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第一節(jié) 解剖——重要！
?。ㄒ唬┲蹦c的解剖
· 直腸全長約12～15cm。
· 以腹膜反折為界：
?、?nbsp;直腸上段：其前面和兩側(cè)均有腹膜覆蓋，并與膀胱或子宮之間形成直腸膀胱或直腸子宮陷凹。
?、?nbsp;直腸下段：全部位于腹膜外。
· 男性：
?、?nbsp;上部前方：隔以直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰。
② 下部前方：借直腸膀胱膈與膀胱底、前列腺、精囊腺、輸精管及輸尿管相鄰。
· 女性：
?、?nbsp;上方：隔著直腸子宮陷凹與子宮頸、陰道后穹隆相鄰。
?、?nbsp;下部：借直腸陰道膈與陰道后壁相鄰。
· 上部與結(jié)腸粗細相同，下部擴大成直腸壺腹。
· 該處有上、中、下三條半月形直腸橫壁，稱直腸瓣。
?、?nbsp;肛柱：直腸下端黏膜處的縱行皺襞。
?、?nbsp;肛瓣：相鄰肛柱的基底之間有半月形皺襞。
?、?nbsp;肛竇：肛瓣與肛柱下端圍成肛竇，是肛門腺的開口處，囊內(nèi)易存糞屑，繼發(fā)感染易發(fā)生肛竇炎。
?、?nbsp;肛乳頭：肛柱與肛管的相連處有三角形的肛乳頭。
極其重要！——【齒狀線】
· 直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的一個齒狀環(huán)。
· 是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。
· 既是重要的解剖學標志，也有重要的臨床意義。
齒狀線 | 本質(zhì) | 神經(jīng) | 動脈 | 靜脈 | 淋巴引流至 | 以上 | 黏膜 | 自主神經(jīng)支配，無疼痛感 | 直腸上、下動脈 | 經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈 | 腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié) | 以下 | 皮膚 | 陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳 | 肛管動脈 | 經(jīng)肛管靜脈回流至腔靜脈 | 腹股溝及髂外淋巴結(jié) |
【白線】
△ 位于齒狀線與肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部交界處；
△ 指檢可觸及一淺溝——括約肌間溝。
?。ǘ└毓艿慕馄?br> · 起自齒狀線，止于肛門緣，全長1.5～2.0cm。
· 上部內(nèi)襯移行上皮，下部為角化的鱗狀上皮。
· 周圍被內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，呈環(huán)狀收縮封閉肛門。
· 【肛墊】位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱痔區(qū)，為一寬約1.5cm環(huán)狀海綿組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及纖維肌性組織（Treitz?。?。
· Treitz肌呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上，協(xié)助括約肌封閉肛門，并感受肛門精細感覺。
第二節(jié) 痔、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺
（一）痔——最常見的肛腸疾病。
1.概念：
?、?nbsp;內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。
?、?nbsp;外痔：齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成。
?、?nbsp;混合痔：內(nèi)痔與外痔相互融合。
2.診斷：
?。?）內(nèi)痔：
· 主要表現(xiàn)：出血和脫出，無痛性間歇性便后鮮血是常見癥狀；
· 問題——為什么內(nèi)痔不疼？
內(nèi)痔的好發(fā)部位：
截石位3、7、11點。
【例題】內(nèi)痔的好發(fā)部位為膝胸位幾點？
【例題】內(nèi)痔的好發(fā)部位為膝胸位幾點？
A.1、3、7
B.3、7、9
C.3、7、11
D.2、4、6
E.1、5、9
【答案】E
【內(nèi)痔的分度】
| 出血 | 脫出 | I度 | 便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血自行停止 | 無痔脫出 | Ⅱ度 | 常有 | 排便時有痔脫出，便后可自行還納 | Ⅲ度 | 偶有 | 排便或久站，咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納 | Ⅳ度 | 偶有 | 痔脫出不能還納或還納后又脫出 |
?。?）外痔：肛門不適、潮濕不潔、瘙癢，如血栓形成及皮下血腫則有劇痛，最常見于血栓性外痔。
?。?）混合痔：
· 內(nèi)痔、外痔的癥狀同時存在，Ⅲ度以上內(nèi)痔多為混合痔。
· 逐漸加重，呈環(huán)狀脫出肛門外——環(huán)狀痔。
· 脫出痔塊被痙攣的括約肌嵌頓，以致水腫、淤血甚至壞死——嵌頓性痔或絞窄性痔。
3.治療——三個原則：
?。?）無癥狀的痔無須治療；
?。?）有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀而非根治；
（3）以保守治療為主。
治療方法：
?。?）一般療法（調(diào)整飲食、坐浴等）；
?。?）硬化劑注射、冷凍；
?。?）手術(shù)：結(jié)扎法、膠圈套扎療法、痔切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)和血栓外痔剝離術(shù)等。
（二）肛裂
1.概念：指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，呈梭形。
2.診斷：
· 常見于肛管后正中部位，可引起肛周劇痛。
· 典型的臨床表現(xiàn)——疼痛、便秘和出血。
· 局部檢查——肛裂“三聯(lián)征”——可確診。
· ①肛裂
· ②前哨痔：裂口下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外。
· ③齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大
3.治療——非手術(shù)為主。
①1：5000高錳酸鉀溫水坐?。?br> ?、诳诜彏a劑或石蠟油，以利排便；
③多吃蔬菜水果糾正便秘；
?、芫植科蒸斂ㄒ蚵樽恚瑐?cè)臥位，用手指擴張肛管。
· 經(jīng)久不愈，可采用肛裂切除術(shù)、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。
【必要的的解剖知識】
1.直腸肛管?。?br> ① 內(nèi)括約肌
?、?nbsp;外括約肌
?、?nbsp;肛提肌
（1）肛管內(nèi)括約?。?br> · 由直腸環(huán)肌在直腸下端增厚而形成，為不隨意肌。
· 受自主神經(jīng)支配，不具備括約肛門的能力，但能協(xié)助排便。
?。?）肛管外括約?。菏菄@肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌。分為深部、淺部和皮下部。3部分組成3個肌環(huán)：
?、偕畈?上環(huán)，收縮時上提肛管；
②淺部:中環(huán)，收縮時向后牽拉肛管；
?、燮は虏?下環(huán)，收縮時向前下牽拉肛管。
· 三環(huán)同時收縮使肛管緊閉。
?。?）肛提肌：
· 根據(jù)其纖維排布分別稱為恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。
· 是托起盆底、幫助排便和括約肛管的重要結(jié)構(gòu)。
（4）肛管直腸環(huán)：
· 由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌下部、外括約肌深部和恥骨直腸肌纖維共同構(gòu)成的肌環(huán)。
· 是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，若完全切斷將引起大便失禁。
2.直腸肛管周圍間隙：與肛周膿腫的發(fā)生和治療有關(guān)。包括：
（1）肛提肌以上：
?、俟桥柚蹦c間隙；
?、谥蹦c后間隙：在直腸與骶骨之間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。
（2）肛提肌以下：
?、僮歉毓荛g隙（或坐骨直腸間隙）：位于坐骨肛管橫膈以上；
?、诟亻T周圍間隙：位于坐骨肛管橫膈以下至皮膚之間。
· 這兩個間隙均可經(jīng)肛管后左右相通，分別稱深部肛管后間隙、淺部肛管后間隙。
?。ㄈ┲蹦c肛管周圍膿腫
1.概念：指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的急性化膿性感染，并形成膿腫。
坐骨肛管間隙膿腫
2.診斷：
| 全身感染癥狀 | 局部癥狀 | 1）肛門周圍膿腫（最常見） | 不明顯 | 肛周持續(xù)、跳動性疼痛，排便、受壓及咳嗽時加重。病變處明顯紅腫、硬結(jié)、壓痛，有波動感，可穿刺出膿液。 |
| 全身感染癥狀 | 局部癥狀 | 2）坐骨肛管間隙膿腫 | 開始就有，如發(fā)熱、食欲不振、寒戰(zhàn)、惡心； | 由持續(xù)性脹痛而逐漸加重為明顯跳痛，直腸指診：壓痛性包塊、波動感。易形成肛瘺。 |
| 全身感染癥狀 | 局部癥狀 | 3） 骨盆直腸間隙膿腫 | 非常明顯； | 不顯著。CT可發(fā)現(xiàn)膿腔。 |
| 全身感染癥狀 | 局部癥狀 | 4）肛門括約肌間隙、直腸后間隙、高位肌間、直腸壁內(nèi)膿腫 | 不同程度。 | 不明顯（位置深），表現(xiàn)為會陰、直腸墜脹感、排便時疼痛加重；直腸指檢可觸及痛性包塊。 |
各種肛周膿腫的表現(xiàn)（簡化應(yīng)試版）
| 全身 | 局部 | 1）肛門周圍膿腫（最常見） | 不明顯 | 肛周持續(xù)跳動性疼痛，明顯紅腫、硬結(jié)、壓痛，有波動感。 | 2）坐骨肛管間隙膿腫 | 開始就有 | 持續(xù)性脹痛，逐漸加重為明顯跳痛，壓痛性包塊、波動感。易形成肛瘺。 | 3） 骨盆直腸間隙膿腫 | 非常明顯 | 不顯著。CT可發(fā)現(xiàn)。 | 4）其他深部膿腫 | 不同程度 | 不明顯，表現(xiàn)為會陰、直腸墜脹感，排便時疼痛加重；直腸指檢：痛性包塊。 |
3.治療：
（1）非手術(shù)：抗生素、溫水坐浴、局部理療、口服緩瀉劑以減輕患者排便時疼痛。
?。?）手術(shù)：切開引流。
?。ㄋ模└丿?br> 1.概念：肛門周圍的肉芽腫性管道，由直腸肛管周圍膿腫破潰或切開引流后形成，是直腸肛管周圍炎癥的慢性期表現(xiàn)。
由內(nèi)口、瘺管、外口組成。
△ 內(nèi)口：位于齒狀線附近；
△ 外口：位于肛周皮膚上，經(jīng)久不愈或反復發(fā)作。
△ 外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠，肛瘺越復雜。
2.診斷：
· 肛門周圍發(fā)現(xiàn)單個或多個外瘺口，并不斷有少量膿性、血性、黏液性分泌物排出，有時肛門部潮濕、瘙癢或形成潰瘍。
·瘺管位置低者，自外口向肛門方向可觸及索條樣瘺管。
·瘺管造影：發(fā)現(xiàn)竇道即可診斷。
【肛瘺的Goodsall規(guī)律】
· 于肛門中央劃一橫線，
?、?nbsp;外口在線后方:瘺管常呈彎型，內(nèi)口在后正中線處；
?、?nbsp;外口在線前方:瘺管多為直型，內(nèi)口在附近肛竇上。
3.治療——不能自愈，必須手術(shù)！
△ 原則：將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。
△ 包括：掛線療法、肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)等。
第三節(jié) 直腸癌
（一）臨床表現(xiàn)與診斷
1.臨床表現(xiàn)
?。?）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感。
?。?）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴重時出現(xiàn)膿血便。
（3）腸壁狹窄癥狀：大便變形、變細，嚴重時低位腸梗阻的癥狀。
（4）晚期：
· 侵犯前列腺：尿頻、尿痛；
· 侵犯骶前神經(jīng)：持續(xù)性劇烈疼痛；
· 肝轉(zhuǎn)移：肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等。
2.診斷
檢查手段 | 在直腸癌診斷中的價值 | ①直腸指檢 | 簡單而重要?？砂l(fā)現(xiàn)70%左右的直腸癌，而85%的直腸癌延誤診斷是因為未行直腸指診所致； | ②大便潛血檢查 | 發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施。
陽性無癥狀者，癌腫發(fā)現(xiàn)率在1%以上； | ③內(nèi)鏡檢查 | 可明確腫瘤位置、大小、距肛緣距離等，并明確病變性質(zhì)，同時排除多發(fā)癌； |
續(xù)表 ④影像學 | 腔內(nèi)超聲 | 可探查腫瘤浸潤層次，腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近臟器受累情況； | 腹部超聲 | 判斷是否肝轉(zhuǎn)移； | CT、MRI、PET／CT | 評估直腸腫瘤大小、周圍臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；明確術(shù)后盆腔、會陰部復發(fā)。 |
?。ǘ┦中g(shù)方法及適應(yīng)證——根治性手術(shù)。
小結(jié)：直腸癌手術(shù)方法 手術(shù)方法 | 適應(yīng)證 | 1.局部切除術(shù) | 瘤體小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下層者。 | 2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon），又稱直腸前切除術(shù)。 | 腫瘤下緣距齒狀線5cm以上。
要求：遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。 | 3.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles） | 腹膜反折以下。 | 4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)） | 全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)者。 |
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