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便血!可能是這些原因?qū)е碌模?/span>

 疼痛康復(fù)研究 2021-02-26

痔為肛門最常見的良性疾病。肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位稱為內(nèi)痔;齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成為外痔。

內(nèi)痔通過豐富的靜脈從吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔。痔的確切發(fā)病率很難確定,其發(fā)病率在4.4%-86%之間波動(dòng)。

痔的血供包括痔上動(dòng)脈終末支和痔中動(dòng)脈的一些分支,更遠(yuǎn)側(cè)部分也接受痔下動(dòng)脈的分支血供。

齒狀線內(nèi)側(cè)的肛管由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配,通過非膽堿能和非腎上腺素能介質(zhì)而起作用,因此,齒狀線內(nèi)側(cè)的肛管對(duì)針刺、刀切等刺激不敏感。齒狀線遠(yuǎn)端肛管,接受軀體神經(jīng)支配,因此遠(yuǎn)端肛管和外痔對(duì)觸覺、痛覺、冷熱刺激以及張力刺激敏感。

發(fā)病機(jī)制

痔的病因尚未能全面了解,但一般認(rèn)為有其根本的內(nèi)因,也有誘發(fā)的外因,目前主要的兩大學(xué)說為肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說。

肛墊下移學(xué)說 

肛墊是肛管黏膜下組織及齒狀線上區(qū)黏膜局部增厚所致,是人體解剖的正常結(jié)構(gòu),主要結(jié)構(gòu)成分是黏膜上皮,血管和纖維肌性組織。

肛墊上皮具有一定的免疫及內(nèi)分泌功能。肛墊內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙,導(dǎo)致肛墊內(nèi)吻合血管支擴(kuò)張、充血,繼而缺氧、代謝紊亂、乳酸堆積,出現(xiàn)糜爛壞死而出血。

肛墊的支持組織包括Treitz肌及聯(lián)合縱肌為軸心的纖維肌性復(fù)合體,隨年齡増加而老化松弛,此時(shí)如肛管阻力增加,用力排便使腹內(nèi)壓增高時(shí),肛墊充血腫脹加重, Treitz肌斷裂致使痔脫垂。

靜脈曲張學(xué)說 

門脈系統(tǒng)屬支的直腸上靜脈系統(tǒng)內(nèi)無靜脈瓣膜,以及人體持久直立可使靜脈內(nèi)血液回流不暢,血液淤積,是造成靜脈內(nèi)壓力增高的解剖因素;靜脈壁有先天性薄弱,致不能耐受脈管內(nèi)的較高壓力而逐漸擴(kuò)張,被認(rèn)為是形成痔的一個(gè)內(nèi)因。

門靜脈高壓、腹內(nèi)壓增加、營(yíng)養(yǎng)不良以致靜脈平滑肌無力、直腸肛管及肛周的感染引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致靜脈彈性組織逐漸纖維化等都是易引起痔出現(xiàn)的因素。

其他因素 

目前尚無確切證據(jù)證明遺傳可致痔的發(fā)生,但痔患者的家族史較常見。便秘、腹瀉和排便困難可能在痔發(fā)生方面起著重要因素。西方學(xué)者也提出低纖維飲食及某些行為方式如長(zhǎng)時(shí)間如廁也會(huì)引起痔的發(fā)作。

臨床表現(xiàn)

便血  

一般是排便后出血,也有排便前出血或糞便表面附有少量血液。色鮮紅,量可多可少,有滴血、射血、便紙上帶血或附有血塊。便血原因主要是曲張的痔靜脈受干燥糞便的擦傷而破裂出血。

但如發(fā)現(xiàn)血便,即血與大便混合的血便,則應(yīng)重點(diǎn)考慮結(jié)直腸惡性腫瘤。內(nèi)痔的血便也可表現(xiàn)為鏡下潛血陽性。內(nèi)痔出血可引發(fā)貧血,但如貧血較為嚴(yán)重,也應(yīng)檢查整個(gè)消化道。

痔脫出 

第二、三、四期的內(nèi)痔或混合痔可出現(xiàn)痔脫出。由于痔體積增大,支持黏膜結(jié)締組織網(wǎng)退化、斷裂、失去彈性,黏膜增大肥厚,當(dāng)排便用力時(shí),糞便往下擠壓,迫使痔核脫出肛外開始時(shí)可能是單個(gè)痔核脫出,以后逐漸發(fā)展為全部痔核脫出。

疼痛與不適 

單純性內(nèi)痔無疼痛感,有時(shí)僅感覺肛門有下墜不適。如果內(nèi)痔脫出后發(fā)生嵌頓、水腫,或者伴發(fā)血栓、炎癥時(shí),在發(fā)病的最初1~3天,患者疼痛劇烈,坐立不安,行動(dòng)不便。

瘙癢 

部分患者還可出現(xiàn)黏液溢出癥狀,主要是由于痔經(jīng)常脫出,直腸黏液長(zhǎng)期受到刺激,分泌物增多,加上括約肌松弛,而使黏液流出肛門,刺激肛門周圍皮膚,引起瘙癢。

肛裂

肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。方向與肛管平行,長(zhǎng)0.5~1.0cm,呈梭形或橢圓形,常引起肛周劇痛。

多見于青、中年人,絕大多數(shù)肛裂位于管的后正中線上,也可在前正中線上,側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。若側(cè)方出現(xiàn)肛裂,原因可能為炎癥性腸?。肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎)梅毒、結(jié)核、白血病癌癥、HIV等。

病因

外傷為最重要的因素,常見的致傷因素為硬結(jié)的糞便,其余的如異物、手術(shù)、指檢或內(nèi)鏡檢查等均可引起肛管皮膚損,女性在分娩后,亦有將近10%的患者發(fā)生肛裂。

這主要是由于解剖上的特點(diǎn),肛管后方的皮膚在肛門擴(kuò)張時(shí)最易遭受創(chuàng)傷或發(fā)生撕裂,故形成的肛裂多在肛管后方。

病理

急性肛裂可見裂口邊緣整齊,底淺,呈紅色并有彈性,無痕形成。因括約肌痙攣或糞便摩擦可導(dǎo)致潰瘍轉(zhuǎn)為慢性,底部有較多的灰白色纖維壞死組織,底深不整齊,??梢姷礁貎?nèi)括約肌;邊緣增厚纖維化、肉芽灰白。

在潰瘍的最下端,皮膚常因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻形成袋狀皮垂向下突出于肛門外,狀似外痔,常稱為“前哨痔”,而肛裂之上端因肛門瓣和肛乳頭水腫,形成肥大的乳頭,與肛裂相接。肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時(shí)存在,稱為肛裂“三聯(lián)征“

臨床表現(xiàn)

疼痛便秘、出血為肛裂的典型臨床表現(xiàn),此外,也可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢等。

疼痛

疼痛多劇烈,有典型的周期性。肛裂的疼痛表現(xiàn)為排便時(shí)由于肛裂內(nèi)神經(jīng)末梢受刺激,立刻感到肛門燒灼樣或刀割樣疼痛,便后數(shù)分鐘可緩解,隨后因肛管括約肌收縮痙攣,再次出現(xiàn)排便后疼痛,此期可持續(xù)半到數(shù)小時(shí),這種現(xiàn)象稱為肛裂疼痛周期。急性肛裂疼痛可能是短暫的,慢性肛裂疼痛可以持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。

便秘

疼痛感覺呈刀割樣,故肛裂患者常懼怕排便,久而久之引起便秘,便秘又加重肛裂,形成惡性循環(huán)。

出血

排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見到少量血跡,或滴鮮血,大量出血少見。

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