來源： 影像時間

患者病例

患者：男，69 歲，間斷腹部脹痛 3 月余；

現(xiàn)病史：3 月余前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹部脹痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、黑便；

既往史：既往體質(zhì)差，無高血壓、心臟病、糖尿病史，無肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，無外傷史。

2019-8-19 日 CT 平掃：

2019-9-12 日 CT 增強掃描：

動脈期

實質(zhì)期

延遲期

冠狀位重建圖像

2019-9-14 日 MRI 平掃+增強掃描：

T1WI

T2WI

DWI 和 ADC

T2WI

增強動脈期

實質(zhì)期

延遲期

本例患者為（左側(cè)）腎盂壁增厚型腎盂癌并浸潤腎實質(zhì)、輸尿管上段。

CT 及 MRI 顯示左腎體積略增大，腎外形及腎盞輪廓尚存在，腎皮髓質(zhì)分界略顯模糊，增強掃描受累皮質(zhì)區(qū)呈持續(xù)性低強化。CT 平掃示腎盂及輸尿管上段壁增厚、毛糙，管腔略擴張，內(nèi)可見淡薄高密度影，受累腎實質(zhì)呈稍低密度改變，腎周脂肪囊見條索狀等密度影，腹主動脈周圍可見數(shù)個稍大淋巴結(jié)影。

20 多天后 CT 增強掃描示腎盂及輸尿管上段管壁、受累腎實質(zhì)呈輕中度強化，與周圍正常腎組織分界模糊，腎實質(zhì)病變密度不均勻，內(nèi)可見斑片狀壞死改變；左側(cè)腎靜脈內(nèi)可見不強化血栓影；主動脈周圍淋巴結(jié)腫大較明顯，較大淋巴結(jié)內(nèi)部壞死增強呈環(huán)形強化。MRI 顯示左腎病灶及主動脈周圍腫大淋巴結(jié)呈 T1WI 稍低信號 T2WI 稍高信號，DWI 上呈高信號，ADC 圖上呈低信號改變，腎被膜略顯毛糙，腎脂肪囊見多發(fā)條索狀 T2WI 高信號影，增強掃描同 CT。

左側(cè)腎臟切除標(biāo)本：腎盂高級別浸潤性尿路上皮癌伴壞死，侵及周圍腎臟組織達周圍脂肪囊，可見神經(jīng)侵犯，未見明確脈管癌栓，手術(shù)輸尿管斷端及血管斷端均凈。

IHC：AE1/AE3（+）,UROIII（弱+）,GATA-3（弱+），CK7（+），CK5/6（+），CK20（-），P63（+），RCC（-）,P504s（-）,Vimentin（-）,CD10（-）,EMA（+）,S-100（-）,CK18（-）,E-cadhrin（+）,34BE12（+），PAX-8（-），P53（野生型），CyclinD1（+）,Ki-67（60%+）

腎盂癌

腎盂癌（renal pelvic carcinoma）指發(fā)生在腎盂或腎盞上皮組織的尿路上皮惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的 8%-12%，其中移行細胞癌占 80%-90%，少數(shù)為腺癌和鱗癌；移行細胞癌包括乳頭狀和非乳頭狀移行細胞癌，前者呈息肉狀生長，浸潤慢，轉(zhuǎn)移晚，后者呈結(jié)節(jié)狀或扁平狀，較早發(fā)生擴散和轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為腎盂壁增厚，境界不清，腫瘤可向下種植至輸尿管及膀胱。發(fā)病年齡多在 40 歲以上，男多于女。雙腎發(fā)病無明顯差異，且兩側(cè)可同時發(fā)生。由于腎盂壁薄，周圍有豐富的淋巴組織，因此腫瘤細胞容易向腹主動脈旁和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移的主要臟器是肺、肝臟及骨骼等。

病因：不明，可能與長期吸煙、接觸芳香烴胺、長期服用鎮(zhèn)痛藥及感染、結(jié)石刺激等有關(guān)。

典型臨床表現(xiàn)：無痛性全程血尿并有脅腹部痛，大的腫瘤或合并有腎積水時，可觸及腫塊。

腎盂癌的 Rubenstein 分期：

I 期（腎盂內(nèi)期）——腫瘤局限于腎盂內(nèi)；

II 期（腎內(nèi)期）——腫瘤侵及腎盂肌層或腎實質(zhì)，但尚未突破腎被膜；

III 期（腎周期）——腫瘤穿破腎包膜，侵及腎周脂肪；

IV 期（遠處轉(zhuǎn)移期）——腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，輸尿管、膀胱種植或遠處轉(zhuǎn)移。

腎盂癌的 Baron 分型：

I 型——腎盂內(nèi)腫塊型，該型腫瘤一般較小，表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊，可伴輕度腎積水，腎輪廓正常，腎竇脂肪清晰；

II 型——腫塊浸潤腎實質(zhì)型，該型腫瘤較大，腎實質(zhì)受侵犯，周圍腎竇脂肪消失，腎外形尚保持或稍向外隆突；

III 型——腎盂壁增厚型，該型表現(xiàn)為腎盂壁不規(guī)則增厚或扁平狀腫塊，腫瘤沿腎盂粘膜浸潤蔓延至腎實質(zhì)、輸尿管及膀胱。

影像學(xué)檢查所見：

X 線：靜脈性腎盂造影顯示腎盂腎盞內(nèi)有固定不變的形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損；腫瘤侵犯腎實質(zhì)后表現(xiàn)為腎盂腎盞受壓、變形、分離或聚攏；腫瘤引起阻塞時，可造成腎盂、腎盞擴張積水。

CT：表現(xiàn)為腎盂壁增厚或腎竇區(qū)腫塊，其密度高于尿液而低于腎實質(zhì)，腫塊周圍腎竇脂肪組織受壓，大者可致其完全消失，并侵及鄰近腎實質(zhì)，腎臟輪廓正?；蜉p度外突。腎盂或腎盞梗阻時，可出現(xiàn)腎積水表現(xiàn)。增強掃描顯示患腎可延遲強化，腎竇或侵及腎實質(zhì)的腫瘤組織呈輕、中度強化，延時掃描當(dāng)殘存腎盂腎盞明顯強化時，能清楚顯示腫瘤造成的充盈缺損。

MRI：腎盂內(nèi)腫塊型一般信號均勻，境界較清晰；腫塊浸潤腎實質(zhì)型合并壞死常見，表現(xiàn)為以腎盂為中心向腎實質(zhì)內(nèi)浸潤，界限不清；腎盂壁增厚型彌漫浸潤腎實質(zhì)時亦多見壞死；T1WI 上腫瘤呈信號強度高于尿液的稍低信號，T2WI 上呈低于尿液的稍高信號，DWI 上呈明顯高信號，ADC 圖上呈低信號改變，壞死區(qū)呈 T1WI 低信號、T2WI 高信號改變，增強掃描同 CT 呈輕、中度強化。

腎盂癌的鑒別診斷：

腎盂內(nèi)腫塊型：診斷較容易，有時可因病灶太小而漏診。主要與陰性結(jié)石、血塊鑒別，陰性結(jié)石密度較癌高，位置可移動或排除而消失；血塊一般邊緣不整，增強無強化，其充盈缺損形態(tài)、位置、密度及大小可隨時間而變化，常在數(shù)日內(nèi)消失。

腎盂壁增厚型：主要與炎癥引起的壁增厚相鑒別，炎性腎盂壁增厚較均勻，且累及范圍相對較廣，而腎盂癌為不規(guī)則形增厚，部分病例鑒別困難。

腎實質(zhì)浸潤型：主要與腎細胞癌鑒別，后者受累腎實質(zhì)邊界多清晰，有假包膜，有明顯的占位效應(yīng)，腎盂腎盞多無異常，多呈「快進快出」型強化；而前者受累腎實質(zhì)邊界不清晰，無假包膜，無明顯占位效應(yīng)，腎盂、腎盞內(nèi)多有異常軟組織影存在或局部腎竇脂肪模糊，呈輕中度強化，其累及的腎實質(zhì)呈持續(xù)性強化減低，兩者明顯不同。

浸潤性腎盂癌和腎癌侵犯腎盂的鑒別：前者早期易出現(xiàn)血尿，呈同心性生長，極少引起腎盞輪廓改變，多見腎盞積液；易造成集合系統(tǒng)阻塞，導(dǎo)致腎功能消失；乏血供，病變側(cè)動脈不增粗，病變處動脈被推移或包繞，分支不增多；CT 呈等或低密度，輕中度強化，部分呈延遲性強化；易伴發(fā)輸尿管、膀胱種植轉(zhuǎn)移，少見腎靜脈或下腔靜脈癌栓。后者早期通常無癥狀，不影響腎功能，偏心性生長，腎盞輪廓改變，極少出現(xiàn)腎積水；富血供，病變側(cè)動脈增多，病變處血管迂曲增多；CT 密度不均勻，易見出血、壞死，明顯強化；常見腎靜脈或下腔靜脈癌栓形成，輸尿管、膀胱種植轉(zhuǎn)移罕見。