3氣營(yíng)兩燔

臨床表現(xiàn): 高熱口渴,心煩躁擾,舌質(zhì)紅絳苔黃燥,脈數(shù)。

病機(jī)分析: 本證乃氣分熱邪深入營(yíng)分過(guò)程中,氣熱未罷, 營(yíng)熱已起的階段。因其熱邪熾盛, 故曰“兩燔”(燔者, 火旺貌也)。高熱口渴, 舌苔黃燥, 是氣分熱熾之兆。心煩躁擾, 舌質(zhì)紅絳, 乃營(yíng)熱陰傷之征。脈數(shù),則為里熱之象。

治法: 清氣涼營(yíng)

方藥: 玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參方《溫病條辨》。

生石膏30g知母12g元參12g細(xì)生地18g麥冬18g。

方解: 本方乃《景岳全書(shū)》玉女煎之加減方, 故又名“加減玉女煎”。方中以石膏、生地為君藥, 知母、參、麥冬為臣藥。石膏、知母為白虎湯之主要藥, 辛寒清氣, 瀉熱生津。生地、元參、麥冬為《溫病條辨》之“增液湯”, 清營(yíng)熱而養(yǎng)營(yíng)陰。諸藥相伍, 共奏清氣涼營(yíng)之功, 以解兩燔之邪。本證之營(yíng)熱乃由氣分竄入, 氣熱不除則營(yíng)熱不能解,故治療重點(diǎn)在于清氣。因本方以白虎湯為主而伍以生地等涼營(yíng)養(yǎng)陰之品, 故王孟英又名之為“白虎加地黃湯”。

4痰熱蒙蔽心包

臨床表現(xiàn): 身熱灼手, 痰壅氣粗, 四肢厥逆, 神昏譫語(yǔ)或昏憒不語(yǔ), 或見(jiàn)手足瘛,舌蹇短縮, 質(zhì)紅絳苔黃燥, 脈細(xì)滑數(shù).

病機(jī)分析: 本證乃熱邪深入營(yíng)分, 既有熱傷營(yíng)陰,又有痰熱蒙蔽心包之候。邪熱內(nèi)盛,正邪相爭(zhēng), 故身熱灼手。痰濁壅盛, 阻滯息道, 故痰壅氣粗。痰熱內(nèi)閉,阻滯氣機(jī), 陽(yáng)氣不達(dá)于四末,故四肢厥逆, 熱愈深則厥愈甚。痰濁蒙蔽心包, 心神內(nèi)閉, 則神昏; 熱擾心神,則譫語(yǔ)。痰蒙于外, 熱擾于內(nèi), 心神失常, 故見(jiàn)神昏譫語(yǔ),甚或昏憒不語(yǔ)。本證乃痰熱蒙蔽心包,使心神內(nèi)閉,故神識(shí)昏憒而不躁擾; 熱傷營(yíng)陰證候是熱擾心神而致心神外越, 故神昏躁擾。二者病機(jī)不同, 故雖均可見(jiàn)神昏, 但有昏憒與躁擾之別。心包熱盛, 淫及于肝, 熱灼筋攣, 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng), 故見(jiàn)手足瘛, 證屬營(yíng)熱動(dòng)風(fēng)。舌為心之苗, 心之別絡(luò)系舌本, 心包痰熱阻絡(luò), 脈絡(luò)拘急,故舌體短縮而蹇。蹇, 是指舌體轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活, 乃短縮所致。舌質(zhì)紅絳而脈細(xì)數(shù), 主營(yíng)分熱盛而營(yíng)陰大傷; 苔黃燥而脈滑, 主痰熱內(nèi)壅。

本證之發(fā)生,有三種途徑: 一是溫?zé)嵝皻庥缮辖狗蜗档奶幮l(wèi)分不傳氣分而徑入上焦心包厥陰營(yíng)分; 一是邪氣由上焦肺系的太陰氣分不順傳中焦胃、腸陽(yáng)明氣分而徑入上焦心包厥陰營(yíng)分; 一是邪氣由中焦胃、腸陽(yáng)明氣分傳入上焦心包厥陰營(yíng)分。以上三種情況,均屬由淺入深, 習(xí)慣上統(tǒng)稱(chēng)“熱入心包”。而前兩種情況,無(wú)論由上焦太陰衛(wèi)分還是太陰氣分傳入上焦厥陰營(yíng)分,均未經(jīng)過(guò)順傳中焦陽(yáng)明氣分階段, 而是直陷心主之宮城心包, 威逼心主, 來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn), 故又稱(chēng)為“熱陷心包”。即葉天士所謂“溫邪上受, 首先犯肺, 逆?zhèn)餍陌?/span>”。其“逆?zhèn)?/span>” 之含義, 一是與順傳陽(yáng)明相對(duì)而言; 一是指此證病勢(shì)兇險(xiǎn), 預(yù)后不良, 為逆證。總之, 即非順傳, 又非順證, 故稱(chēng)為“逆”。還應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是, 葉氏所云“首先犯肺” 的“肺” 字, 是指肺系而言, 既包括太陰衛(wèi)分,又包括太陰氣分, 由二者傳入心包均屬逆?zhèn)?/span>。

導(dǎo)致逆?zhèn)鞯脑?/span>,一般來(lái)說(shuō)有三個(gè)方面。一是患者正氣素虧, 心氣、心陰不足, 邪氣乘虛而直入; 一是邪氣猖獗, 長(zhǎng)驅(qū)直入而內(nèi)陷; 一是溫?zé)岵≌`用辛溫發(fā)汗,耗氣傷津,使心氣、心陰損傷,抗邪無(wú)力而致邪氣內(nèi)陷,即吳鞠通所謂“開(kāi)門(mén)揖盜”。濕熱病過(guò)程中, 濕熱化燥,釀生痰熱, 亦可成痰熱蒙蔽心包之證。但是, 因其并非由肺系傳入,故不屬逆?zhèn)?/span>。現(xiàn)將溫?zé)岵№槀髋c逆?zhèn)鲀煞N傳變規(guī)律列簡(jiǎn)表(表1) 說(shuō)明如下。

本證熱邪既盛,又有痰濁,其痰之形成,原因有三。一是素體痰盛, 又外感熱邪, 熱邪內(nèi)陷, 與痰相合, 兩相膠結(jié), 即葉天士所謂: “平素心虛有痰, 外熱一陷, 里絡(luò)就閉(里絡(luò)指心包絡(luò))”; 一是熱邪熾盛, 灼液成痰而致痰熱膠結(jié);一是濕熱病中濕熱化燥,釀生痰熱。總之,本證痰熱盛而營(yíng)陰傷, 邪盛正虛, 故病情危重。

治法: 清營(yíng)養(yǎng)陰, 豁痰開(kāi)竅。

方藥: 清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹。

清宮湯《溫病條辨》。

元參心9g蓮子心1. 5g竹葉卷心6g連翹心6g水牛角30g連心麥冬9g

方解: 清宮湯有清營(yíng)透熱, 養(yǎng)陰生津之功。因心包為心主之宮城, 代心受邪, 所以清心包之熱即稱(chēng)為“清宮”。安宮牛黃丸之“安宮” 亦為祛痰熱而安心包之意。因清宮湯無(wú)豁痰開(kāi)竅之功,而痰熱不除,則營(yíng)熱終不能透, 故必配入安宮牛黃丸以清心涼營(yíng), 豁痰開(kāi)竅。痰熱一去, 氣機(jī)通暢, 則營(yíng)熱有外達(dá)之機(jī),故豁痰即可奏透熱轉(zhuǎn)氣之功。

安宮牛黃丸與至寶丹、紫雪丹皆性涼而有清熱解毒, 開(kāi)竅止痙之功, 屬“涼開(kāi)”之劑。因用其治溫?zé)岵∩窕璇d厥之證療效良好, 故通稱(chēng)“三寶”。三者的區(qū)別在于, 安宮牛黃丸長(zhǎng)于清心涼營(yíng),豁痰開(kāi)竅; 至寶丹長(zhǎng)于芳香開(kāi)竅, 清心安神; 紫雪丹長(zhǎng)于涼肝清熱, 止痙熄風(fēng)。本證應(yīng)以清宮湯送服安宮牛黃丸為首選。若無(wú)安宮牛黃丸, 可用至寶丹、紫雪丹代之?！?/span>三寶” 中多用貴重、短缺藥物, 若藥源不足時(shí),可于清宮湯中加豁痰開(kāi)竅之品代之。如: 加竹瀝30g (沖入姜汁少許)、膽南星12g、石菖蒲10g、郁金12g。

在痰熱蒙蔽心包之證的發(fā)展過(guò)程中, 常出現(xiàn)各種兼證, 現(xiàn)將其常見(jiàn)類(lèi)型舉例簡(jiǎn)述如下。

（1）痰熱蒙蔽心包兼瘀血阻絡(luò):證見(jiàn)身熱灼手, 痰壅氣粗, 四肢厥逆, 神昏譫語(yǔ), 口唇、爪甲青紫, 舌蹇短縮,質(zhì)紫暗苔黃燥,脈沉澀。治當(dāng)清營(yíng)豁痰與活瘀通絡(luò)并施,方用《通俗傷寒論》之犀地清絡(luò)飲(水牛角、粉丹皮、青連翹帶心、淡竹瀝、鮮生地、生赤芍、原桃仁、生姜汁、鮮茅根、燈芯草、鮮石菖蒲汁)。

   （2）痰熱蒙蔽心包兼腸燥便秘:證見(jiàn)身熱肢厥, 神昏譫語(yǔ), 腹?jié)M便秘, 飲不解渴, 舌蹇短縮, 質(zhì)絳苔黃燥或焦燥, 脈沉滑數(shù)。證屬氣營(yíng)兩燔。治當(dāng)清營(yíng)豁痰與苦寒攻下并施, 方用《溫病條辨》之牛黃承氣湯(用安宮牛黃丸2丸, 化開(kāi), 調(diào)生大黃末9g , 先服一半, 不知再服)。(待續(xù))