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余瑾1 袁青1 指導：靳瑞 1、廣州中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 [摘 要]本文總結(jié)了著名針灸學家靳瑞教授治療失眠的學術思想和臨證經(jīng)驗，總結(jié)靳三針之“眠三針”療法，十分重視陰陽蹻脈功能對睡眠的影響，提出“接蹻”按摩法配合，同時重視影響失眠癥的精神心理因素起主導作用，在針灸推拿的手法和心法之中，運用“治神”之法，善于良性引導患者精神心理狀態(tài)，療效顯著。 [主題詞] 針刺；按摩；失眠 失眠，中醫(yī)稱之為“不寐”，其輕者有入寐時醒,嚴重者易醒,有醒后不能再寐,亦有時寐時醒,嚴重者則徹夜不能寐。靳瑞教授是我國著名針灸學家、嶺南針灸新學派“靳三針療法”創(chuàng)治人，從事針灸教學、臨床和科研工作已有五十多年。筆者在跟師學習過程中，受益良深。茲總結(jié)其治療失眠病的學術思想和臨證經(jīng)驗。 1．陰陽辨證 不寐的病因病機，祖國醫(yī)學古今論述頗多，認為不寐臨床上有虛實之分,虛證,多屬陰血不足,責在心脾肝腎,實證多因肝郁化火,食滯痰濁、胃腑不和等,其病理變化總屬陰盛陽衰、陰陽失交。腦病的普通中醫(yī)辨證分型，不太適合指導針灸的臨床實踐。故在“靳三針療法”體系中，逐漸形成以陰陽為綱的觀點來分型論治腦病，具有更強的實際指導意義。 1．1 陰陽為綱 陽不入陰，陰弱陽浮，浮陽在外。 （1）陰急陽緩，主體癥狀有內(nèi)斂之象，表現(xiàn)為陰經(jīng)所過拘急，陽經(jīng)所過相對弛緩，易挾陰邪，如常有挾痰、挾瘀、挾寒之象。常伴有四肢厥冷，青筋暴露，肌膚甲錯，喉中痰鳴，安靜淡漠，面青唇色晦暗，舌有瘀斑，脈絡青紫等。取陽經(jīng)穴為主，補陽瀉陰，酌取任督二脈交通陰陽。針后動以久留，引導陽氣布于四末。 （2）陽急陰緩 主體癥狀有外揚之象，表現(xiàn)為陽經(jīng)所過拘急，陰經(jīng)所過相對弛緩，易挾陽邪，如常有挾風、挾火之象。常伴有行走不穩(wěn)如醉酒樣，搖擺不定，震顫，角弓反張，精神亢奮，舌紅，脈絡色紅。取陰經(jīng)穴為主，補陰瀉陽，再酌取任督二脈交通陰陽。針后靜以久留，取“清靜以正天下”之意。 （3）陰陽俱虛 多見嚴重腦病患者，主體癥狀為肢體松軟無力，即軟癱，表現(xiàn)為頭項軟，口軟，手軟，腳軟，肌肉軟，兼見皮膚脆薄，毛發(fā)不生，面黃肌瘦，筋骨不利，舌淡苔少，脈絡色淡。治宜重調(diào)任督，陰陽雙補。 1．2重視陰陽蹻脈的功能 蹻脈為奇經(jīng)八脈之一，起于足根，陰陽蹻脈分別沿人體內(nèi)外側(cè)上行變會于目內(nèi)眥睛明穴，具有交通一身陰陽之氣的作用，主持陰陽動靜，司下肢運動和寐寤。 《靈樞·大惑論》：“目者，心之使也，心者，神之舍也”，人體寐寤為心神所主，寐寤狀態(tài)可由人的閉眼和睜眼來體現(xiàn)。蹻脈功能為心神所使，通過蹻脈主目之開合來調(diào)節(jié)人體寐寤狀態(tài)。正如《靈樞·寒熱病》所云：“足太陽有通項入腦者,正屬目本,名曰目系……入腦乃別，陰蹻、陽蹻，陰陽相交，陽入陰出，陰陽目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！?蹻脈為病，表現(xiàn)為經(jīng)氣盛衰失常，陰陽失交，常能直接影響人體睡眠覺醒功能，《靈樞·大惑論》曰：“……陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”，“……陰氣盛則陰蹻滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也”。 2．治療 靳教授根據(jù)長期治療失眠癥之經(jīng)驗，進一步總結(jié)出“眠三針”療法，主穴：定神針、內(nèi)關和三陰交；（定神針乃靳三針效驗組方之一，有安神定志，穩(wěn)定情緒的功效，位于前額部，第一個穴是印堂上0.5寸，第二、第三穴是陽白上0.5寸。）內(nèi)關用瀉法，三陰交用補法。常用配穴：申脈、照海，申脈用瀉法，照海用補法。 四神針 定位：位于百會穴（督脈）前、后、左、右各旁開1、5寸，即四神聰（經(jīng)外奇穴）旁開0.5寸，共四針。主治智力低下，巔頂頭痛，眩暈癥（美尼爾氏綜合癥） 四神針組方意義：本組穴位于四神聰外側(cè)0.5寸。關于四神聰?shù)奈恢茫m然許多醫(yī)家均認為在百會穴前后左右各旁開1寸，但《銀海精微》認為其應在百會前后左右各旁開2.5寸。我們?yōu)閲乐斊鹨?，特命名本組穴位為“四神針”，以示區(qū)別。按百會穴之前后各1.5寸，正當前頂穴和后頂穴之處；其左、右各1。5寸則均位于頭部膀胱經(jīng)左、右絡卻穴。根據(jù)“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的理論，較之四神聰，其在腦的投映區(qū)域更寬闊。因此，四神針的治療效應更好，其理論依據(jù)也更充分。這在臨床上也得到了反復的證實。四穴以百會為中心，意在加強百會的針灸效應。前頂，督脈腦氣所發(fā)，穴當頭頂之上，百會之前；后頂，位于頭頂之中，百會之后，又名交沖。《會元針灸學》解釋說：“又名交沖者，囪骨與顱骨相交，大腦小腦相交?！督?jīng)》云：后為太沖，與前三陽經(jīng)氣相交。背三陽循督脈而至，由是相交而會百會，故又名交沖”。關于絡卻，《針灸穴名解》說：“足太陽之脈起于目內(nèi)眥，上行至額抵頂，由本穴左之右，右之左，斜行交百會，即所謂上額交巔”也。可見，同前頂、后頂一樣，左、右絡卻穴的經(jīng)氣，均通于百會穴。 治療失眠癥時，四針向百會穴方向平刺，此刺法刺激比較集中；四針向病灶側(cè)平刺，多用于中風偏癱及肢體感覺異常的患者； 百會改用四神針，加強中樞的調(diào)理功效。內(nèi)關調(diào)心，三陰交調(diào)理 隨癥辨證，加減配穴：1、肝郁化火，配行間、外關；2、痰熱內(nèi)擾，配曲池、豐?。?、陰虛火旺，配太沖、太溪；4、心脾兩虛，配陰陵泉、神門；5、心膽氣虛，配陽陵泉、臨泣，針刺手法每10分鐘行1次；心火獨亢，加少府以清瀉心火，。隔日針刺1次，每30分鐘/次， 9次/療程，根據(jù)具體療效情況，應用1～3個療程。 體位：針刺時寬衣松帶，臥位，環(huán)境相對安靜。 時辰：午時－心經(jīng)； 戌時－心包經(jīng) 2．2手法常用－調(diào)和陰陽的導氣同精法。 導氣同精法，出自《靈樞·五亂篇》，所謂“徐入徐出謂之導氣，補瀉無形，謂之同精，是非有余不足也，亂氣之相逆也，命曰治亂”，遵“移氣于不足，精神乃復”的原則，目的是使營衛(wèi)氣血流行正常。具體操作是在候氣于衛(wèi)部得氣后，三進三退，使病者有氣循經(jīng)并直達病所；要點是緩慢入針，緩慢出針以導其氣，不補不瀉與身體自然的營衛(wèi)相同稱為同精，治療標準以不寒不熱，調(diào)和為度?！把a之瀉之，以意和之”。補瀉是針刺的核心，醫(yī)者必須充分運用神意，駕馭手法，與機體反應互動，調(diào)和不平之氣，達到陰平陽秘的狀態(tài)為佳。 靳氏行針法要求：心手相應，神御氣和。 2．3 配穴 2．3．1 “定神針” 靳老從臨床實際出發(fā)，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗得來的。前額兩側(cè)為足少陽膽經(jīng)分布之區(qū)域，正中又為督脈所行，陽白穴是膽經(jīng)的穴位，位處兩目之上，從局部作用原理來說，就具有治療眼疾的作用，并且與眼神有密切關系。肝膽相表里，肝開竅于目，藏魂；印堂穴屬督脈，督脈為諸陽之海，內(nèi)連于腦，故神志不寧、注意力不集中、兩目無神或斜視等癥，均可選該三個穴位主治之。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，這三個穴位均較淺，針感特強，如果直刺進針，往往可以刺中穴位而獲得預期的針感，按照“寧失其穴，不失其經(jīng)”的原則，從這三個穴上0.5寸處沿皮向陽白穴和印堂穴方向透刺，既不離經(jīng)，也不失效，針刺也有一定的深度，針感比單純針刺陽白、印堂還要好。神志得安。三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴，可調(diào)補肝腎，健脾養(yǎng)心。內(nèi)關乃手厥陰心包經(jīng)絡穴，別走手少陽三焦經(jīng)，是八脈穴中陰維脈的會穴，有養(yǎng)心安神之功，維系諸陰之經(jīng)。此兩穴為治療失眠的要穴，再配合辯證配穴。 2．3．2 申脈、照海－治療失眠最常用配穴 靳老十分重視陰陽蹻脈功能對睡眠的影響，認為蹻脈經(jīng)氣盛衰決定睜眼與閉眼、覺醒與睡眠，常引《靈樞·脈度》云：“ 蹻脈者, 少陰足別, 起于然骨之后, 上內(nèi)踝之上, 直上循陰股, 入陰, 上循胸里, 入缺盆, 上出入迎之前, 入頄, 屬目內(nèi)眥, 合于太陽、陽蹻而上行, 氣并相還, 則為濡目, 氣不滎, 則目不合?！迸R床中常單獨或配伍運用針刺照海、申脈 靳老運用申脈、照海穴也有獨到之處，照海和申脈穴與教科書的常規(guī)取法不同，而是分別在內(nèi)外踝下緣凹陷處取穴，向足底方向斜刺1寸左右，如此可以很方便地運用針刺補瀉手法，補照海，瀉申脈，調(diào)節(jié)陰陽蹻脈的氣血陰陽盛衰，進而調(diào)節(jié)整體陰陽氣血,陰平陽秘，則心有所養(yǎng),神有所藏,不寐之癥自去也，以此法治愈不寐證的案例不在少數(shù)。另據(jù)蹻脈主矯健、敏捷，以及“日發(fā)申脈，夜發(fā)照?！敝f，治療腦病癲癇，效能甚佳。 2．4 輔助方法 2．4．1 按摩手法— 睛明接蹻法 睛明位于目內(nèi)眥，乃陰陽蹻脈之交會點，是主司目之開合的要點，“經(jīng)脈所過，主治所及”，靳老發(fā)展了一種特殊的睛明接蹻按摩手法，輔助失眠癥患者的治療，甚受歡迎。 患者背靠墻壁而坐，端正放松，呼吸自然，醫(yī)者站位，正面對患者，安靜數(shù)息后，用雙手拇指按壓于患者睛明穴，緩緩用力，分淺中深三次用力，患者放松頭可以抵住墻。醫(yī)者拇指按住睛明穴，同時加暗力五分，微意柔和，上透攢竹，循行疏通足太陽膀胱經(jīng)。 經(jīng)絡敏感型患者常感覺有一股熱力透額而上，上頂轉(zhuǎn)下頸項，循胸背，過腰臀，經(jīng)腿后側(cè)，繞外踝，至足底，通內(nèi)踝下，沿腿內(nèi)側(cè)，上行胸腹，喉嚨嘴鼻梁兩側(cè)，歸于睛明。能轉(zhuǎn)此一周天者，常已經(jīng)深度入靜，安然進入睡眠狀態(tài)。非經(jīng)絡敏感類型者，則感覺大腦混沌，心神安靜，氣血歸向平和，也不知不覺間容易進入安定的狀態(tài)，如此多次后，患者能找回大腦抑制功能狀態(tài)的感覺，強化抑制性反射，促進睡眠覺醒功能的正常運行。 2．4．2 其他方法 而且我們發(fā)現(xiàn)越早進行針刺干預，療效越好，有些年輕的早期輕度患者已經(jīng)痊愈，有些患者可以逐漸減少藥物用量，如果結(jié)合具體情況，開展綜合治療，如穴位注射、經(jīng)絡自血療法和中成藥療法配合，療效更佳。 穴位注射：所用藥物以維生素B12、維丁膠性鈣、胎盤組織液等刺激性小、無毒副作用，無過敏反應藥物為主，取其對穴位的持續(xù)刺激作用，以延長針刺作用時間。 自血療法：虛證更有效。 自血療法主要是把人體的精微物質(zhì)—血液抽出，加入適當?shù)臓I養(yǎng)藥物處理，再根據(jù)分經(jīng)辨證原理，直接注入患病經(jīng)絡的重要穴位，這樣一方面自血注入穴位，能直接濡養(yǎng)相應的臟腑經(jīng)絡，使之氣血榮和充養(yǎng)，另一方面，自血不會產(chǎn)生免疫排斥反應，十分安全，同時亦能較長期的刺激相應穴位和經(jīng)絡，加強了穴位的治療作用，對于虛損性疾病的療效，尤其顯著，本案根據(jù)辨證選取背俞穴及四肢強壯穴位為主進行注血療法，療效顯著。 穴位埋線：實證更為有效。 3、治神 3．1 調(diào)神 靳老非常重視針刺中的精神心理因素，正如《素問·湯液醪醴論》所言:“針石, 道也。精神不進, 志意不治, 故病不可愈”?！额惤?jīng)·針刺類》曰：“醫(yī)必以神，乃見無形，病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務?！苯险J為針刺治療的內(nèi)在關鍵就在“治神”，強調(diào)治神而后方能得氣，常引《內(nèi)經(jīng)》文云：“凡刺之法，必先本于神”。 兩神合一，使患者神氣安定，陽氣入歸于陰，則立見其效也。 進針合神 進針時,術者全神貫注,目無外觀,屬意病者,審視血脈,令志在針,用意守針。同時注意觀察患者眼睛，及時了解其精神及氣血運行狀態(tài)。正如《素問·針解》所云：“方刺之時，必在懸陽，及于兩衛(wèi)?！薄氨卣渖裾?欲瞻病人目制其神令氣易行也?！? 靳老在進針時，將拇食二指互相推前退后，捻動針柄，捻轉(zhuǎn)時集中精神將腕力和指力運用到針上，并使針體垂直，且轉(zhuǎn)動小于90°，在捻轉(zhuǎn)時適當用力壓下，邊壓邊捻邊體會手下針感，得氣即止。 應用靳老這種緩慢捻轉(zhuǎn)的進針方法，使用時隨著針尖接觸皮膚至針入皮下、肌層，患者精神注意力亦高度集中于所刺激之穴位，這樣醫(yī)患二者專注之神氣相貫通，達到“兩神合一”，神聚則氣亦聚，患者的氣和醫(yī)者的氣相聚在一起，那么患者就容易“得氣”，然后才可以行針補瀉手法。 靳老認為，針刺是很講究針感和得氣的，《針經(jīng)》說過：“用針之類，在于調(diào)氣”，“為刺之要，氣至而有效”；《標幽賦》說：“氣速至而效速，氣遲至而不治”，都說明針刺必須要得氣，得氣與否直接影響治療的效果。所以靳老在針刺時非常注重針感和得氣。如果快速入針，尤其是“飛針”，一來很難控制到穴位的準確性，“飛”十次都不能保證十次都“飛”中同一個穴點，穴位不準，療效何來？再者，快速地入針，雖然能減輕病人的痛苦，但對針感和得氣反而幫助不大，甚至沒有針感，因此，治療的效果就肯定不會很好。反之，緩慢地入針，取穴點就能保證非常精確，此時病人的注意力（事實也就是病人的“氣”）集中在穴點上，醫(yī)生的注意力（醫(yī)生的“氣”）也集中在針尖上，兩氣相合，所得到的針感就一定會強，因此，也就容易得氣。 靳老對針刺之針形亦有講究，要求“有根”、“有神”之標準，方見功夫。所謂“有根”，即指針體應能直立固定，不可松松垮垮，東倒西歪；“有神”，是指針下要沉澀緊，即得氣，若如針破棉絮，則應候氣、催氣。 簡而言之，進針治神，要求醫(yī)者精神意識由針中進入患者穴中，與其神氣合。 3．2 養(yǎng)神 養(yǎng)神 《素問·八正神明論》曰:“故養(yǎng)神者, 必知形之肥瘦, 榮衛(wèi)血氣之盛衰。血氣者, 人之神, 不可不謹養(yǎng)”?！鹅`樞· 營衛(wèi)生會篇》曰:“血者, 神氣也”。機體營衛(wèi)氣血之盛衰,是神的物質(zhì)基礎。針刺調(diào)和氣血運行，而后還需要謹慎調(diào)養(yǎng)，靳老非常贊同“起居有常，不妄作勞”的生活，據(jù)《素問·刺法論篇》所說:“慎勿大怒, 勿大醉歌樂”,“勿大悲傷”,“靜神七日”以發(fā)揮針刺的遠期效應, 鞏固療效，善養(yǎng)其神者,方奏全功。 靳老常言，醫(yī)者當體會病人受苦深重，懷仁愛之心、慈悲之意，如是自能神識清明嚴正，令患者生起信心。心中無我，自能神明清澈靈動，不滯于物，玩笑幽默，令病人輕松自然，氣血流通。從更廣義的角度來看，患者的家庭關系在診療中也發(fā)揮著重要的潛在作用，如果醫(yī)生懂得，與患者及其家屬的相互協(xié)調(diào)配合形成合力場，常是攻克頑疾痼癥，取得佳效的關鍵，到此可謂“三神合一”了。 失眠癥病因雖復雜，以精神心理因素起主導作用的，約占臨床慢性失眠者的半數(shù)，而幾乎所有失眠者都有不同程度的精神、心理不適癥狀。靳教授在調(diào)治失眠癥患者時，常以自己具有獨特個人魅力的語言和動作，予以充分理解、安撫和開導，患者心神受到良性影響和引導，加上治療，氣血陰陽漸漸而后心神平和安定，功能自然恢復。 典型病案： 不寐/心腎不交證；陳某，女，33歲，2005-05-04初診。患者失眠反復10年，加重半年。因感情受挫，精神壓力大而發(fā)病。初診：失眠病史10年余，經(jīng)中西醫(yī)常規(guī)藥物治療和心理咨詢，療效不佳。表現(xiàn)：無法入睡，依賴安眠藥，有消極心理。精神不振，面色恍白，心煩易怒，耳鳴，容易健忘，神疲，納差，口干，舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈弦數(shù)。 診斷：不寐（陰虛火旺型）。分析：本病虛實夾雜，以陰虛為主，雜心火之標實?；颊吲怨ぷ鳝h(huán)境經(jīng)常變動，感情受挫，精神壓力大，身心緊張，長此以來內(nèi)耗陰精，腎陰不足，腎水不能上濟心陰，心氣浮燥，心腎不交，水火失于既濟，腎水不足，心火獨亢，陰不制陽，陽不歸陰，而見不寐。睡眠不佳，白天容易疲勞，故見精神不振，疲勞。心煩易怒，耳鳴，容易健忘，神疲，納差，口干等為陰虛之象也。治則治法：疏經(jīng)通絡，安神清心，調(diào)和陰陽。 針灸處方以眠三針加減，配伍申脈、照海，補瀉兼施，定神針、申脈行瀉法，內(nèi)關、三陰交和照海，行補法。復診：治療3次后，癥狀明顯改善，再加少府以加強清瀉心火。再治療3次，共6次，基本恢復正常睡眠。日后再見自訴好轉(zhuǎn)，心情佳，但遇有情緒刺激時，偶有發(fā)生失眠，需要再調(diào)理數(shù)次，即正常。 作者簡介：余瑾，男 1972年11月，副教授，醫(yī)學博士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合康復方向工作，突出腦功能與精神心理康復方面的相關科研。本研究受“十五”國家科技攻關計劃“名老中醫(yī)學術思想、經(jīng)驗傳承研究項目”之縱向子課題“靳瑞學術思想及臨證經(jīng)驗研究”資助。編號：2004BA721A01Z80 ( 完 ) |
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