由于夏季高溫多雨，所以病變種類較多，除了署溫病之外，還可以發(fā)生其
它的暑病。這里選擇其中常見的冒暑、暑咳、中暑、暑穢四種暑病進行講述9
    1．冒■
    寒邪束表，署濕內蘊
    【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱．’惡寒，無汗，頭痛，身形拘急，脘痞，心煩，口渴，尿黃，舌
苔薄膩而黃，脈濡數(shù)。
    【證候分析】冒暑，就是夏季的感冒，主要證候類型是寒邪束表，暑濕內
蘊。夏季氣候炎熱、潮濕，暑濕彌漫在空間，也彌漫到人體，所以夏季人們有悶
熱感。不過天氣炎熱的時候正常人會有汗出，通過出汗可以把體內的暑濕發(fā)
散出去，所以不會生病。如果由于天氣炎熱而過分貪涼，比如用冷水洗澡或長
時間在空調房間生活，就容易發(fā)病。例如夏季室外暑熱特別盛，進房間后因空
調的冷氣突然降溫，就會感覺周身發(fā)緊，這就是感受了寒邪的征兆。由于寒邪
困束肌表，毛竅收縮，體內的暑濕被憋在里面發(fā)散不出去了，就形成了寒邪束
表，暑濕內蘊的證候D由于外有寒邪束表，衛(wèi)氣不宣，所以見惡寒。邪氣侵襲，
正邪相爭，則見發(fā)熱。由于寒主收引，腠理閉塞，氣血澀滯，所以見無汗，周身
拘急，頭痛。由于腠理閉塞無汗，體內的暑濕發(fā)散不出去而蘊于體內，濕阻氣
機，就出現(xiàn)脘痞6暑熱擾心則心煩。暑熱傷津則口渴，尿黃。舌苔薄膩而黃，
脈濡數(shù)主暑濕內蘊。
    【治法】疏表散寒，滌暑化濕。
    【方藥】新加香薷飲（《溫病條辨》）
    香薷二錢(6g)  銀花三錢(9g)  鮮扁豆花三錢(9s)  厚樸二線( 6g)  連翹二餞
(6g)
    水五杯，煮取二杯，先服一杯。得汗，止后服。不汗，再服。服盡不汗，再
作服。
    【方解】這個證候的病機是夏季外感寒邪，由于寒邪束表而致暑濕內蘊，
屬衛(wèi)氣同病。因為表有寒邪，所以要辛溫解表，疏表散寒；因為內蘊署濕，所以
要滌署化濕。應該注意的是，夏季感受寒邪能否稱為“傷寒”呢？不能。因為
傷寒是冬季感受寒邪所導致的病變，它不可能發(fā)生于夏季。中醫(yī)學所說的
“寒邪”是一個相對的概念，凡是人體感覺寒冷，就稱為寒。但是冬季的“寒”
與夏季的“寒”差別很大，比如冬季氣溫在攝氏O℃以下，一般情況下就稱之為
L一中篇各論
    ‘{．
    -嚆丫
    一劉景源沮病學講稿—]
“寒”o在這種低溫環(huán)境下，人體的腠理處于密閉狀態(tài)，如果感受這種寒邪而  ‘
發(fā)病，就需要用麻黃、桂枝這類辛溫解表藥發(fā)汗散寒。夏季溫度在30C以上，
一般就稱之為“熱”，在這種高溫環(huán)境中，人體的腠理處于開泄狀態(tài)。如果由
30C的高溫環(huán)境中突然進入20C的空調房間，給人的感覺就是“寒”，人體就  ‘
可能由于腠理突然閉塞而發(fā)病．，這就稱為“寒邪束表”o這種“寒”與冬季的嚴
寒在程度上是有很大差別的，治療雖然也需要辛溫解表；但是絕不能用麻黃、
桂枝這類大辛大熱藥物。香薷是治療夏季感受寒邪的首選藥物，新加香蔫飲  ‘
是治療寒邪柬表，暑濕內蘊的代表方劑。方中香薷辛溫芳香，既能發(fā)汗解表散
寒，又能芳香化濕。它的解表作用與麻黃相似，但是要比麻黃柔和得多，所以
古人說“夏日之香薷，猶冬月之麻黃”o銀花、連翹清涼宣透，使內蘊的暑熱夕}
達。銀花與鮮扁豆花都有芳香氣味'能夠芳化濕濁。厚樸苦溫'燥濕行氣’蓁  {
濕濁下行。因為新加香蔫飲既能散在表之寒，又能清化在里的署濕，所以說它
是表里雙解的方劑。這個方劑所用的藥物輕靈，既能發(fā)散表寒，又能清暑化
濕。如果暑熱比較重，伴見口渴甚，小便黃赤等，可以加清熱滌署藥，如竹葉、
西瓜犟衣、荷葉、石膏等。如果濕濁較重，伴見惡心，嘔吐等，可以加祛濕藥，如
藿香、佩蘭、六一散等。
2．暑咳    ☆
暑邪在表，肺失宣降
【臨床表現(xiàn)l發(fā)熱，微惡風寒，頭暈而痛，咳嗽少痰，胸悶脅痛，心煩，口渴，1了廠
舌苔薄黃或薄黃而膩，脈數(shù)而兩寸有力。
    【證候分析】暑咳，是指夏季外感署邪而導致的以咳為主癥的病變。這種
病變的病機是署邪襲表，導致肺失宣降，，肺氣上逆而咳。所感受的邪氣，可以  ，
是暑熱，也可以是署熱夾濕。署邪襲表，正邪相爭，所以發(fā)熱。表有邪而致衛(wèi)
氣宣發(fā)受阻，所以微惡風寒。署邪上蒸，清竅不利，就可見頭暈、頭痛。暑邪襲
表，肺氣宣降失常，則氣逆而咳。因為邪氣尚未入里，所以干咳無痰或少痰．o  ．
肺失宣降，氣機不利’，所以見胸悶脅痛。暑熱擾心則煩，暑熱傷津則渴。暑熱
在表，所以舌苔薄黃而不厚，如果是暑熱夾濕，則可見舌苔薄黃而膩。脈數(shù)主，
熱，兩寸有力主邪在上焦口雷少逸在<時病淪》中說：“暑咳之為病，積在暑月    ，
也。良由暑熱下逼，先傷乎上，夫五臟之位，惟肺最高，為諸臟之華蓋，暑熱襲
之，肺經(jīng)先病者，固無論矣。且暑中有火，肺體屬金，火未有不克金者也。其脈
濡滑而數(shù)，兩寸有力而強，咳逆乏痰，既有也少，或身熱口渴，或胸悶脅痛，此皆
署熱入肺之脈證也，宜用清宣金臟法加滑石、甘草治之?！?br>    【治法】清滌暑熱，宣肺止咳。
    【方藥】雷氏清宣金臟法（《時病論》）
    中篇各論—J
廠一劉景源溫病學講稿一
    牛蒡子一鏝五分(4. Sg)  川貝母（去c’）二錢(6g)  馬兜鈴-t( 3g)  杏仁（去皮、
尖，研）二錢(6s)  陳瓜萎殼三餞(9g)’桔梗-錢五分(4.5g)  冬桑葉三錢(9g)
    加枇杷葉三餞(9g)，去毛，蜜炙為引。
    【方解】雷少逸的<時病論》一書中沒有方名，所有方劑都是以法名方。
“清宣金臟法”實際上就是清熱宜肺的方劑。方中牛蒡子、冬桑葉宣肺透邪。
枇杷葉清肺降逆止咳。馬兜鈴清肺化痰止咳口桔梗配杏仁，一升一降，以恢復
肺的宣發(fā)肅降功能，宣降復則咳可止。川貝母、瓜蔞皮清化熱痰，瓜萎皮又能
寬胸理氣。方中諸藥配伍，有清有透，有宣有降，使邪有出路，肺的宣降功能恢
復，則其咳自止。如果是暑熱夾濕而見舌苔薄膩者，可在方中加入滑石、甘草，
也就是“六一散’’，以清暑利濕。這個證候病情不重，所以用藥也輕。
  3.中暑、暑厥
  【臨床表現(xiàn)】高熱，口渴，卒然昏倒，不省人事，氣急喘促，喉間痰鳴，四肢
厥逆，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或沉伏。
    【證候分析】中暑發(fā)于夏季高溫天氣，是因人在烈日下行走或在高溫環(huán)境
下勞作，導致暑邪卒中而發(fā)病。暑邪卒中人體，正邪相爭，所以見高熱。暑熱
傷津，所以口渴。由于暑熱卒然進人人體，導致肺的宣降功能矢常，氣機閉塞
宙不通，以致肺中的津液不能正常地向周身敷布，津液就凝聚成痰，痰濁蒙蔽心
    f以突然昏倒，不省人事D中暑的神昏是痰蒙心包，它與風溫病的熱陷心
飛了，暑藍某篙。熱陷心包證是熱邪灼液成痰，痰與熱膠結，相合而蒙蔽心包，同時
    還有營陰損傷?？梢哉f，它是內有營熱陰傷，外有熱痰蒙蔽，其來也漸，其勢也
    深。中暑是暑邪突然外襲，這種病人不見得有營陰損傷。痰的形成，不是熱邪
  ．  灼液成痰，而是由于暑邪閉塞氣機，津液不能敷布而凝聚成痰，痰蒙心包而致
    突然神昏，其來也卒，痰熱并不膠結。暑熱痰濁塞滯在肺，宣降失常，所以肺氣
    上逆而致氣急喘促。痰阻氣道，所以喉間有痰鳴音。舌紅苔黃，脈數(shù)都主熱
    重，脈滑主痰凝。如果熱郁痰凝特別嚴重，以致氣機閉塞，氣血不通，也可以見
  J  沉伏脈。但是這種病人脈并沒有絕，不是微細欲絕，而是沉伏不出，必須重按，
  。    推筋著骨始得。四肢厥逆．是由于熱郁痰凝，氣機不通，陽氣不達于四末所致。
    中暑的病人伴見四肢厥逆，就稱為“署厥”，也就是中暑合并休克。
    【治法】芳香開竅。
    【方藥】蘇合香丸、藿香正氣散、至寶丹、通關散。
    ．    蘇合香丸（《太平惠民和劑局方>）
    白術青木香烏犀屑  香附子炒去毛朱砂研，水飛  訶黎勒煨，去皮  白
    檀香  安患香別為末，用無灰酒一升熬膏  沉香  麝香研  丁香  蓽茇各二兩(各60g)
    龍腦研  蘇合香油入安息香膏內．各一兩（各30g）  熏陸香別研，-兩(308)
  L一中篇各論
    一劉景源溫病學講稿—]
    上為細末，人研藥勻，用安息香膏并煉白蜜和劑，每服旋圓如梧桐子大，早  ’
朝取井華水，溫冷任意，化服四圓。老人、小兒可服一圓。溫酒化服亦得，并空
心服之。。
    藿香正氣散（<太平惠民和劑局方：》）
    大腹皮  白芷紫蘇茯苓去皮，a一兩(各30g)  半夏曲  白術陳皮去白
厚樸去粗皮，荽汁炙  苦梗各二兩(各60g)  藿香去土，三兩(908)  甘草炙，二兩半(75g)
    上為細末，每服二錢(6g)．水一盞，姜錢三片，棗一枚，同煎至七分，熱服d  ’
如欲出汗，衣被盞，再煎并服。
    至寶丹（方見風溫章）
    通關散（《丹溪心法附余>）    、．
    皂角  細辛各一錢(各38)
    為細末，取少許吹鼻取嚏。
    【方解】病人突然昏倒是因為竅閉，竅閉是因為痰凝，痰凝是因為氣機不  ·
通，肺不布津，所以治療必須從宣通氣機人手。也就是說，要通過宣通氣機而
使壅滯之氣散開，氣行則津行，津行則痰化。關于具體方藥，張鳳逵《傷暑全
書>中主．張“先以辛溫藥解散之”，雷少逸在<時病論》中提出用蘇合香丸。
    蘇合香丸屬辛溫芳香開竅之劑，它是用大隊辛溫芳香走竄的藥物行氣開
    郁，以開心包之閉，所以稱為“溫開”。張風逵提出用“辛溫藥解散之”，雷少逸．-u-f}
    主張用蘇合香丸，雷氏用藥與強氏的原則一致。中暑的病人高熱神昏為什么
    反而用辛溫藥呢？這是因為暑熱壅滯而使氣機閉塞，以致津液代謝發(fā)生障礙，
    在這種情況下，非用芳香發(fā)散不能散滯氣。如果驟然用大劑寒涼，友而會使痰
    濁寒凝冷凍而不能化開。如果一時找不到蘇合香丸，可以用藿香正氣散的水  ，‘
    劑代替。如果暑熱很重，體溫很高，也可以用至寶丹。至寶丹也是芳香開竅之
    劑，它雖然也偏涼，但以芳香開竅為主，有發(fā)散作用?？傊顭峋塾诜?，以致
    氣機閉塞，津液不布，聚而為痰，要用發(fā)散藥，使氣行則痰開，從而達到開心包  ，
    之閉，蘇醒神志的目的。另外，還可以用通關散擤鼻，這個方劑是用皂角、細辛
    各等份研末。皂角、細辛都是辛溫走竄藥，走竄作用非常強，把它們研成末，用
    紙捻蘸少許送人鼻腔，病人馬上就打噴嚏，通過打噴嚏就可以宣氣機，通陽氣，  ．
    有開竅醒神的作用。因為它有通關開竅作用，所以稱為“通關散”o
    中暑的病人突然昏倒，不省人事，有似于巾風，但中風的病人伴隨口舌喁
斜，半身不遂，醒后常留有后遺癥。中暑的病人雖然神昏，但是沒有半身不遂
癥狀，醒后如常人，不留后遺癥。
  4．■穢
  【臨床表現(xiàn)l身熱有汗，頭暈而脹，胸脘痞悶，嘔惡，煩躁，甚則神昏，耳聾，
    中篇各論—-l
  廠一劉景源溫病學講稿一
  ’  舌苔白膩或黃膩，脈濡或濡數(shù)。
    【證候分析】“暑穢”，實際上就是中暑。不過，中暑所中的是暑熱邪氣而
    暑穢所中的是暑濕邪氣，所以名稱不同。這個證候又稱為“穢濁”、“齷齪”、
  ．    “發(fā)痧”o穢濁與齷齪都是骯臟的意思，是指感受了自然界暑濕穢濁骯臟的邪
    氣而發(fā)病。雷少逸<時病論》說：“穢濁者，即俗稱為齷齪也。是證多發(fā)于夏秋
    之間，良由天暑下逼，地濕上騰，暑濕交蒸，更兼穢濁之氣交混于內，人受之，由
  ·  口鼻而入，直犯膜原。初起頭痛而脹，胸脘痞悶，膚熱有汗，頻欲惡心，右脈滯
    鈍者是也。然有暑、濕之分，不可以不察也。如偏于暑者，舌瞢黃色，口渴心
    ．煩，為暑穢也。偏于濕者，苔白而膩，口不作渴，為濕穢也。均宜芳香化濁法治
  ·  之，暑穢加滑石、甘草；濕穢加神曲、茅蒼。”正如雷少逸所說，夏季炎熱多雨，
    由于長期悶熱，自然界各種濕熱穢濁之氣彌漫j在這種環(huán)境中，人就容易感受
    穢濁、齷齪之氣而突然昏倒，昏悶無聲。按過去迷信的說法，北方稱為“撞
  ·  客”，南方稱為“客忤”，認為是撞見鬼了，或者撞見黃大仙了，實際上是感受了
    濕熱穢濁、齷齪之氣。因為暑濕邪氣卒然侵襲人體，正邪相爭，所以發(fā)熱。熱
    蒸濕動，所以有汗。濕熱上蒙，清竅不利．就出現(xiàn)頭暈、頭脹、頭痛。濕邪阻滯
  ．  氣機，所以見胸脘痞悶。胃氣不降，則惡心、嘔吐。熱擾心神，所以煩躁。如果
2t}簍濁蒙蔽心包，就可以出現(xiàn)神昏。濕濁上蒙，清竅不利，堵塞在耳竅，就可見耳
弋．--聾。暑濕穢濁內蘊，所以舌苔膩，如果濕邪重，則苔白膩而脈濡；如果暑熱重，
  ．  則苔黃膩而脈濡數(shù)。
    【治法】芳香化濁，祛濕辟穢。
    【方藥】雷氏芳香化濁法（<時病論》）
    藿香葉一錢(3g)  佩蘭葉一錢(3g)  廣陳皮一錢五分(4.5g)  制半夏一餞五分
    (4.5g)  大腹皮-錢(3g)（酒洗）  厚樸八分(2. 46)（羹汁炒）
    加鮮荷葉三餞(9g)為引。
    ’  【方解】所謂芳香化濁，祛濕辟穢，就是用芳香化濕的藥物祛除暑濕穢濁
    之氣。方中用藿香、佩蘭芳香化濁。陳皮、半夏辛溫燥濕。大腹皮、厚樸燥濕
    行氣以降濁。荷葉芳香化濁以升清。如果以暑熱邪氣為主者，加滑石、甘草，
    也就是六一散，以滌暑利尿。如果以濕邪為主者，加神曲消導醒胃，茅蒼術辛
    溫燥濕。如果病情緊急，為了取用方便，也可以用藿香正氣水。如果昏迷不
    醒，可以用通關散取嚏以開竅通關。還可以用玉樞丹，也就是紫金錠，用水化
    開灌服，以芳香辟穢，清熱解毒。    、
    淪
    各
    篇
    中
  - - -l
濕溫病的病因是外感濕熱邪氣。夏末秋初季節(jié)，氣候炎熱，降雨量多，濕
  廣-一劉景源溫病學講稿一
  ‘  熱蒸騰，人體處在這樣的自然環(huán)境之中，就容易感受濕熱邪氣而發(fā)病。在濕與
    熱兩種邪氣中，初起往往是以濕邪為主，呈現(xiàn)濕重于熱的證候。濕溫病雖然是
    外感病，但是發(fā)病與否和人體的脾胃功能有密切的關系。如果脾胃功能健全，
  ‘  一般不容易發(fā)病。如果素體脾胃功能呆鈍，平素就有水濕內停，再外感濕熱邪
    氣，就容易導致疾病的發(fā)生，正如<薛生白濕熱病篇》所說：“太陰內傷，濕飲停
    聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱?！眳蔷贤ㄔ?lt;溫病條辨》中也指出，濕溫病
  ’    的發(fā)生是因為“內不能運水谷之濕，外復感時令之濕”。
    在濕溫病的發(fā)病過程中，由于溫熱郁蒸，往往是以三焦某一部位為中心而
    影響到其它部位，一般來說初起是起于上焦，然后漸次傳于中焦、下焦。初起
  ·  濕熱邪氣先侵犯上焦衛(wèi)分，但因為濕熱是彌漫性的邪氣，它也可以同時向里彌
    漫，所以常表現(xiàn)為以濕邪為主，衛(wèi)氣同病的證候，臨床中既可見惡寒，發(fā)熱，身
    熱不揚，周身重痛等衛(wèi)分癥狀，同時又有胸悶脘痞，納呆不饑，舌苔白膩等氣分
  -  證的表現(xiàn)。濕溫病在上焦的證候除衛(wèi)氣同病外，還可以出現(xiàn)濕熱釀痰蒙蔽心
    包證。這個證候的形成，是因為在濕溫病的發(fā)展過程中濕熱郁蒸，熱邪煎熬濕
    邪，把濕邪凝聚成痰，從而尋致了濕痰蒙蔽心包，出現(xiàn)神志的變化。上焦病不
  ．  解，就漸次傳于中焦，由于濕溫病以中焦脾胃為病變中心，所以濕熱病在中焦
。204。妻留l時間最長，而且變化也較多。濕溫病傳至中焦，初起多呈濕重于熱。在
    rg過程中，如果人體的陽氣旺盛，或治療中大量使用溫燥藥物，它可以從
弋了廠言雹黧：向濕熱并重轉化。再進一步發(fā)展，還可以表現(xiàn)為熱重于濕，甚至化燥
    成溫而轉化成溫熱病。如果人體的陽氣素虛，或者治療中過度使用寒涼藥
    物，它可以從陰化寒，向寒濕轉化，最終變成寒濕病。如果中焦?jié)駸峒炔粡?br>    陰化寒，又不從陽化熱，往往是漸次傳人下焦。因為濕溫病是濕熱兩種邪氣
    為患，濕邪不去則熱不傷陰，所以下焦?jié)駸岵⒉粨p傷肝血腎精，而是阻滯在
    膀胱或大腸，導致水液代謝或食物代謝失常，出現(xiàn)小便或大便排出障礙。下
    焦?jié)駸岵∫灿袧裼跓崤c熱重于濕的不同類型。在濕熱病的發(fā)展過程中，
    由于濕熱交混，一般來說不損傷陰液，只要不化燥成溫，一般不入營分、血
    分，而是始終流連在氣分，所以濕溫病不論是在上焦．、在中焦、在下焦，都是
    以氣分證為主。
    濕溫病后期，有三種發(fā)展趨勢。一種是濕熱邪氣已解而脾胃功能未復的
    后遺癥。一種是從陽化熱，化燥成溫而轉化成溫熱病，進而深入營分、血貧而
    見神昏、出血等癥狀，甚至氣隨血脫而見虛脫亡陽的危重證。一種是從陰化寒
  ‘    而轉化成寒濕病，甚至損傷腎陽而見濕盛陽微，寒水內停之證。
  I    ”
  L一中篇各論
—-劉景源溫病學講稿
    濕溫病的診斷要點有五個方面。
    一是發(fā)病季節(jié)在夏末秋初，也就是夏秋之交。濕溫病是腸道傳染病，這個
季節(jié)如果飲食不潔，很容易導致傳染。．    ~
    二是起病緩慢，，初起有惡寒，發(fā)熱的表現(xiàn)，類似感冒，，但是惡寒重，熱勢不
揚，頭身重痛，反應遲鈍，胸脘痞悶，舌苔膩，脈濡緩，不能誤診為感冒。
    三是傳變較慢，病勢纏綿，所以病程長。在病變的發(fā)展過程中，以濕熱流
連氣分階段時間最長，大約持續(xù)十幾天甚至二十多天。
    四是在病變過程中，可以出現(xiàn)白痔。在第二周至第三周，也就是第十四天
到二十-二天這個階段，可以出現(xiàn)腸出血，便血鮮紅或紫紅，甚至氣隨血脫，導致
虛脫亡陽。
    五是暑濕病與本病都是濕熱邪氣致病，所以有相似之處。．但是暑濕病起
病急，初起即見高熱，口渴，大汗，心煩，脘悶身重，脈洪數(shù)，它是以熱邪為主而
夾濕。濕溫病初起濕邪偏盛，熱象不顯。，另外，發(fā)病季節(jié)不同，暑濕病是在夏
季發(fā)病，而濕溫病發(fā)生在夏秋之交。伏暑病與本病也有相似之處，但伏署是在
秋、冬發(fā)病，初起雖有表證，但以里濕熱證為主，而且比濕溫病初起熱勢重。
    濕溫病是濕熱兩種邪氣為患，所以在辨證論治的過程中首先要分清濕與
熱孰輕孰重，以決定用藥是以祛濕為主還是以清熱為主。男外，還要辨別邪氣
所在的部位，以選擇不同的藥物，有針對性地治療。病變初起，濕熱邪氣在上．
焦，一般是濕重于熱，治療用辛溫宣透，芳香化濕的藥物，簡稱辛宣芳化法。．它
的作用是疏通肌腠，使腠理通達，，氣機通暢，微有汗出而邪從汗解。這種治法
稱為小汗法，是通過小汗而逐漸地向外透發(fā)濕熱邪氣。濕邪粘膩，難以速除，
所以只能用小汗法反復透邪，使?jié)裥爸饾u消除。因為是小汗，不可能出一次汗
就把邪氣排除干凈，所以治療要有耐心，不能著急。如果急于求成而誤用‘麻
黃、桂枝這類大辛大溫的藥物，不僅不能發(fā)出汗來，反而鼓動濕熱邪氣上蒙清
竅，內閉心包，導致吳鞠通所說的“神昏，耳聾，甚則目瞑不欲言”的危重證。
濕熱邪氣傳到中焦，治療要以辛味與苦昧藥物為主，辛能開郁，苦能燥濕。如
中篇各論—_J
    !囊一
    一劉景源溫病學講稿一
  廠一‘
    果濕重，應該用辛溫配苦溫，辛開苦降，燥濕降濁。如果濕熱并重，要適當加入
    苦寒藥，仍然是辛開苦降，燥濕清熱降濁。如果熱重，應該用苦寒與辛寒藥物
    配伍少量燥濕藥，以清熱為主，兼以祛濕。濕熱深入下焦，導致大、小便排泄失
  ’  常，治療要因勢利導，用淡滲利濕法，使?jié)駶釓男”阃饨猓瑹嵝耙簿碗S著濕邪排
    出去了，這就是從濕中泄熱的方法。如果熱也重，可以在祛濕藥中加入苦寒清
    利的藥物，如梔子、竹葉、木通等，淡滲與清利并用，消除下焦的濕熱。
    在治療濕溫病的全過程中，始終要考慮到脾主運化水濕，胃主受納水谷，
    所以要加入健脾益氣，醒胃消導的藥物，促進脾胃功能的恢復，濕邪就容易排
    出。還要考慮到，濕熱邪氣往往容易彌漫三焦，導致氣機阻滯，氣不通則濕不
  ’  能去，氣化功能不恢復，濕邪就沒有通路，所以治療中一定要加入理氣行滯的
    藥物。同時，也要考慮到肺主通調水道，所以宣肺的藥物也必不可少。這幾個
    方面都照顧到了，還要考慮到濕熱邪氣彌漫性的特點，它雖然在上焦，也往往
  ·  彌漫于中、下焦；在巾焦，也可以向上、下焦彌漫．；在下焦，也同時向中、上焦彌
    漫。所以，治療中要兼顧三焦，治上焦不忘中、下焦；治中焦不忘上、下焦；治下
    焦不忘申、上焦，在選藥的時候要注意配伍。這就是治療濕熱病的方劑中都有
  ·  兼顧三焦之藥物的原因。
-必k    濕溫病除了用藥物治療外，還要注意飲食禁忌，尤其是中、后期或者剛剛
盤惦
飛了，耋愈之初'一定要節(jié)制飲食，油膩、甜、粘、生冷等不易消化的食物一定要控制，
  ．  要進流食或半流食，防止加重脾、胃、大腸的負擔而導致腸出血。在生活上，除
    飲食護理外，同時還要注意起居護理，防止因感冒而復發(fā)或因過度勞累而復
    發(fā)。因為不管是哪種情況導致復發(fā)，復發(fā)以后的病情都比原發(fā)病重。這是因
  ．  為，原發(fā)病是健康人得病，復發(fā)者是虛人再發(fā)病，所以治療起來更為困難，這個
    后果一定要考慮。
    濕溫病后期邪氣已解，脾胃功能未復者，可以用健脾醒胃的藥物善后調
  ．  理，但是不能用大補的藥物，以防死灰復燃。濕溫病如果出現(xiàn)從陽化熱而化燥
    成溫，就按溫熱病治療。如果從陰化寒而轉化成寒濕病，則應該用溫化寒濕法
    治療。對濕溫病各種證候的辨證論治，下面將按照濕重于熱、濕熱并重、熱重
  ．  于濕三種類型分類講述。但是還要考慮到，濕溫病一般都是從上焦到中焦再
    到下焦?jié)u次傳變，所以在按照濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕分類的基礎上，在
    每個類型中再按照上焦、中焦、下焦的順序排列講述。這種講述方法，可似說
    是以濕與熱兩種邪氣比重的分類為綱，以病變部位為目的講法。
    ．  1．．濕重于熱
    濕重于熱，是指以濕邪為主，熱蘊濕中的證候類型。其臨床特點是濕遏熱
    ．  伏、熱象不顯。因其病變部位不同，表現(xiàn)形式也有所區(qū)別。病變初起．，邪犯上
  L一中篇各論
    一劉景源溫病學講稿—]
焦，往往呈衛(wèi)氣同病。如果濕熱釀痰蒙蔽心包，可以出現(xiàn)神志失常。濕熱傳人  ‘
中焦，或在膜原，或在脾胃，都以濕阻氣機為主要特征。濕熱傳人下焦，或濕阻
膀胱，或濕阻大腸，則導致飲食物代謝失常，二便排出障礙的病變。
    (1)濕熱郁阻，衛(wèi)氣同病
    【臨床表現(xiàn)】惡寒，少汗或無汗，身熱不揚，午后熱甚，身重肢倦，頭重如
裹，表情淡漠，面色淡黃，四肢發(fā)涼，胸悶脘痞，納呆不饑，甚或嘔惡，大便溏滯
不爽，小便不利，舌苔白膩，脈濡緩。
  ．【證候分析】惡寒而身熱不揚，是指惡寒與發(fā)熱相比較，熱象不顯而惡寒
突出。濕邪粘滯，，阻滯氣機，使體表氣機不暢，體內陽氣被阻而不能宣達于體
表，所以惡寒突出。病人在惡寒的同時也存在發(fā)熱，但是由于濕熱裹結，熱蘊  ·
濕中不得發(fā)越，所以熱象不明顯，這種熱型就稱為身熱不揚。熱蒸濕動可以有
少量的汗出，但是汗不多，是少量的粘汗，這是濕邪外蒸的表現(xiàn)，不是津液外
滲。如果濕邪較重，氣機不通，也可以無汗。午后申時是陽明經(jīng)氣主令，陽明  ·
是多氣多血之經(jīng)，這段時間正氣充盛，抗邪有力，所以體溫比其它時間更高。
這種病人體溫一般在38℃左右，午后可以升高到39℃左右，所以稱為午后熱
甚。濕是有形之邪，重濁粘膩，濕那粘著于周身，所以出現(xiàn)頭重如裹，周身沉  ，
重，肢體倦怠沉重而有緊柬感。上面所說的這些癥狀與感冒相似，應該加以鑒    L
別。它與感冒的不同點主要在于這種病人有表情淡漠的特殊表現(xiàn)。感冒的差_-孝差
人沒有神志異常的變化，而這種病人從發(fā)病就開始發(fā)呆，所以吳鞠通稱之為
“秋呆子”o這是因為，濕熱郁蒸，濕濁像霧一樣籠罩在胸腔，以致清陽不宣，
使神志活動發(fā)生了障礙而反應遲鈍，表情談漠，呈無欲貌，但是并沒有陷入昏
迷。面色淡黃，是濕阻氣機，氣血不能上榮所致。！四肢發(fā)涼，是濕阻氣機，陽氣  ，
不通，陽氣不能達于四末的表現(xiàn)。濕邪彌漫于里，氣機不通，所以胸悶脘痞。
濕邪困阻脾胃，升降失常，脾胃呆鈍，所以納呆不饑，沒有饑餓感。如果胃氣上
逆，還可以出現(xiàn)惡心甚至嘔吐。濕邪下注大腸，則大便溏泄，但是因為濕阻氣  ，
機，腑氣不通，所以大便雖溏，卻粘滯不爽，排出不暢。小便不利，是因濕阻氣
機，水道不利所致。因為濕熱裹結，熱蘊濕中，不揚于外，所以舌苔白膩。脈象
濡軟，緩怠無力，是濕邪彌漫，氣機不暢的表現(xiàn)。通過這些臨床表現(xiàn)可以看出，  ．
濕溫病初起，是以濕阻氣機為主要特征，因為熱蘊濕中，熱象不明顯，所以說這    ；
種證候類型屬于濕重于熱。從這一系列的癥狀來看，甄有濕熱邪氣在手太陰
衛(wèi)分的表現(xiàn)，又有濕熱彌漫于里的氣分見癥，所以診斷為上焦衛(wèi)氣同病。
    【治法J辛宣芳化，宣氣化濕。    ：
    【方藥】藿樸夏苓湯、三仁湯。
    藿樸夏苓湯（<醫(yī)原》）    -/
    中篇各論—J
    一劉景源溫病學講稿一
  廠一。
    藿香二餞c6g)  半夏錢半(4.5g)  赤苓_錢(9g)  杏仁三餞(9g)  生慧仁四鏝
    (12g)  白蔻仁六分(I．8g)  豬苓錢半(4. Sg)  淡豆豉三餞(9g)  澤瀉餞半(4.5g)，厚
    市卜·餞(3g)
  ’    三仁湯（<溫病條辨》）
    杏仁五餞(isg)  飛滑石六鏡(18g)  白通草二錢(6g)  白．蔻仁二鑊（6）  竹葉
    二餞(68)  厚樸二錢(6g)  生薏仁六錢(18g)  半夏五錢(15g)
    甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。
    【方解】辛宣芳化，．是辛溫宣透、芳香化濕法的簡稱，是指選用辛溫芳香的
    藥物，用其辛溫來宣表透邪，用其芳香來宣化濕濁，使邪氣從表而解的治法。
  ‘  但是因為濕邪同時也彌漫于里，又影響到上、中焦氣分，所以還要用辛開苦降，
    淡滲利濕的藥物以祛除氣分之濕。又要配伍健脾醒胃，理氣行滯之品以宣通
    氣機，使氣行則濕動，從而達到宣氣化濕的目的。藿樸夏苓湯中，以辛溫芳香
  ·  的藿香、淡豆豉與杏仁相配，共同開通上焦肺氣，宣化濕濁，使邪氣從表而解。
    半夏與蔻仁有辛溫開郁燥濕的作用，而且蔻仁還能芳香醒胃。厚樸苦溫燥濕，
    行氣降濁。半夏、蔻仁、厚樸三藥相配，辛開苦降，燥濕降濁，宣暢中焦氣機。
  、  赤茯苓、生慧苡仁、豬苓．澤瀉淡滲利濕，而且赤茯苓、生惹苡仁還有健脾作用。
時‰  這個方劑辛宣芳化、辛開苦降、淡滲利濕三種祛濕法并用，同時配人了健脾醒
事蘭、理氣行滯之品，應該說組方是相當全面的。但是也小有缺點，因為濕邪畢
  ．  竟是以上焦衛(wèi)分為主，方中宣透的力量稍嫌不夠，臨床使用中可以加蘇葉、白
    芷這類辛溫芳香的藥物。藿樸夏苓湯中的藥物，總體來看是以溫性為主。這
    是因為，其證候屬濕重于熱，而濕邪非溫不化，所以治療重點在于祛濕，濕去則
  ．  熱不獨存。如果過早、過多使用寒涼藥物，反而容易導致濕邪冰伏。
    在<溫病條辨·上焦篇）第43條中，吳鞠通提出濕溫病初起在上焦的證
    候用三仁湯治療，他說：“頭痛，惡寒，身重疼痛，舌白，不渴，脈弦細而濡，面色
  ．  淡黃，胸悶，不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名日濕溫。汗之則神昏，耳
    聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞泄；捆之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三
    仁湯主之?！彼诒緱l分注中又說：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之
    氣，氣化則濕亦化也。”三仁湯中用杏仁配竹葉宣透上焦以開通肺氣。用白蔻
    仁、厚樸j半夏辛開苦降以行氣燥濕降濁。用生惹苡仁配滑石、．通草淡滲利濕，
  ’  生慧苡仁還有健脾作用。這個方劑的特色是用杏仁，滑石、通草這三味藥相配
    伍以通利三焦水道。這個方劑體現(xiàn)了開上、暢中、滲下的原則。三仁湯中杏仁
    的用量達五錢(15g)之多，突出地體現(xiàn)了吳鞠通所說的“輕開上焦肺氣”的觀
    點。但是對濕溫病初起衛(wèi)氣同病的證候來說，這個方劑辛宣芳化的宣表作用
    畢竟不足，臨床使用時可以加蓉香、白芷、蘇葉等辛宣芳化藥物。
    L一中篇各論，
    一劉景源溫病學講稿    ·
    三仁湯與藿樸夏苓湯都是開上、暢中、滲下的方劑，二者的區(qū)別在于：藿樸  ‘
夏苓湯中有藿香與豆豉，透表的力量強；三仁湯．中有竹葉與滑石，從濕中泄熱
的力量稍強。在臨床中可以根據(jù)病情酌情選用。
    濕溫病初起衛(wèi)氣同病的證候惡寒而身熱不揚，與太陽傷寒有疑似之處，但  ’
脈不浮緊而濡緩，而且舌苔白膩，所以不能用麻黃、桂枝之類的辛溫藥大發(fā)其
汗，以防鼓動濕邪上蒙清竅，內閉心包而致“神昏，耳聾，甚則目瞑不欲言”。
其午后熱甚，脘痞納呆，大便溏滯，又疑似于陽明熱結，但面色淡黃，無腹?jié)M痛  ’
拒按，所以不可妄用苦寒攻下，以防損傷脾陽，反致“洞泄”不止。其脈弦細，
午后身熱，疑似于陰虛癥狀，但舌苔白膩，脈濡緩，所以不可用滋膩樸陰之品，
以防滋膩斂邪助濕而致“病深不解”。
    (2)濕熱釀痰蒙蔽心包
    【臨床表現(xiàn)】身熱不揚，午后熱甚，神志呆癡，時昏時醒，晝輕夜重，昏則譫
語，醒則神呆，呼之能應，舌苔白膩或黃膩，脈涌滑或濡滑數(shù)。
    7  ■
    【證候分析】身熱不揚，說明熱蘊濕中而不得外揚。午后熱甚，是申時陽
明主令，正邪相爭激烈的表現(xiàn)。所謂濕熱釀痰蒙蔽心包，是指在濕熱郁蒸的過
程中，熱邪煎熬濕邪，使?jié)裥爸饾u凝聚成濕痰而蒙蔽了心包。因為心包被濕痰
蒙蔽，所以就導致了神志失常。但是熱勢不重，所以病人昏迷的程度淺，表現(xiàn)
為時昏時醒。晝輕夜重，是因為夜間溫度低，陰寒盛，濕痰易于凝聚而使心石j葷瑩
蒙蔽狀態(tài)加重，所以表現(xiàn)為神昏以夜間為重?；杳缘臅r候可以出現(xiàn)譫語，醒轉
來的時候也不像正常人那樣完全清醒，而是發(fā)呆，反應遲鈍，但是對外界刺激
有反應．，呼之能應?？傊?，時昏時醒說明昏迷的程度不深。這個證候是氣分
證，是氣分的濕痰蒙蔽了心包。濕與熱兩種邪氣的存在形式是熱裹在濕中，熱  ，
邪把濕邪煎熬成痰，從外面把心包蒙住了，熱邪并沒有深入到營分，也沒有損
傷營陰，所以舌不紅絳。舌苔白膩，脈濡滑都表明是氣分的濕痰重而熱象不明
顯。如果病人陽氣不虛，病情逐步發(fā)展，熱邪不斷煎熬濕邪，濕邪就逐漸凝聚，  ．．
裹在濕中的熱邪就逐漸顯露于外，向濕熱并重轉化而出現(xiàn)舌苔黃膩，脈濡滑而
數(shù)的表現(xiàn)o    -
    【治法】化濕清熱，芳香開竅。
    【方藥】菖蒲郁金湯送服蘇合香丸或至寶丹。
    菖蒲郁金湯（《溫病全書>）
    石菖蒲三錢(9g)  廣郁金二戧( 6g)  炒山梔三餞(9g)  青連翹二錢(65)  細木
通一錢半(4.5g)  鮮竹葉三餞(9g)  粉丹皮三錢(9g)  淡竹瀝五餞( 15g)  燈心二錢
(6g)  紫金片（即玉樞丹）五分(1.5g)
    芬合香丸（方見暑溫章）
    中篇各淪—J
    一劉景源溫病學講稿一
廠
    至寶丹（方見風溫章）
    【方解】菖蒲郁金湯的君藥是石莒蒲與郁金。菖蒲辛溫芳香，化痰開竅。
    郁金辛寒，行氣活血，是氣中血藥，能促進氣血流通。濕痰阻滯氣機，血液也不
    通暢，所以在行氣的同時兼以活血，療效更好。方中的丹皮辛寒，也是活血藥。
    熱邪并沒有進入營分、血分，為什么要用涼血藥呢？因為濕熱裹結，熱邪不能
    向外散，它就容易逼入血分，為了防止熱邪進入血分，所以用辛寒的郁金和丹
    皮涼血透熱，以阻斷熱邪進入血分的途徑。菖蒲與郁金這一對藥經(jīng)常一起配
    伍使用，在行氣活血，芳香開竅的作用上互相促進。方中的竹瀝有清化熱痰作
    用，配合菖蒲、郁金化痰開竅，但是竹瀝大寒，在濕痰重的情況下，用量不宜太
    大。紫金片就是把紫金錠切成片，又名玉樞丹，是常用成藥，有辟穢解毒化濁
    的作用。菖蒲、郁金、竹瀝、紫金片是通過化濕痰而芳香開竅。山梔、木通、竹
    葉、燈心草導濕熱下行，從小便而出。連翹透熱外達。這個方劑既能清熱，又
．  ．  能透熱，也能導熱下行，使邪有出路，同時還有芳香辟穢，化痰開竅之功b但是
    它芳香開竅的力量畢竟不足，所以在濕重于熱，以濕為主的情況下，要配人蘇
    合香丸，用其辛溫芳香之性，燥濕化痰開竅。如果病情逐漸發(fā)展，舌苔由自轉
  ·  黃，脈有數(shù)象，說明濕邪逐漸從陽化熱，已經(jīng)呈現(xiàn)濕熱并重之勢，這時候就不能
    “溫開”的蘇合香丸了，而應該用“涼開”的至寶丹。濕熱釀痰蒙蔽心包證
莘圣導翟甏于濕重于熱，又可以見于濕熱并重，臨床辨證要注意觀察舌、脈。從
    舌象上看，要注意舌苔白膩還是黃膩；從脈象上看，要注意脈數(shù)與不數(shù)。舌苔
    白膩、脈不數(shù)，用菖蒲郁金湯送服蘇合香丸；舌苔黃膩、脈數(shù)，用莒蒲郁金湯送
    服至寶丹。從發(fā)展趨勢來看，如果病人是陽盛體質，治療中又大量地使用辛溫
  ．  燥烈的藥物，使?jié)裥霸絹碓缴俣鵁嵝霸絹碓街兀詈缶涂梢詮年柣療?，使?jié)裉?br>    凝聚成熱痰而使證候發(fā)生變化，轉化成痰熱蒙蔽心包而陷入深度昏迷，治療就
    要用安富牛黃丸清熱豁痰開竅了。這里是說有這種發(fā)展趨勢，一般來說不至
    于發(fā)展到那么嚴重的程度。
    痰熱蒙蔽心包證與濕熱釀痰蒙蔽心包證，這兩個證候都有神志昏迷的表
    現(xiàn)，但病變的性質不同，輕重程度有異，二者要仔細鑒別。從病變的類別來看，
  ．  痰熱蒙蔽心包證見于溫熱??；濕熱釀痰蒙蔽心包證見于濕熱病。從病因來看，
    痰熱蒙蔽心包證是溫熱邪氣；濕熱釀痰蒙蔽心包證是濕熱邪氣，而且初起是以
    濕邪為主，熱蘊濕中。從病機來分析，痰熱蒙蔽心包證是溫熱邪氣灼液成痰，
    熱痰形成之后蒙蔽丁心包，它不僅有痰蒙，同時熱邪又深入血脈，消耗營陰，內
    ．    ．
    擾心神，是既有痰蒙又有熱擾，所以病情危重；濕熱釀痰蒙蔽心包證是濕熱郁
    蒸，熱邪煎熬濕邪，使之凝聚成痰，痰由濕生，所以它是濕痰蒙蔽心包，正因為
    是濕痰，所以熱邪仍然包裹在濕痰之中而不入血脈，不傷營陰。從證候類型來
  L一中篇各論
    一劉景源溫病學講稿—]
看，痰熱蒙蔽心包證屬氣營兩燔證；濕熱釀痰蒙蔽心包證雖然有神志的改變，  ‘
但是因為它沒有營陰損傷，所以屬氣分證b正因為這兩類證候的病變階段不
同，一屬營分證，一屬氣分證，對人體的損傷程度不同，所以臨床表現(xiàn)也不同。
痰熱蒙蔽心包證的表現(xiàn)是神昏譫語或昏憤不語，昏迷的程度很深，晝夜都處于  ’
深昏迷狀態(tài)，呼之不應，同時見痰壅氣粗；濕熱釀痰蒙蔽心包證的表現(xiàn)是時昏
時醒，晝輕夜重，昏則譫語，醒則神呆，呼之能應，昏迷的程度輕、淺。從舌象、
脈象來看，痰熱蒙蔽心包證見舌蹇短縮，舌質紅絳．，苔黃燥，脈細滑數(shù)；濕熱釀  ·
痰蒙蔽心包證的舌質沒有變化，舌苔白膩或黃膩，脈濡滑或濡滑數(shù)。從治法來    ．
看，痰熱蒙蔽心包證因為是熱邪深入營分，損傷營陰，所以要清心涼營，同時要
滋養(yǎng)營陰，又因為熱痰膠結難解，所以還要豁痰開竅；濕熱釀痰蒙蔽心包證因  ．
為是濕邪重，所以要以化濕為主，同時兼以清熱，又因為它是濕痰，不是熱痰，
也不膠結，所以要用芳香的藥化濕開竅。從治療的方藥來看，痰熱蒙蔽心包證
要用清官湯送服“三寶”，其中首選安官牛黃丸，用清官湯涼營養(yǎng)陰，用安宮牛  ，
黃丸豁痰開竅；濕熱釀痰蒙蔽心包證要用菌蒲郁金湯送服芳香開竅藥，或用蓀
合香丸，或用至寶丹。這里要特別強調的是，如果見舌苔白膩、脈濡滑，千萬不
能用安宮牛黃丸，防止它冰伏濕邪。“冰伏”這個詞是非常形象的比喻，就是
指在濕邪重的情況下，如果使用大劑量的寒涼藥，就把濕邪凍成冰塊伏在體_蔓^▲一
內．如同把心包冷凍起來而使昏迷程度加深’也就難以化解了。依此類推，在l罕o
溫病的治療中，凡是濕重于熱的證候，都不能過早使用寒涼藥物，而是要用溫
化的方法祛其濕邪，濕去則熱無所依附，必然隨濕邪而外解，這就是通常所說
的濕去則熱不獨存。