昨天，我們推出了

醫(yī)保政策問(wèn)答——“參保繳費(fèi)”篇

今天來(lái)看看“待遇及報(bào)銷(xiāo)”篇（一）！

問(wèn) 6.劉大爺參加了居民醫(yī)保，小李參加了職工醫(yī)保，他們參保后該如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？哪些費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)？

答 6.參保人在參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，在正常享受待遇期內(nèi)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，持社會(huì)保障卡進(jìn)行刷卡即時(shí)結(jié)算。其中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。從全國(guó)總體情況看，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到80%左右和70%左右，統(tǒng)籌基金年最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY或居民年人均可支配收入的6倍左右。門(mén)診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開(kāi)展了門(mén)診慢性病（特殊疾?。┍Ｕ?，居民醫(yī)保還普遍開(kāi)展了門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌。

問(wèn) 7.趙大爺聽(tīng)說(shuō)一種藥可以治療其胃病 , 要求醫(yī)生給開(kāi)。但醫(yī)生說(shuō)這藥是自費(fèi)藥 , 醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)。趙大爺說(shuō)我一直在繳納醫(yī)保，醫(yī)保不是覆蓋所有藥品嗎，怎么會(huì)有自費(fèi)藥品呢？到底醫(yī)保能夠報(bào)銷(xiāo)什么？

答 7.由于醫(yī)保基金有限，不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行，醫(yī)療保障部門(mén)規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷(xiāo)范圍，俗稱(chēng)“三個(gè)目錄”。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項(xiàng)目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用，如果屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；不屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。趙大爺開(kāi)的是醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)目錄外的藥品，所以無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。

目前常見(jiàn)病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄。我們鼓勵(lì)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要，優(yōu)先選擇醫(yī)保藥品目錄中的藥品。

問(wèn) 8.小吳在外地就醫(yī)后，回參保地報(bào)銷(xiāo)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)墊付的醫(yī)保票據(jù)不慎丟失，是否還可以進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)？

答 8.可以。由于參保人自身原因造成墊付票據(jù)丟失的，應(yīng)按照參保地相關(guān)政策辦理遺失票據(jù)補(bǔ)辦手續(xù)，補(bǔ)票后按照墊付報(bào)銷(xiāo)流程辦理。 

問(wèn) 9.小張臨時(shí)到上海出差，并未辦理到上海的異地就醫(yī)備案。在出差途中，他突發(fā)急性腹痛，就近在某醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)，經(jīng)治療確診為急性胃腸炎。小張屬于參保職工，本次急診醫(yī)療費(fèi)用可以回到參保地區(qū)手工報(bào)銷(xiāo)嗎？

答 9.可以。小張出院后可以憑醫(yī)院開(kāi)具的急診證明材料和其他醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)票據(jù)回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。

按照國(guó)家政策，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。需要注意的是，此類(lèi)異地急診就醫(yī)，除當(dāng)次的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)外，就醫(yī)者一定記得及時(shí)向就診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取急診證明、藥品處方和費(fèi)用明細(xì)等報(bào)銷(xiāo)所需的材料。當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為異地參保人員提供詳實(shí)的相關(guān)材料，不得以任何理由拒絕為異地參保人員提供如藥品處方等正當(dāng)醫(yī)療文書(shū)材料，影響參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)工作。如果就醫(yī)機(jī)構(gòu)拒不提供，就醫(yī)者可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)進(jìn)行投訴舉報(bào)。

問(wèn) 10.小李分別在一家公立社區(qū)醫(yī)院和一家民營(yíng)醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)了同一種藥品，為什么價(jià)格不一樣？

答 10.2015年6月，國(guó)家改革藥品價(jià)格形成機(jī)制，除少數(shù)特殊管制藥品外，絕大部分藥品價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，由經(jīng)營(yíng)者自主確定價(jià)格。影響藥品實(shí)際交易價(jià)格的因素很多，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院采購(gòu)渠道不同，成本費(fèi)用構(gòu)成存在差異是客觀現(xiàn)象，患者完全可以根據(jù)自身實(shí)際情況選擇個(gè)人負(fù)擔(dān)低的渠道購(gòu)買(mǎi)藥品。

例如，2018年下半年，國(guó)家在“4 7”城市（北京、上海、天津、重慶、沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、西安、成都）的公立醫(yī)院開(kāi)展國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，試點(diǎn)的25個(gè)中選藥品平均降價(jià)幅度達(dá)到52%。2019年9月，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到了全國(guó)，這些藥品在全國(guó)公立醫(yī)院的價(jià)格會(huì)明顯低于民營(yíng)醫(yī)院。

問(wèn) 11. 小李因?yàn)樯绫？▉G失，現(xiàn)在又急于看病，這次的醫(yī)療費(fèi)用該如何進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)？

答 11.參保人員在門(mén)、急診就醫(yī)時(shí)應(yīng)刷卡結(jié)算。在新參保未發(fā)卡、急診未持卡、社會(huì)保障卡丟失、異地突發(fā)急診、社?？⊕焓А惖鼐歪t(yī)未能直接結(jié)算等情況時(shí)，參保患者可先行墊付，后需持相關(guān)材料進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)。

需手工報(bào)銷(xiāo)墊付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人員一般應(yīng)提供加蓋地市級(jí)以上財(cái)政/稅務(wù)監(jiān)制章的費(fèi)用收據(jù)聯(lián)、與收據(jù)相對(duì)應(yīng)的明細(xì)清單；除此之外，門(mén)診就醫(yī)的還需提供與收據(jù)相對(duì)應(yīng)的處方底聯(lián)、急診診斷證明，住院就醫(yī)的還需提供出院診斷證明等。具體情況按照各參保地政策執(zhí)行。