來(lái)源： 見(jiàn)字如醫(yī)（轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)）

在所有脫位的機(jī)制中，最常見(jiàn)的是過(guò)伸性損傷。同時(shí)可能會(huì)合并內(nèi)外翻或者旋轉(zhuǎn)的暴力。這樣形成了排列組合，造成各種類型的韌帶損傷。

從損傷的能量角度，膝關(guān)節(jié)脫位更多的是一種高能量損傷。而低能量損傷的情況更多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷，發(fā)生在有身體接觸的對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)中。

而對(duì)于肥胖的病人，一個(gè)非常簡(jiǎn)單的摔倒就會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脫位，而且在這樣極低能量的脫位中，往往合并血管神經(jīng)損傷的比例更高。在受傷以后，肥胖的病人用標(biāo)準(zhǔn)的石膏或者夾板經(jīng)常無(wú)法獲得良好的匹配，這就需要定做的支具或者長(zhǎng)腿的石膏來(lái)進(jìn)行初始的固定。

?? 膝關(guān)節(jié)脫位的合并損傷

據(jù)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)脫位的合并損傷發(fā)生率較高，總發(fā)生率可達(dá)57%。多發(fā)骨折約41%，開(kāi)放骨折約27%。而軟骨和半月板的損傷至少有三分之一的病人會(huì)出現(xiàn)。

根據(jù)作者的觀察，一旦合并伸膝裝置的損傷，雖然這樣的報(bào)道非常少，在這樣高度不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)進(jìn)行股四頭肌的伸膝功能重建會(huì)非常復(fù)雜。當(dāng)膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷時(shí)，會(huì)威脅肢體的安全。

血管損傷的原因主要是由于腘動(dòng)脈在膝關(guān)節(jié)部位是基本上是被近端的收肌裂孔及遠(yuǎn)端的比目魚(yú)肌腱弓相對(duì)固定，活動(dòng)度很低，所以容易受到牽拉傷及鈍性損傷。

有文獻(xiàn)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷的發(fā)生率會(huì)高達(dá)50%左右。除了腘動(dòng)脈損傷以外，腓總神經(jīng)損傷也比較容易發(fā)生。更多的是發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的外側(cè)受到牽拉或鈍性損傷的時(shí)候；其總體發(fā)生率大約是25%，而且其中大部分是神經(jīng)的部分損傷，一半左右的病人都會(huì)恢復(fù)。其他系統(tǒng)的合并損傷，包括頭、胸、腹等，有報(bào)道在高能量膝關(guān)節(jié)脫位中，約有27%的病人合并可能威脅生命的損傷。

所以，當(dāng)處理高能量膝關(guān)節(jié)脫位病人的時(shí)候，首先有必要按照高級(jí)生命支持的原則來(lái)進(jìn)行病人的初始評(píng)估和處理。這里著重講了頭部受到損傷的情況，會(huì)導(dǎo)致異位骨化，嚴(yán)重影響后期的康復(fù)治療。

?? 膝關(guān)節(jié)脫位的癥狀和體征

上文已述，膝關(guān)節(jié)很少處于脫位的狀態(tài)，所以體格檢查很難發(fā)現(xiàn)畸形，特別是嚴(yán)重腫脹、關(guān)節(jié)囊撕裂的情況下。內(nèi)側(cè)酒窩征是非常重要的，它很可能暗示了內(nèi)側(cè)的交鎖性脫位，需要立即手術(shù)切開(kāi)復(fù)位以避免長(zhǎng)時(shí)間脫位而引發(fā)的血管神經(jīng)損傷。

在大部分情況下，按下肢力線進(jìn)行牽引，同時(shí)逐漸伸膝就可以完成關(guān)節(jié)的復(fù)位。膝關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后在伸直位可以恢復(fù)一定的穩(wěn)定性，再進(jìn)一步的檢查以前，需要將其在伸直位制動(dòng)。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)存在急性的多發(fā)韌帶損傷的時(shí)候，因?yàn)樘弁?、關(guān)節(jié)囊撕裂及明顯的腫脹，在清醒的病人進(jìn)行體格檢查，可能不會(huì)有顯著的發(fā)現(xiàn)。需要在疼痛緩解以后，一般是在冷療之后，進(jìn)一步對(duì)十字韌帶和側(cè)副韌帶進(jìn)行評(píng)估。

如果病人需要手法復(fù)位，在麻醉下進(jìn)行檢查是不錯(cuò)的選擇，同時(shí)注意評(píng)估伸膝裝置的完整性。如果在膝關(guān)節(jié)周圍發(fā)現(xiàn)傷口，應(yīng)該密切注意，大約有5%～17%的膝關(guān)節(jié)脫位是開(kāi)放性的，而一旦膝關(guān)節(jié)屬于開(kāi)放性脫位，就被認(rèn)為處于接近創(chuàng)傷性截肢的狀態(tài)，同時(shí)應(yīng)高度懷疑合并有血管神經(jīng)損傷。

X光片在急性脫位首選平臥位前后位及側(cè)位X光片。如果膝關(guān)節(jié)某一角度對(duì)應(yīng)關(guān)系不良，則提示可能存在脫位或者是在完全脫位以后自發(fā)性復(fù)位了。那么大多數(shù)情況下，X光片會(huì)有一些非常細(xì)微的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，來(lái)幫助醫(yī)生判斷韌帶損傷的情況。比如：外側(cè)間隙增寬，暗示著膝外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷；內(nèi)側(cè)間隙增寬，暗示著膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。

當(dāng)后交叉韌帶損傷的時(shí)候，脛骨會(huì)相對(duì)于股骨出現(xiàn)明顯的向后松弛的情況。平片也可以評(píng)估膝關(guān)節(jié)周圍的骨折，特別是脛骨邊緣的骨折。脛骨邊緣的骨折往往發(fā)生于股骨跨越到了脛骨前方，然后又自發(fā)復(fù)位的情況，導(dǎo)致了脛骨平臺(tái)前方的微小骨折。

此類骨折不需要進(jìn)行手術(shù)治療，但它往往提示存在其他的韌帶或者軟組織損傷，特別是在高能量損傷的情況下。此外還有膝關(guān)節(jié)外側(cè)的“弓形征”，也就是前后位上腓骨頭近端的透亮帶，這提示腓骨頭存在撕脫骨折。當(dāng)“弓形征”存在的情況下，意味著后外側(cè)復(fù)合體損傷，這是外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱在腓骨頭附著處撕脫的結(jié)果。

磁共振檢查 磁共振檢查被認(rèn)為是評(píng)價(jià)韌帶病理狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。在3.0T磁共振可以明確的評(píng)估膝關(guān)節(jié)所有韌帶的狀況及軟骨損傷、半月板損傷、肌腱損傷及關(guān)節(jié)囊的撕裂。

?? 應(yīng)力位X光片
應(yīng)力位X光片是另外一個(gè)非常有效的評(píng)估膝關(guān)節(jié)脫位的方法，而且它可以提供具體的數(shù)值分析。在更多的時(shí)候，作者是在透視的情況下進(jìn)行應(yīng)力位的檢查。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)平臺(tái)在X光上的形態(tài)是不一樣的，內(nèi)側(cè)是凹面，外側(cè)是凸面，所以當(dāng)進(jìn)行應(yīng)力位檢查以前，非常重要的就是獲得真正標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)的正位相。

有學(xué)者研究指出，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙高度大于2.7mm，意味著單獨(dú)的LCL損傷，如果大于4mm，就要考慮后外側(cè)復(fù)合體損傷。與之類似，內(nèi)側(cè)間隙大于3.8mm，提示單獨(dú)的MCL的損傷，如果大于9.8mm，就意味著MCL合并后內(nèi)側(cè)角損傷。而且應(yīng)力位攝片也可以用于手術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

?? 血管評(píng)估
首先必須認(rèn)識(shí)到膝關(guān)節(jié)脫位可能合并威脅肢體安全的血管神經(jīng)損傷，合并血管損傷的概率可達(dá)40%～50%。當(dāng)存在血管損傷的“硬指征”，比如皮溫低、蒼白和無(wú)脈的肢體，在膝關(guān)節(jié)脫位的情況下，損傷的部位是比較明確的，血管外科醫(yī)生就需要立即進(jìn)行血管的探查。

但如果損傷的位置不明確，比如說(shuō)槍傷，此時(shí)就需要進(jìn)行血管造影來(lái)明確損傷的部位。如果是僅存在缺血的“軟指征”。比如只是比對(duì)側(cè)肢體稍微涼了一些或稍微蒼白一些，但仍然存在遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)，在這種情況下就需要進(jìn)一步的動(dòng)脈檢查。

在動(dòng)脈損傷的情況下，一些病人是可以觸摸到脈搏搏動(dòng)的；因此能夠觸摸到脈搏搏動(dòng)，并不能夠排除血管損傷。進(jìn)一步的檢查方法中最方便的是踝臂指數(shù)（ABI）的測(cè)量，測(cè)量踝關(guān)節(jié)處的血壓和上臂的血壓的比值。當(dāng)比值小于0.9時(shí)，就需要進(jìn)一步動(dòng)脈造影。當(dāng)比值大于0.9時(shí)，可以排除血管損傷。

CT血管造影在上世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床，當(dāng)需要進(jìn)一步檢查的時(shí)候，它有近乎于100%的敏感性和特異性。唯一的缺點(diǎn)就是造影劑的潛在毒性，特別是在此前已經(jīng)進(jìn)行過(guò)其他的腹部或者骨盆的造影的情況下，存在毒性累積的風(fēng)險(xiǎn)。而且如果要進(jìn)行CTA，可能需要有4～6小時(shí)的準(zhǔn)備時(shí)間，這對(duì)于急性多發(fā)損傷的病人是不太合適的。

傳統(tǒng)血管造影一直被認(rèn)為是血管評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。它的敏感性是95%，特異性是93%，會(huì)有5%～7%的假陽(yáng)性。而且血管造影是一種侵入性操作，價(jià)格昂貴，會(huì)有一些嚴(yán)重的副作用，比如腎毒性、假性動(dòng)脈瘤以及由于過(guò)敏而引發(fā)的死亡。

超聲也是不錯(cuò)的選擇，具有非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，敏感性很高，可達(dá)90%；特異性比較低，只有68%。還有一個(gè)缺點(diǎn)是超聲檢查結(jié)果根據(jù)操作者的技能會(huì)有比較大的變化。當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷時(shí)，大部分臨床轉(zhuǎn)歸較好。因此建議進(jìn)行持續(xù)的臨床的觀察。

作者建議當(dāng)膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)，首先要進(jìn)行踝臂指數(shù)測(cè)量，如果踝臂指數(shù)大于0.9，繼續(xù)臨床觀察，每2～4小時(shí)檢查一次血管情況，持續(xù)到傷后48小時(shí)；如果踝臂指數(shù)小于0.9，推薦進(jìn)行CTA或者是更進(jìn)一步的其他檢查。

可以根據(jù)脫位的方向及損傷的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類。最早是由Kennedy在1963年提出根據(jù)脛骨相對(duì)于股骨的位置進(jìn)行分類。也就是脛骨的前脫位、后脫位、內(nèi)側(cè)脫位和外側(cè)脫位。

第五種旋轉(zhuǎn)脫位是前面四種脫位方式的排列組合，比如前內(nèi)、前外、后內(nèi)和后外。但這樣的分類方式在臨床中很難應(yīng)用，因此采用損傷的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類。也就是下面這個(gè)表格。共分為五種情況。

1、后交叉韌帶完整，側(cè)副韌帶損傷情況各異；

2、前后交叉韌帶均受累，但側(cè)副韌帶完整，此類情況少見(jiàn)；

3、前后交叉韌帶均損傷合并一側(cè)的側(cè)副韌帶損傷，無(wú)論是內(nèi)側(cè)還是外側(cè)，此類相對(duì)多見(jiàn)；

4、前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶均損傷；

5、膝關(guān)節(jié)脫位合并膝關(guān)節(jié)周圍的骨折。同時(shí)在分類的后方可以加上后綴，C代表了血管損傷，N代表神經(jīng)損傷。書(shū)中舉了個(gè)例子，KD3MC指前后交叉韌帶都損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷同時(shí)合并血管損傷。

療效評(píng)價(jià)主要包括以下幾個(gè)方面：1、僵硬的情況，也就是膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，包括了伸直和屈曲；2、松弛的情況,使用KT1000或Lachman試驗(yàn)及后抽屜試驗(yàn)；3、能否重返劇烈的活動(dòng)，包括重返就業(yè)崗位，重返高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)；4、膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，包括了Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分。

在回顧文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分，往往存在不一致的情況。目前仍然缺乏針對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，比如說(shuō)以上兩種評(píng)分都沒(méi)有納入合并多發(fā)創(chuàng)傷或神經(jīng)血管損傷的病人。

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的治療，要求了解膝關(guān)節(jié)所有部位的解剖，特別是當(dāng)進(jìn)行修復(fù)或者重建的時(shí)候。外科醫(yī)生應(yīng)該努力維持膝關(guān)節(jié)在不同平面的平衡，應(yīng)該避免在各個(gè)單獨(dú)結(jié)構(gòu)之間出現(xiàn)相互干擾的情況。除了關(guān)于韌帶的解剖，外科醫(yī)生還必須警惕神經(jīng)和血管，因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷中常合并血管神經(jīng)損傷。

?? 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖

MCL復(fù)合體首先由Brantigan和Voshell醫(yī)生在上世紀(jì)40年代進(jìn)行了描述，分為三個(gè)部分：內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、深層及后斜韌帶（POL）。內(nèi)側(cè)一個(gè)重要的結(jié)構(gòu)是后內(nèi)側(cè)角（PMC），是由內(nèi)側(cè)副韌帶向后側(cè)延伸至后交叉韌帶的部分，包括了后斜韌帶、半膜肌腱、腘斜韌帶、內(nèi)側(cè)半月板后角及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。

MCL起自股骨內(nèi)上髁凹陷近端稍偏后，止于脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下一個(gè)寬而長(zhǎng)的區(qū)域，大約位于關(guān)節(jié)面下方6cm。MCL深層指局部垂直增厚的部分，在淺層的下方，又被分為了半月板股骨韌帶和半月板脛骨韌帶，深層的內(nèi)側(cè)副韌帶附著在脛骨平臺(tái)的軟骨面下方。

后斜韌帶是獨(dú)立于內(nèi)側(cè)副韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，首先在1943年被描述，然后在1973年得到命名。它起于股骨內(nèi)上髁接近于收肌結(jié)節(jié)的位置，向后斜下方扇形發(fā)出，三個(gè)主要的止點(diǎn)，中央支、關(guān)節(jié)囊支和淺表支。其中中央支最強(qiáng)大，止于脛骨關(guān)節(jié)面的邊緣。內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體得到了鵝足動(dòng)態(tài)的加強(qiáng)，鵝足直接附著在內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層。

?? 脫內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)功能和生物力學(xué)

內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體提供了膝關(guān)節(jié)在外翻應(yīng)力下靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定，同時(shí)具有限制外旋和前后向移動(dòng)的功能。在各個(gè)角度淺層的作用都比深層大。

在膝關(guān)節(jié)屈曲30°，MCL淺層的遠(yuǎn)側(cè)部分，可以維持外旋穩(wěn)定性；后斜韌帶在任何的角度都維持內(nèi)旋穩(wěn)定性。MCL也是前后向穩(wěn)定的次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在保留交叉韌帶的情況下，切斷MCL并不影響前向穩(wěn)定，但如果切斷ACL的同時(shí)再切斷MCL，與單獨(dú)切斷ACL相比，前向位移將會(huì)顯著增加。

后內(nèi)側(cè)角是對(duì)抗膝關(guān)節(jié)外旋的首要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時(shí)在伸直位提供大約1/3維持外翻穩(wěn)定的貢獻(xiàn)。但是其在屈曲位松弛。PMC也是維持膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定的次級(jí)結(jié)構(gòu)。同理，當(dāng)同時(shí)切除PMC以及PCL的情況下，脛骨的后向位移要大于單獨(dú)切除PCL。

PMC也具有限制脛骨外旋的作用，當(dāng)同時(shí)切除內(nèi)側(cè)副韌帶前深層及后內(nèi)側(cè)角時(shí)，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)，同時(shí)存在外旋和前向不穩(wěn)定，這被稱為前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（AMRI）。

足外旋時(shí)進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)是針對(duì)此類不穩(wěn)定的檢查。考慮到鵝足和內(nèi)側(cè)腘繩肌對(duì)內(nèi)側(cè)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用，當(dāng)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)存在損傷時(shí)，如果需要供體，盡量避免取同側(cè)的腘繩肌。

?? 膝內(nèi)側(cè)損傷的類型

MCL損傷在多發(fā)韌帶損傷中廣泛存在，比例各不相同。文章主要講到了兩種特殊的類型：1、類stener損傷，指內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫后，漂浮在了鵝足的淺層，這是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的一個(gè)絕對(duì)的手術(shù)指征，將其重新附著到鵝足的下方。2、難復(fù)性關(guān)節(jié)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位時(shí)，伴有嚴(yán)重的外翻，股骨內(nèi)髁卡在了前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊中間，導(dǎo)致難以復(fù)位，應(yīng)該急診手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。

?? 修復(fù)和重建內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)需要考慮的情況

具體的手術(shù)技術(shù)和細(xì)節(jié)將在之后討論，此處主要討論了大隱靜脈和隱神經(jīng)。大隱靜脈和隱神經(jīng)伴行，在膝關(guān)節(jié)縫匠肌的后緣發(fā)出，在縫匠肌和股薄肌之間在皮下走行，同時(shí)在此處發(fā)出髕下支，支配髕骨前方的皮膚。

?? 外側(cè)結(jié)構(gòu)解剖

盡管單獨(dú)的后外側(cè)復(fù)合體的損傷非常罕見(jiàn)，小于2%，但后外側(cè)復(fù)合體損傷在合并有ACL和PCL損傷的情況下可以達(dá)到43%～80%。所以，了解后外側(cè)復(fù)合體的組成，對(duì)于治療這樣的脫位是非常重要的。后外側(cè)復(fù)合體主要包括腘肌腱、腘腓韌帶（PFL）以及腓側(cè)副韌帶（FCL），也叫外側(cè)副韌帶（LCL）。與顯露內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)相似，顯露外側(cè)結(jié)構(gòu)也是通過(guò)弧形切口。

首先看到的是髂脛束。髂脛束可以分成三層，分別是淺層、深層和關(guān)節(jié)囊層。淺層是止于脛骨的前外側(cè)面，或者Gerdy's結(jié)節(jié)；深層是從淺層的內(nèi)側(cè)面發(fā)出，止于外側(cè)肌間隔；關(guān)節(jié)囊層從外側(cè)肌間隔發(fā)出，然后斜向股二頭肌短頭形成前外側(cè)的增厚部分包裹股骨外髁。

股二頭肌腱包括了短頭和長(zhǎng)頭，它的主要的功能是屈膝及外旋小腿。長(zhǎng)頭起自坐骨結(jié)節(jié)，短頭起自股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)粗線。股二頭肌長(zhǎng)頭肌腱分為兩部分：直頭止于腓骨莖突后外側(cè)面，前側(cè)頭繞過(guò)外側(cè)副韌帶的外表面止于脛骨平臺(tái)。

股二頭肌腱短頭止點(diǎn)也可以分為幾部分：前側(cè)頭在外側(cè)副韌帶深層通過(guò)，止于半月板脛骨關(guān)節(jié)囊，直頭止于腓骨莖突，關(guān)節(jié)囊頭止于后外側(cè)的關(guān)節(jié)囊。那么當(dāng)ACL損傷時(shí)，經(jīng)常合并的Segond骨折，股二頭肌腱短頭止點(diǎn)的直頭造成的撕脫骨折，多見(jiàn)于前內(nèi)側(cè)脫位和膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)翻損傷。關(guān)節(jié)囊頭的最遠(yuǎn)端形成豆腓韌帶，亦為后外側(cè)復(fù)合體的一部分。腓側(cè)副韌帶起自股骨外上髁后上方的小切跡，經(jīng)關(guān)節(jié)囊外止于腓骨頭的前外下方，平均長(zhǎng)度約70mm。 

腘肌復(fù)合體包括了腘肌、腘肌腱以及各種韌帶的連接，它可以使脛骨內(nèi)旋。腘肌起自脛骨近端，形成腘窩的底部，在腘窩的中外1/3移行為肌腱，在冠狀韌帶通過(guò)腘肌腱裂孔進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，止于股骨外髁，止點(diǎn)位于LCL止點(diǎn)的前下方。同時(shí)腘肌也發(fā)出了多個(gè)止點(diǎn)附著在脛骨、腓骨以及半月板，在半月板的附著為外側(cè)半月板提供動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。

腓骨的附著被稱為前側(cè)或者后側(cè)的腘腓韌帶，之前被稱為弓狀韌帶。腘腓韌帶是靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外旋及脛骨后移。起自腘肌的腱腹結(jié)合處，分為兩個(gè)頭分別止于腓骨頭的前側(cè)和后側(cè)，呈Y型。后束較前束強(qiáng)壯，止于腓骨莖突后內(nèi)側(cè)面斜坡。弓形骨折即為該束引起的腓骨頭撕脫骨折。當(dāng)PLC損傷時(shí)，常需要重建之。 

?? 外側(cè)結(jié)構(gòu)的功能和生物力學(xué) 

膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)最主要的功能是限制內(nèi)翻、脛骨外旋及后移。最主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是腓側(cè)副韌帶、腘肌腱和腘腓韌帶。腓側(cè)副韌帶是在屈膝位首要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，特別是在屈曲0°～30°時(shí)，后外側(cè)復(fù)合體和后交叉韌帶是次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

腘肌腱復(fù)合體，和腓側(cè)副韌帶相協(xié)同，提供限制外旋的穩(wěn)定性。如果切除了后外側(cè)復(fù)合體，在任何角度都會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的外旋。后交叉韌帶是限制脛骨后移的主要的結(jié)構(gòu)。但是當(dāng)PCL和PLC均損傷的情況下，如果僅重建PCL仍然會(huì)存在持續(xù)性的脛骨后移。

當(dāng)保留PCL的同時(shí)切除了后外側(cè)復(fù)合體，在伸直位的會(huì)存在外側(cè)平臺(tái)的后沉。后外側(cè)復(fù)合體在ACL存在的情況下，并不具有防止脛骨前移的作用，但是當(dāng)ACL缺失時(shí)，它就變成了重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，特別是在伸直位。表現(xiàn)就是當(dāng)ACL功能不全的時(shí)候，如果切除了PLC，檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)顯著的后Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有輕度的前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。

?? 外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷類型

后外側(cè)復(fù)合體在多發(fā)生韌帶損傷中的發(fā)生率非常高，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)73%。韌帶損傷的部位也是多種多樣，近端、遠(yuǎn)端及體部斷裂。且后外側(cè)復(fù)合體損傷時(shí)，腓總神經(jīng)往往受累，總發(fā)生率約為40%，其中完全的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)損傷可達(dá)19%。預(yù)后取決于損傷初始的狀態(tài)，部分損傷會(huì)有更好的預(yù)后。但存在弓形（腓骨頭撕脫骨折）時(shí)，有89%的病人合并至少一條交叉韌帶的損傷。 

?? 修復(fù)或者重建外側(cè)結(jié)構(gòu)需要考慮的問(wèn)題

首先是腓總神經(jīng)，位于股二頭肌腱的深面，繞行到腓骨頭下方1.5～2cm的位置。手術(shù)時(shí)應(yīng)密切保護(hù)。在外半月板的邊緣有膝下外側(cè)動(dòng)脈，應(yīng)注意避免損傷。

膝關(guān)節(jié)后側(cè)解剖膝關(guān)節(jié)后側(cè)是復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，提供動(dòng)態(tài)及靜態(tài)的穩(wěn)定。這些結(jié)構(gòu)包括了后交叉韌帶和關(guān)節(jié)囊以及半膜肌及腘肌的多個(gè)止點(diǎn)。

后交叉韌帶是最大的關(guān)節(jié)內(nèi)的韌帶，平均長(zhǎng)度是38mm，平均直徑在中點(diǎn)是13mm。橫截面積是前交叉韌帶的1.2～1.5倍。可分為前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束，其中前外側(cè)束主要，占橫截面的85%。

股骨側(cè)和脛骨側(cè)的止點(diǎn)都是寬而扁的扇形，股骨側(cè)止于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，脛骨側(cè)是止于脛骨中線下方的切跡，位于關(guān)節(jié)面下大約10～15mm。在脛骨側(cè)前外側(cè)束位于近端外側(cè)，而后內(nèi)側(cè)束位于中下部。

與后交叉韌帶伴行的半月板股骨韌帶發(fā)生率大約是93%，如果位于后交叉韌帶的前方就被稱為Humphrey韌帶，位于后方則稱為Wrisberg韌帶，起自于外側(cè)半月板后角，然后止于股骨髁間窩切跡。

被認(rèn)為是防止脛骨后移的次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但是其對(duì)于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)程度目前仍然不詳。 后側(cè)關(guān)節(jié)囊是起自股骨后髁近端邊緣，附著在脛骨平臺(tái)的下方。在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間，不恒定存在一個(gè)缺損，這是發(fā)生腘窩囊腫的原因。半膜肌以多個(gè)止點(diǎn)止于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，為膝關(guān)節(jié)提供動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。后側(cè)關(guān)節(jié)囊也得到了腘肌的加強(qiáng)。 

后側(cè)結(jié)構(gòu)的功能和生物力學(xué) 在膝關(guān)節(jié)屈曲的所有角度，后交叉韌帶都發(fā)揮限制脛骨后移的主要作用，特別是在30°～90°之間是提供了95%的后向穩(wěn)定性，其中主要的功能是前外側(cè)束。

前外側(cè)束受到的張力是1620牛，而后內(nèi)側(cè)束相比只有258牛。但是當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)120°時(shí)，后內(nèi)側(cè)束就變成了水平方向，提示此時(shí)它的功能作用就會(huì)增加。后交叉韌帶還是限制內(nèi)翻的次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及限制脛骨內(nèi)外旋的次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

腘斜韌帶的主要作用是限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，當(dāng)單獨(dú)切斷腘斜韌帶后，膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)出了過(guò)伸的趨勢(shì)。特別是當(dāng)聯(lián)合切除了ACL、PCL以后，過(guò)伸更加明顯。但當(dāng)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，是否需要重建腘斜韌帶，目前仍需要進(jìn)一步的觀察。

?? 后側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的類型 
在多發(fā)韌帶損傷中后，后交叉韌帶損傷的比例非常高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)約87%。大部分為近端或者體部的斷裂，只有5%是脛骨端斷裂。

在PCL損傷的治療中，損傷的類型是非常重要的，對(duì)于大部分的股骨端的斷裂可以進(jìn)行縫合修復(fù)治療。帶有骨塊的撕脫骨折也采用修復(fù)的辦法，可以通過(guò)開(kāi)放手術(shù)或者關(guān)節(jié)鏡來(lái)進(jìn)行。 股動(dòng)脈在經(jīng)過(guò)收肌裂孔后稱為腘動(dòng)脈，腘動(dòng)脈在腘肌下緣分為脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。

由于其在腘窩部分相對(duì)固定，故在膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)容易損傷，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，概率在7%～32%之間。 修復(fù)或者重建后交叉韌帶損傷的注意事項(xiàng) 首先就是醫(yī)源性的腘動(dòng)脈損傷。從腘動(dòng)脈到脛骨后交叉韌帶的止點(diǎn)大約有7～10mm。采用in-lay術(shù)式治療后叉脛骨止點(diǎn)撕脫骨折需直接顯露，牽開(kāi)血管，此時(shí)需結(jié)扎膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。 

前交叉韌帶的解剖前交叉韌帶是關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，被滑膜包裹。在膝關(guān)節(jié)中間是從前上向內(nèi)下方向走行，平均長(zhǎng)度2.4cm，寬7～12mm，在體部最窄；根據(jù)其脛骨止點(diǎn)的位置，分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束。

在股骨止點(diǎn)位于股骨外側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)面，位于住院醫(yī)師嵴的后方，附著點(diǎn)呈卵圓形。在脛骨側(cè)止點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)髁間的凹陷，其大小是股骨止點(diǎn)的1.2倍。正如名字一樣，前內(nèi)側(cè)束附著在前內(nèi)側(cè)部分，后外側(cè)束附著在后外側(cè)部分。

附著點(diǎn)常用的定位方式有：后交叉韌帶前方7～10.4mm；外側(cè)半月板前角的后緣（對(duì)應(yīng)著前內(nèi)側(cè)束的中心）或者內(nèi)側(cè)脛骨髁間棘（對(duì)應(yīng)后外側(cè)束的中點(diǎn)4±1mm及前外側(cè)束中點(diǎn)的5±1mm）。

ACL的功能和生物力學(xué) ACL提供了對(duì)抗脛骨前移的初始穩(wěn)定性，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)伸直鎖扣機(jī)制中，引導(dǎo)脛骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)。在伸直位時(shí)后外側(cè)束緊張，前內(nèi)側(cè)束相對(duì)松弛；膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)，前內(nèi)側(cè)束更加水平，而后外側(cè)束更加垂直，因此前內(nèi)側(cè)束更加緊張。

這表明兩束具有獨(dú)立的功能，后外側(cè)束在伸直位時(shí)限制脛骨前移，前內(nèi)側(cè)束在屈曲位更為重要。當(dāng)屈曲超過(guò)45°的時(shí)候，前內(nèi)側(cè)束承受的張力更大。ACL限制脛骨的內(nèi)旋，當(dāng)ACL損傷時(shí)，脛骨的內(nèi)旋會(huì)增加，似乎后外側(cè)束對(duì)限制脛骨的內(nèi)旋有更重要的作用。

前交叉韌帶損傷的類型在膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)前叉損傷的整體發(fā)生率，大約32%在韌帶體部撕裂，24%是股骨端的撕裂，而26%是脛骨端斷裂，股骨端撕脫骨折約7%，脛骨端撕脫骨折約10%，均相對(duì)少見(jiàn)。

在膝關(guān)節(jié)脫位復(fù)位以后，首要的目標(biāo)是診斷并且處理威脅肢體安全的損傷。如果沒(méi)有需要急診處理的損傷，比如開(kāi)放性脫位、難復(fù)性脫位、血管損傷或者骨筋膜室綜合征。最終的治療目標(biāo)是提供無(wú)痛的、有功能的關(guān)節(jié)，恢復(fù)韌帶的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

在過(guò)去，首先進(jìn)行8～12周的固定是主流。采用長(zhǎng)腿石膏，在早期先獲得一個(gè)僵硬的穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。然后再開(kāi)始進(jìn)行力量鍛煉和活動(dòng)范圍康復(fù)治療。這樣的治療理念是盡管膝關(guān)節(jié)是僵硬的，但很少再次脫位，代價(jià)是殘留一些功能障礙。

近來(lái)越來(lái)越多的膝關(guān)節(jié)脫位采用早期手術(shù)治療的方案，優(yōu)點(diǎn)是可以早期進(jìn)行功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)僵硬，股四頭肌萎縮/乏力。而且采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)更加的微創(chuàng)。目前早期手術(shù)干預(yù)已經(jīng)是膝關(guān)節(jié)脫位治療的主流。無(wú)論從功能評(píng)分、活動(dòng)范圍，還是穩(wěn)定性以及恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)及工作的能力均好于之前的保守治療策略。早期手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)不僅限于功能評(píng)分的改善，在減緩膝關(guān)節(jié)退變的影像學(xué)表現(xiàn)上也更優(yōu)。

?? 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療的適應(yīng)癥：合并癥或者合并損傷比較嚴(yán)重，不能進(jìn)行手術(shù)或麻醉；骨骺未閉的膝關(guān)節(jié)脫位。 相對(duì)禁忌癥包括開(kāi)放性脫位、合并血管損傷、難復(fù)性脫位、合并骨筋膜室綜合征以及繼發(fā)性多發(fā)韌帶松弛和膝關(guān)節(jié)半脫位。

盡管目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，但仍然有一些情況是不能進(jìn)行手術(shù)治療的，包括但不限于：病人具有嚴(yán)重的合并癥、多發(fā)傷；進(jìn)行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)可能的獲益。

在開(kāi)放性脫位時(shí)進(jìn)行韌帶重建手術(shù)也有風(fēng)險(xiǎn)，主要包括了污染的風(fēng)險(xiǎn)以及潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)骨骺未閉合的青少年及高齡病人的膝關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行手術(shù)治療的益處目前是未知的。老年人可能存在嚴(yán)重的合并癥，而且骨質(zhì)比較差，以及之前已經(jīng)存在的關(guān)節(jié)炎都會(huì)對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生影響。在骨骺未閉的青少年則應(yīng)該考慮骨道會(huì)顯著影響生長(zhǎng)發(fā)育。

?? 技術(shù)要點(diǎn)

• 制動(dòng)

非手術(shù)治療首先應(yīng)該是在復(fù)位固定關(guān)節(jié)的同時(shí)，觀察血管/神經(jīng)損傷或可能出現(xiàn)的骨筋膜室綜合征的情況。如果沒(méi)有，則用直腿管形石膏固定至少三周。在后交叉韌帶損傷的情況下，還應(yīng)在脛骨后側(cè)加墊子，以阻止脛骨后沉。

如果固定三周后仍然不很穩(wěn)定，可以把固定時(shí)間延長(zhǎng)到6周。但固定超過(guò)6周就沒(méi)有意義了。保守治療的目標(biāo)是首先通過(guò)僵硬的關(guān)節(jié)來(lái)獲得穩(wěn)定的復(fù)位，再逐漸的恢復(fù)功能。在膝關(guān)節(jié)獲得初始穩(wěn)定以后開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸的鍛煉。

• 外固定 

偶爾對(duì)于高度不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)需要使用外固定架。使用外固定架需要進(jìn)行全身麻醉，是一種近乎于無(wú)創(chuàng)的操作，所以仍然被認(rèn)為是非手術(shù)治療的范疇。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)脫位合并血管損傷的時(shí)，外固定架是非常有用的補(bǔ)充固定，而且應(yīng)該在修復(fù)血管前進(jìn)行操作，使得整個(gè)血管修復(fù)及愈合的過(guò)程不受膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步的半脫位或者不穩(wěn)定的影響。特別是當(dāng)開(kāi)放性損傷或合并比較嚴(yán)重的軟組織損傷的情況下，需要進(jìn)行清創(chuàng)和盥洗時(shí)，外固定就顯得更有用。

作者反對(duì)在膝關(guān)節(jié)復(fù)位后常規(guī)使用外固定裝置，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)釘?shù)栏腥?，?huì)引起膝關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)囊的感染，對(duì)下一步的韌帶重建手術(shù)產(chǎn)生影響，尤其是在使用同種異體移植物的情況下。

在膝關(guān)節(jié)高度不穩(wěn)定的情況下，使用外固定架也并不容易操作。當(dāng)需要使用外固定裝置時(shí)應(yīng)該盡可能減少對(duì)膝關(guān)節(jié)的干擾。股骨側(cè)螺釘應(yīng)該避免干擾股四頭肌收縮，要盡量遠(yuǎn)離近端關(guān)節(jié)囊。脛骨側(cè)螺釘要位于脛骨前內(nèi)側(cè)面，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端缺血或嚴(yán)重的軟組織損傷、骨筋膜室綜合征的情況下，也可以使用外固定裝置。除此以外，在膝關(guān)節(jié)復(fù)位以后還是建議采用支具或石膏進(jìn)行初始固定而不使用外固定架。 

?? 膝關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療

手術(shù)治療的時(shí)機(jī)目前仍然存在爭(zhēng)議，它的影響因素非常多，除韌帶損傷情況外，包括了關(guān)節(jié)周圍骨折、軟組織損傷以及其他合并的損傷。在本章節(jié)中首先將手術(shù)分為急診手術(shù)和非急診手術(shù)，在非急診手術(shù)中，又進(jìn)一步分為早期（傷后1～3周手術(shù)）以及延期手術(shù)（傷后3周以上進(jìn)行手術(shù)）來(lái)進(jìn)行討論。 

• 急診手術(shù)

術(shù)前計(jì)劃 首先明確威脅生命安全的傷情非常重要。需要組織創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)、普外團(tuán)隊(duì)及血管外科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行共同評(píng)估，明確損傷情況及制定各個(gè)手術(shù)計(jì)劃。當(dāng)存在血管損傷需要修復(fù)時(shí)，血管外科醫(yī)生在手術(shù)方案的制定上具有決定權(quán)。

對(duì)于開(kāi)放性的脫位，作者常采用9～12升生理鹽水進(jìn)行低壓脈沖沖洗，配合使用封閉負(fù)壓吸引裝置。在術(shù)中評(píng)價(jià)骨折情況并且決定如何處理。 手術(shù)技術(shù) 一般采用仰臥位，如果血管有損傷，需要將肢體置于半屈曲外旋位，可以使血管外科醫(yī)生通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路修復(fù)血管。

在修復(fù)血管前需要快速進(jìn)行術(shù)中透視，明確骨折和韌帶損傷的情況。首先用外固定架將肢體穩(wěn)定，在血管修復(fù)后，根據(jù)骨科和血管外科醫(yī)生的意見(jiàn)，也許可以將肢體在伸直位固定。

當(dāng)使用外固定架時(shí)，傾向于使用2～3枚斯氏針，脛骨側(cè)固定在前內(nèi)側(cè)面，股骨側(cè)位于前外側(cè)面且超過(guò)髕骨上方一掌的寬度，以避免外固定架的斯氏針打入髕上囊造成潛在的關(guān)節(jié)內(nèi)污染。 存在骨筋膜室綜合征時(shí)采用內(nèi)外側(cè)雙切口減張，兩個(gè)切口之間的距離至少是7cm以上。當(dāng)存在難復(fù)性脫位時(shí)，作者傾向于使用前正中或者直接內(nèi)側(cè)切口復(fù)位，有時(shí)候需要使用聯(lián)合切口進(jìn)行復(fù)位。

• 術(shù)后處理

一旦使用外固定架進(jìn)行固定，每天進(jìn)行針孔的清潔非常重要。要每天鼓勵(lì)病人進(jìn)行踝泵練習(xí)。對(duì)于開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)脫位病人，很可能在48小時(shí)內(nèi)需要再次進(jìn)行清創(chuàng)，進(jìn)一步處理所有的開(kāi)放性損傷或者脫套傷。

• 潛在問(wèn)題及預(yù)防措施

2、復(fù)位不良：術(shù)中要求使用透視來(lái)確保關(guān)節(jié)復(fù)位。

• 療效

大部分嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)過(guò)這樣的治療以后都可以恢復(fù)到靜態(tài)和功能的穩(wěn)定性，其中有25%的病人在平均10年左右出現(xiàn)了關(guān)節(jié)炎。

對(duì)于使用跨關(guān)節(jié)外固定支架的病人，根據(jù)作者單位的報(bào)道，和不使用外固定架的病人，最終功能是相似的。開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)脫位是不常見(jiàn)的損傷，相關(guān)報(bào)道比較少。

具有比較高的截肢風(fēng)險(xiǎn)，而且即使保肢成功，也需要經(jīng)歷多次手術(shù)，最終的功能相對(duì)都比較差。 難復(fù)性脫位也非常少見(jiàn)，個(gè)案報(bào)道療效不錯(cuò)，可以恢復(fù)正常的步態(tài)及工作，但是沒(méi)有大宗病例報(bào)道。

參考文獻(xiàn)：Paul Tornatta III，et al.Fractures in Adults.[M].Ninth　Edition.Philadelphia,Wolters Kluwer,[2020],6368-6497