黃、膩；（3）其他沒有異常的感覺了。

【三診】2020年3月23日問診，雖然患者的腳腫已消，各方面的感覺良好，但還有點口黏情況，舌苔還未正常，除惡務盡，故還需繼續(xù)吃藥鞏固，處方“桂枝芍藥知母湯+資生湯+當歸補血湯+生石膏、黨參、茯苓、薏仁”，五劑。

方子組成：（20200323）桂枝20克、白芍15克、炙甘草10克、麻黃10克、生姜30克、蒼術30克、知母20克、防風20克、炮附子15克、生薏仁30克、生石膏20克、黨參20克、黃芪50克、當歸10克、懷山藥50克、茯苓30克、生雞內金15克。五劑，水煎服。

辨證要點：

（1）“痰、飲、水、濕、瘀血”，都是人體的病理產物，堆積日久易生病變，除惡務盡，故還需服藥鞏固，處方上還是以桂枝芍藥知母湯為主進行治療。

（2）“當歸補血湯+資生湯”這個組合，可以補氣血、健脾胃、化瘀積，比較八珍湯好用。

（3）加薏仁、黨參、茯苓也是為了利濕健脾，加生石膏清熱。