上期回顧

Day2 | 趙貴君教授：痔病的概述及治療原則

徐雷鳴 教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

“痔病”是最常見的良性肛腸疾病之一，發(fā)生于肛管。了解肛管解剖結(jié)構(gòu)（圖1）對(duì)理解痔病發(fā)生過程至關(guān)重要。

圖1  肛管[圖片來源：Nucleus Medical Media (2020). Anatomy of the rectum and anus [Digital image]. Retrieved from //ebsco.smartimagebase.com/anatomy-of-the-rectum-and-anus/view-item?ItemID=8758; Created with BioRender.com]

肛管是從盆膈上部到肛門的大腸終末段，上界為直腸穿過盆膈的平面，下界為肛門，長約4 cm。肛管被肛門內(nèi)、外括約肌環(huán)繞，平時(shí)處于收縮狀態(tài)；排便前，肛門內(nèi)、外括約肌松弛，起控制排便作用。

肛管內(nèi)有6~10條縱行的黏膜皺襞，稱為肛柱。肛柱上端連接的假想線為肛直腸線，即直腸與肛管的分界線。肛柱下端借半月形黏膜皺襞相連，稱為肛瓣。肛瓣與相鄰肛柱下端圍成開口向上的隱窩，稱為肛竇，深3~5 mm，底部有肛腺的開口，排便時(shí)可排出黏液以助于糞便排出。肛柱下端及肛瓣邊緣圍成的鋸齒狀環(huán)形線，稱齒狀線。齒狀線下方有因肛門內(nèi)括約肌緊縮而形成的環(huán)行隆起，寬約10~15 mm，稱肛梳或稱痔環(huán)，表面光滑，其深面有直腸靜脈叢，故呈淺藍(lán)色。肛梳下緣距肛門約1.5 cm處有一不甚明顯的環(huán)行線，稱白線（Hilton線），為肛門內(nèi)、外括約肌的交界處。肛門為肛管下口，前后徑約2~3 cm，周圍皮膚富有色素，呈暗褐色，并有汗腺（肛周腺）和豐富的皮脂腺。

齒狀線是肛管上部和下部的連接處。齒狀線以上肛管起源于內(nèi)胚層的泄殖腔，齒狀線以下肛管起源于外胚層的原肛。由于兩部分胚胎時(shí)期起源不同，導(dǎo)致上、下兩部分腸管在被覆上皮、動(dòng)脈來源、靜脈回流、淋巴引流、神經(jīng)分布等方面存在差異（表1）。這些差異對(duì)痔的發(fā)生和分類具有重要意義。

表1  肛管齒狀線上下比較

在正常白光下通過腸鏡下觀察齒狀線，存在一定的個(gè)體差異，并且受到肛管收縮的顯著干擾，往往需要輔助設(shè)備，才能觀察清楚。

如圖2所示，通過透明帽輔助（a）撐開肛管，使白光下觀察更為清晰，而借助于窄帶成像技術(shù)（b）則可以通過加強(qiáng)顏色的對(duì)比，更為直觀地觀察齒狀線。肛直線是一條假想線，為直腸和肛管的分界線，通常需要倒轉(zhuǎn)鏡身的角度進(jìn)行觀察（c）。

圖2 齒狀線及肛直線內(nèi)鏡下特征。a. 箭頭提示為白光內(nèi)鏡下觀察；b. 借助窄帶成像技術(shù)觀察；c. 倒鏡下觀察肛直線

嚴(yán)格來說，“痔”并非一種疾病，而是人體正常的解剖結(jié)構(gòu)，也稱肛墊，由血管叢、平滑肌和彈性結(jié)締組織構(gòu)成。靜息時(shí)，痔可提供15%~20%的肛管壓力。當(dāng)腹內(nèi)壓力增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)，痔與肛門括約肌協(xié)同，增強(qiáng)肛管閉合，防止失禁。

痔血管叢以齒狀線為界，齒狀線以上組成內(nèi)痔血管叢，齒狀線以下組成外痔血管叢，二者存在交通。痔血管叢接受直腸上動(dòng)脈終末支、直腸中動(dòng)脈分支和直腸下動(dòng)脈終末支的血供（圖3）；直腸上靜脈、直腸中靜脈、直腸下靜脈是主要的靜脈分支（圖4）。血管叢中大量小動(dòng)脈、小靜脈形成吻合，多數(shù)小動(dòng)脈-小靜脈吻合缺乏肌肉壁，形成海綿狀血管網(wǎng)絡(luò)。內(nèi)痔血管叢通常形成3個(gè)主要末端分支，穿過直腸壁，在左外側(cè)、右前側(cè)和右后側(cè)參與肛墊形成。

圖3  直腸肛管動(dòng)脈 （圖片來源：Frank H. Netter. 奈特人體解剖學(xué)彩色圖譜[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2015；Created with BioRender.com）

圖4  直腸肛管靜脈（圖片來源：Frank H. Netter. 奈特人體解剖學(xué)彩色圖譜[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2015； Created with BioRender.com）

平滑肌和彈性結(jié)締組織構(gòu)成肛墊的非血管部分，維持黏膜、黏膜下組織與內(nèi)括約肌及黏膜下血管的黏附，使肛墊維持在正常位置，也可在排便時(shí)保護(hù)肛管避免受到損傷。

排便時(shí)，肛門內(nèi)括約肌壓力降低，痔血管叢中的血液更多流入痔靜脈，減小肛墊體積；糞便下行導(dǎo)致的肛管直接擴(kuò)張和平滑肌黏膜下韌帶也可縮小肛墊?？s小的肛墊向下滑動(dòng)形成肛唇，保護(hù)肛門內(nèi)括約肌。排便結(jié)束后，肛墊回復(fù)正常位置，血管叢迅速充盈，恢復(fù)正常肛墊大小，防止糞便污染。

根據(jù)發(fā)病部位不同，痔病可分為內(nèi)痔（圖5a）、外痔（圖5b）和混合痔。

圖5 內(nèi)痔及外痔示意圖：a.內(nèi)痔；b.外痔（圖片來源：劉正新. 奈特消化系統(tǒng)疾病彩色圖譜[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2008）

如圖6所示，通過腸鏡觀察內(nèi)痔，在順鏡時(shí)可見到顯著隆起內(nèi)痔（a），在透明帽輔助下可見看到內(nèi)痔部分呈現(xiàn)紅色征表現(xiàn)（b），在倒鏡角度，觀察到痔核（c）。

圖6  腸鏡下內(nèi)痔特征。a為順鏡觀察；b為透明帽輔助（黑色箭頭處為紅色征）；c為倒鏡觀察

外痔的分類

根據(jù)外痔的組織病理特點(diǎn)，可分為結(jié)締組織性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔和炎性外痔4類。

內(nèi)痔的分類

相比外痔，內(nèi)痔分類更為成熟。目前國內(nèi)外最為常用的內(nèi)痔分類方法是Goligher分類法，根據(jù)痔的脫垂程度將內(nèi)痔分為Ⅰ~Ⅳ度（表2）。

表2  內(nèi)痔Goligher分類法

隨著治療技術(shù)發(fā)展，內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療不斷推廣。令狐恩強(qiáng)教授為首的團(tuán)隊(duì)針對(duì)內(nèi)痔的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，提出“LDRF分類”（表3），體現(xiàn)了內(nèi)鏡下觀察到的痔核直徑和風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)內(nèi)鏡下內(nèi)痔的微創(chuàng)治療有非常實(shí)用的指導(dǎo)意義。

表3  內(nèi)痔LDRF分類

此外，有研究人員以腫瘤TNM分級(jí)為啟發(fā)，提出關(guān)于痔病分類的新建議，打破傳統(tǒng)的內(nèi)痔、外痔分類，以痔病常見的癥狀作為分類標(biāo)準(zhǔn)，即BPRST分類法（表4）。根據(jù)不同癥狀的程度，可將痔病分為不同臨床階段（表5），不同階段采用不同療法，具有較好的指導(dǎo)性。

表4 痔病BPRST分類

表5  痔病基于BPRST分型的臨床分期及對(duì)應(yīng)療法

另有研究報(bào)道了一些內(nèi)痔分類方法，如PATE2006、SPHC、A/CTC等，但臨床實(shí)用性較低，不適合推廣。

（參考文獻(xiàn)略）

互動(dòng)問答

【說說您的看法】一般情況下內(nèi)痔上黏膜套扎會(huì)導(dǎo)致穿孔嗎？

請(qǐng)?jiān)谠u(píng)論區(qū)寫下您的答案。本次活動(dòng)期間，積極參與互動(dòng)的老師，將有機(jī)會(huì)獲得驚喜禮物哦~

上期話題反饋

問題→   如何正確辨別齒狀線？

• 參考解析：齒狀線是肛管黏膜與皮膚的交界線，一般透明帽輔助順鏡倒鏡觀察結(jié)合NBI染色可準(zhǔn)確辨別，必要時(shí)可用盧戈氏碘等化學(xué)試劑染色輔助辨別。

感謝內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心分中心（準(zhǔn)格爾旗大路醫(yī)院）張明主任為本期主題精心準(zhǔn)備的互動(dòng)內(nèi)容