本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2018年第5期

膝關(guān)節(jié)是人體最大且結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性及良好的生物力學(xué)功能依賴于周圍的肌肉、韌帶。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)復(fù)合體（posteromedial complex, PMC）損傷多見于復(fù)合傷，常合并內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament, MCL）、交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)損傷。因?yàn)橛嘘P(guān)膝關(guān)節(jié)PMC解剖及生物力學(xué)研究的相關(guān)文獻(xiàn)較少，所以對(duì)PMC缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)后斜韌帶（posterior oblique ligament, POL）的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致臨床治療效果欠佳?，F(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)PMC的研究進(jìn)展作一綜述。

膝關(guān)節(jié)PMC的解剖及生物力學(xué)

膝關(guān)節(jié)PMC是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的后1/3，MCL淺層縱行纖維后緣與后交叉韌帶(posterior cruciate ligament, PCL)內(nèi)側(cè)緣之間的區(qū)域^[1]。PMC包括靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括POL、腘斜韌帶、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)半月板后角，動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括'鵝足'(縫匠肌、股薄肌、半腱肌)、半膜肌腱及擴(kuò)展部、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱。其中POL、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊是維持膝關(guān)節(jié)PMC穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，尤以POL最為重要。

一、PMC靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

（一）POL

Hughston和Eilers^[2]于1973年首次提出POL的概念，并將其定義為MCL后方斜行的膠原纖維結(jié)構(gòu)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)POL與MCL淺層的股骨止點(diǎn)明顯不同，是獨(dú)立增厚的關(guān)節(jié)囊韌帶。有學(xué)者^[1,3,4,5]將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)由淺至深依次分為淺層、中間層、深層（關(guān)節(jié)囊層），POL位于中間層，其前后界分別與MCL淺層后界、關(guān)節(jié)囊相融合。POL包括3個(gè)筋膜結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)囊束、淺束、中央束，它們與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊相融合，并加強(qiáng)其功能^[3,4,6]。

POL的中央束是3束中最為重要的結(jié)構(gòu)，其股骨附著點(diǎn)位于腓腸肌結(jié)節(jié)前方2.9 mm、遠(yuǎn)端1.4 mm處，收肌結(jié)節(jié)后方6.4 mm、遠(yuǎn)端7.7 mm處^[3]。關(guān)節(jié)囊束是一個(gè)薄的筋膜擴(kuò)張結(jié)構(gòu)，其擴(kuò)展延伸至半膜肌腱的遠(yuǎn)前方。它附著于覆蓋在內(nèi)側(cè)腓腸肌腱、內(nèi)收肌腱股骨止點(diǎn)及內(nèi)收肌腱延伸為內(nèi)側(cè)腓腸肌的軟組織上^[3]。淺束是一個(gè)薄的筋膜結(jié)構(gòu)，近端由內(nèi)側(cè)走向半膜肌前束，遠(yuǎn)端與內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的后界相伴行；淺束近端和中央束相融合，與MCL淺層的后界平行向遠(yuǎn)端延伸，止于半膜肌脛骨遠(yuǎn)端擴(kuò)張部及其脛骨止點(diǎn)處^[3,7]。

POL是膝關(guān)節(jié)PMC的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其主要功能為限制脛骨內(nèi)旋，在對(duì)抗膝外翻、外旋中起重要作用；POL與PCL協(xié)同限制脛骨后移。當(dāng)PCL存在功能缺陷時(shí)，POL是限制脛骨后移的重要韌帶^[4,8]。在膝關(guān)節(jié)單純PMC損傷中，POL在限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外翻穩(wěn)定方面起重要作用^[4,9,10]。Wijdicks等^[11]研究表明，MCL損傷后，POL承受的外翻負(fù)荷增加。POL和MCL淺層對(duì)限制脛骨內(nèi)旋存在互補(bǔ)關(guān)系，同時(shí)損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，需手術(shù)重建，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

（二）腘斜韌帶

腘斜韌帶是膝關(guān)節(jié)后側(cè)最大的組織結(jié)構(gòu)，起源于POL關(guān)節(jié)囊支近端與半膜肌腱遠(yuǎn)端外側(cè)擴(kuò)展結(jié)構(gòu)；斜向外上方走行，附著于腓腸豆骨、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊的半月板股骨部分及跖肌，其結(jié)構(gòu)較薄，很難與后關(guān)節(jié)囊分離^[1,12,13]。腘斜韌帶與來源于半膜肌纖維相融合，且與PCL外側(cè)面纖維連接^[14]。腘斜韌帶平均長(zhǎng)約48 mm，在近端內(nèi)側(cè)連接處寬9.5 mm，近端外側(cè)附著點(diǎn)處寬16.4 mm^[12]。腘斜韌帶有2個(gè)外側(cè)附著點(diǎn)，其中一個(gè)位于股骨后方，距后外側(cè)關(guān)節(jié)囊的半月板股骨部分近端附著點(diǎn)19 mm處；另一個(gè)附著在脛骨后方PCL的外側(cè)面^[12]。

腘斜韌帶是膝關(guān)節(jié)PMC和后外側(cè)復(fù)合體的一部分，參與腘窩的組成，是膝關(guān)節(jié)后側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)^[14]。腘斜韌帶在限制膝過伸及預(yù)防膝過度外旋中起重要作用^[8,11,15,16]。Wu等^[15]通過尸體膝過伸實(shí)驗(yàn)研究表明，在膝過伸時(shí)腘斜韌帶及其脛骨擴(kuò)張部緊張。Morgan等^[16]通過對(duì)20具尸體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，證實(shí)腘斜韌帶的主要功能是限制膝關(guān)節(jié)過伸，預(yù)防膝反屈。所以在評(píng)估PMC損傷時(shí)應(yīng)明確腘斜韌帶的損傷情況。

（三）內(nèi)側(cè)半月板后角

內(nèi)側(cè)半月板是位于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)與股骨髁之間的'C'形纖維軟骨墊，其長(zhǎng)度為40.5~45.5 mm，寬約27 mm。內(nèi)側(cè)半月板通過神經(jīng)生理通路與半膜肌相聯(lián)系。刺激內(nèi)側(cè)半月板后角可喚起半膜肌的軀體感覺^[17]。內(nèi)側(cè)半月板附著于關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)，半月板脛骨韌帶將半月板固定于脛骨^[1]。內(nèi)側(cè)半月板后角較前角稍厚，且有韌帶將其固定在脛骨平臺(tái)^[18]。

當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板穩(wěn)定位于脛骨平臺(tái)且半月板脛骨韌帶未損傷時(shí)，后內(nèi)側(cè)半月板可以為脛骨前移提供一個(gè)'剎車'功能。如果因半月板脛骨韌帶功能缺陷導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)半月板不穩(wěn)，會(huì)丟失'剎車'功能，導(dǎo)致半月板股骨髁作為一個(gè)單元在脛骨表面滑動(dòng)，引起脛骨關(guān)節(jié)面及半月板損傷^[1]。研究^[18,19]表明，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，在限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋穩(wěn)定方面，內(nèi)側(cè)半月板后角較前角作用大；膝關(guān)節(jié)屈曲大于30°時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板后角在維持膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用。

（四）后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)第3層由關(guān)節(jié)囊和MCL深層組成。膝關(guān)節(jié)囊從MCL淺層后緣向后延伸到半膜肌直頭止點(diǎn)，形成后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。POL與關(guān)節(jié)囊相融合，并加強(qiáng)其功能。后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭深層向外側(cè)延伸，形成后側(cè)關(guān)節(jié)囊，內(nèi)側(cè)半月板附著其上^[1]。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊形成致密、厚達(dá)3 mm的盂狀結(jié)構(gòu)，被覆在股骨后髁關(guān)節(jié)面，止點(diǎn)位于股骨髁上后側(cè)骨面^[20]。后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊因與半膜肌附著點(diǎn)相連，所以半膜肌收縮時(shí)可引起后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張，有助于維持膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。

二、PMC動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

（一）'鵝足'

'鵝足'又稱為腘繩肌腱，附著于脛骨近端的前內(nèi)側(cè)，距脛骨骺端約5 cm處，由近及遠(yuǎn)依次為縫匠肌、股薄肌、半腱肌^[1]?？p匠肌腱與股薄肌腱在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角排列較為緊密，半腱肌腱走行于二者后外側(cè)。半腱肌腱、股薄肌腱止點(diǎn)下緣距脛骨結(jié)節(jié)下緣垂直距離不超過4 cm，距離脛骨嵴水平距離不超過2 cm^[21]。在脛骨附著點(diǎn)處，縫匠肌腱平均寬度為8.0 mm，股薄肌腱平均寬度為8.4 mm，半膜肌腱平均寬度為11.3 mm^[3]。LaPrade等^[22]報(bào)道縫匠肌腱形成的纖維帽覆蓋在股薄肌、半腱肌之上，這使得股薄肌、半腱肌穩(wěn)定性較縫匠肌好。因?yàn)榘腚旒?、股薄肌腱?qiáng)度高、韌性好，可以通過微創(chuàng)切口獲取，對(duì)供區(qū)損傷小，所以腘繩肌腱常作為自體移植物應(yīng)用于多種手術(shù)中，如交叉韌帶、髕韌帶重建術(shù)等^[23]。研究^[24,25]證明，半腱肌、股薄肌腱遠(yuǎn)端存在1~3條分束，大多為2條，取腱時(shí)需注意，避免肌腱斷裂，移植物過短、過細(xì)或發(fā)生劈裂，使手術(shù)陷入困境。'鵝足'的主要作用是屈膝、旋轉(zhuǎn)脛骨、限制膝外翻^[26]。

（二）半膜肌腱及擴(kuò)展部

半膜肌腱是扁平狀肌腱由內(nèi)向外折疊而成，它與半膜肌腱鞘像一只張開的手掌，將股骨內(nèi)髁、脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)角連接在一起。半膜肌腱介于MCL淺層后斜部深面與MCL深層之間，其腱鞘纖維加入并增強(qiáng)MCL淺層后斜部^[20]。半膜肌腱的遠(yuǎn)端有5個(gè)主要分支，分別為直臂、關(guān)節(jié)囊臂、腘斜韌帶臂、前臂、下臂^[27,28,29]。直臂向前，經(jīng)前臂下方附著于內(nèi)側(cè)脛骨髁后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線以下的肌腱結(jié)節(jié)；前臂經(jīng)POL下方，MCL淺層止點(diǎn)上方附著于脛骨近端內(nèi)側(cè)^[12,27]；下臂經(jīng)POL下方附著于MCL脛骨附著點(diǎn)上方，一些學(xué)者^[12,30]將該分支分為內(nèi)、外兩部分，附著于脛骨內(nèi)側(cè)的形成內(nèi)側(cè)部分，外側(cè)部分延伸至腘斜韌帶筋膜；關(guān)節(jié)囊支位置較深，與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊相融合，與POL、腘斜韌帶關(guān)節(jié)囊部分相連。向外側(cè)近端延伸至腘斜韌帶臂并與腘斜韌帶相融合。

半膜肌是PMC的主要?jiǎng)恿π苑€(wěn)定結(jié)構(gòu)^[12]。Müller^[31]研究發(fā)現(xiàn)，PMC可被半膜肌的嵌入部牽動(dòng)而呈緊張狀態(tài)，發(fā)揮穩(wěn)定作用；而且半膜肌有重要的限制前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的功能。Hughston和Eilers^[2]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲60°時(shí)，POL呈松弛狀態(tài)；但當(dāng)半膜肌收縮時(shí)，可產(chǎn)生動(dòng)力穩(wěn)定效應(yīng)。

當(dāng)半膜肌收縮時(shí)，發(fā)生屈肌和脛骨內(nèi)旋，增加鄰近韌帶的張力并促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定^[14]；在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)限制膝外翻，彎曲時(shí)限制膝外旋^[1]。當(dāng)PMC損傷時(shí)，半膜肌自我激活，最終導(dǎo)致肌肉痙攣和關(guān)節(jié)不穩(wěn)^[14]。

半膜肌牽拉內(nèi)側(cè)半月板后角，可減少因股骨內(nèi)側(cè)髁擠壓半月板形成的損傷；同時(shí)半膜肌可引起腘斜韌帶的收縮，穩(wěn)定外側(cè)關(guān)節(jié)囊^[14]。半膜肌與腘肌協(xié)同作用，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角；同時(shí)與股二頭肌腱共同作用，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)提供動(dòng)力性穩(wěn)定^[1,9,27,29]。如果沒有半膜肌的動(dòng)力性支持，壓力可轉(zhuǎn)移至PMC其他組織結(jié)構(gòu)，隨著時(shí)間推移引起功能障礙，最終導(dǎo)致不穩(wěn)^[27,32]。

（三）腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱附著于股骨內(nèi)側(cè)髁后內(nèi)側(cè)緣的小凹處，位于腓腸肌結(jié)節(jié)的近端、后方處。LaPrade等^[3]研究發(fā)現(xiàn)該附著點(diǎn)距腓腸肌結(jié)節(jié)平均距離為近端2.6 mm、后方3.1 mm處。它還有一薄、一厚2個(gè)筋膜結(jié)構(gòu)，厚的走行于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱外側(cè)至大收肌腱，薄的沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱后內(nèi)側(cè)到達(dá)后斜韌帶關(guān)節(jié)囊束^[3]。Patterson等^[33]指出足跖屈合并伸膝可使腓腸內(nèi)側(cè)肌腱發(fā)生反常收縮，這使得在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭股骨起點(diǎn)處產(chǎn)生壓力。

膝關(guān)節(jié)PMC的損傷機(jī)制及類型

一、膝關(guān)節(jié)PMC的損傷機(jī)制

膝關(guān)節(jié)PMC損傷多見于復(fù)合傷，單純PMC損傷很少見，常合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)受到外翻應(yīng)力或旋轉(zhuǎn)暴力作用時(shí)可導(dǎo)致PMC損傷，尤其在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)更容易損傷。多見于運(yùn)動(dòng)損傷和撞擊傷。

二、膝關(guān)節(jié)PMC的損傷類型

膝關(guān)節(jié)PMC損傷根據(jù)組織結(jié)構(gòu)損傷的不同可分為4種類型：?jiǎn)渭働MC損傷，PMC損傷合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）或PCL損傷,PMC損傷合并ACL及PCL損傷，PMC損傷合并ACL、PCL、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷^[34]。

三、膝關(guān)節(jié)PMC損傷的特殊類型

膝關(guān)節(jié)PMC特征性的損傷是前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，是指膝關(guān)節(jié)外旋、脛骨內(nèi)側(cè)髁相對(duì)于股骨遠(yuǎn)端發(fā)生旋前半脫位，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲30°外翻時(shí)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，脛骨內(nèi)側(cè)髁以PCL為軸相對(duì)于股骨遠(yuǎn)端發(fā)生旋前半脫位^[1]。常見于PMC與MCL同時(shí)損傷。

膝關(guān)節(jié)PMC損傷的臨床診斷

一、膝關(guān)節(jié)PMC損傷的病史、癥狀及常見體征

PMC損傷多有明確外傷史，急性期常表現(xiàn)為患膝腫脹、內(nèi)側(cè)明顯疼痛；陳舊性損傷多表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝后內(nèi)側(cè)疼痛。如合并其他結(jié)構(gòu)損傷時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)體征，如抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)陽性等結(jié)果。

二、膝關(guān)節(jié)PMC損傷的特異性體征

膝關(guān)節(jié)PMC損傷的特異性查體包括外翻應(yīng)力試驗(yàn)及Slocum試驗(yàn)。屈膝0°及30°位時(shí)行外翻應(yīng)力試驗(yàn)：如果僅30°位結(jié)果陽性，提示MCL損傷；0°及30°位均為陽性時(shí)提示MCL合并PMC損傷。Slocum試驗(yàn)是在中立位、外旋位行前抽屜試驗(yàn)并對(duì)比結(jié)果。正常情況膝關(guān)節(jié)外旋時(shí)，PMC結(jié)構(gòu)緊張，導(dǎo)致脛骨前移幅度較中立位時(shí)減??；在PMC損傷時(shí)有脛骨內(nèi)側(cè)髁向前脫位的感覺，脛骨前移幅度較中立位時(shí)明顯增加，此即Slocum試驗(yàn)陽性，提示PMC損傷。Slocum試驗(yàn)也適用于陳舊性PMC損傷的檢查。

三、膝關(guān)節(jié)PMC損傷的影像學(xué)表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)PMC損傷急性期，膝關(guān)節(jié)X線片可見周圍軟組織腫脹及骨折（如撕脫骨折），外翻應(yīng)力位片可用于診斷PMC損傷，評(píng)估MCL損傷程度^[6]。CT也可用來評(píng)估局部骨折情況。當(dāng)患者因疼痛、腫脹及痙攣時(shí)難以進(jìn)行體格檢查時(shí)，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）可用來診斷PMC損傷，且為主要依靠的輔助檢查。因此，MRI是制定術(shù)前計(jì)劃的重要組成部分^[29]。當(dāng)PMC損傷時(shí)，局部出血、水腫，MRI T2WI上表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，損傷結(jié)構(gòu)與周圍正常組織界限清楚，有利于對(duì)韌帶損傷程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。此外，關(guān)節(jié)鏡也可用來評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷情況，在膝關(guān)節(jié)疾病診斷、治療方面發(fā)揮著重要作用。

膝關(guān)節(jié)PMC損傷的治療策略

單純PMC損傷可以采取下肢管型石膏或可調(diào)鉸鏈支具固定4~6周，行循序漸進(jìn)功能鍛煉；遠(yuǎn)期可繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，保守治療效果不佳時(shí)可考慮手術(shù)治療。當(dāng)PMC合并MCL損傷時(shí)，應(yīng)充分考慮手術(shù)治療^[4,27,29]。單純PMC損傷或合并PCL損傷出現(xiàn)有癥狀的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定時(shí)，需手術(shù)治療^[29,35]。當(dāng)PMC合并膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷時(shí)（如ACL、PCL），常常手術(shù)重建ACL及PCL，同時(shí)修復(fù)PMC；如果術(shù)中未治療PMC，會(huì)增加交叉韌帶重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)^[27,29,34]。如果單純治療PMC而未重建ACL、PCL，可嚴(yán)重影響PMC的愈合^[34]。

Sims和Jacobson^[29]指出并不是所有損傷的膝關(guān)節(jié)PMC都需要修復(fù)，臨床中常選擇對(duì)重建膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定較為重要的結(jié)構(gòu)（如后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、POL）進(jìn)行治療。后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷可采用緊縮縫合方法修復(fù)，POL體部損傷時(shí)斷端可行褥式縫合或斷端纖維編織縫合，半膜肌腱轉(zhuǎn)位加強(qiáng)；POL起、止點(diǎn)損傷時(shí)，可行帶線錨釘修復(fù)；若為撕脫骨折，可用松質(zhì)骨螺釘或帶線錨釘行骨折復(fù)位內(nèi)固定^[34]。

POL常合并MCL損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，單純治療MCL并不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定^[2,36,37]。因此，需同時(shí)治療MCL與POL損傷。研究^[38,39]表明，自體或異體肌腱對(duì)MCL及POL進(jìn)行重建與直接修復(fù)相比可獲得良好的手術(shù)效果，更有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)PMC的穩(wěn)定性。目前關(guān)于MCL與POL的重建方法很多,具體如下。

Kim等^[39]的方法：適用于半腱肌、半膜肌脛骨止點(diǎn)未損傷的患者。切斷半腱肌，保留脛骨附著點(diǎn)；通過克氏針確定股骨等距點(diǎn)，建立骨隧道。移植物繞過股骨等距點(diǎn)螺釘，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°、內(nèi)翻應(yīng)力下固定移植物；移植物游離端通過半膜肌腱直臂下方，在屈膝30°時(shí)縫合至半膜肌腱。該方法同時(shí)重建MCL和POL，術(shù)后可獲得良好的穩(wěn)定性。

Stannard^[40]的方法：該技術(shù)是在Kim等^[39]的方法上進(jìn)行的改進(jìn)，將半腱肌游離端縫合至未損傷的半腱肌脛骨附著點(diǎn)，在膝關(guān)節(jié)屈曲40°、輕度內(nèi)翻條件下拉緊固定移植物。該方法采用自體半腱肌腱、同種異體單股脛前肌腱或雙股半腱肌腱同時(shí)重建MCL和POL，術(shù)后可獲得膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

Coobs等^[41]的方法：適用于急慢性POL合并MCL損傷?？蛇x同種異體移植物或股薄肌與半腱肌移植物作為重建材料。使用2兩個(gè)獨(dú)立的移植物對(duì)MCL淺層和POL進(jìn)行四骨道重建。確認(rèn)等距點(diǎn)并建立合適的骨隧道，膝關(guān)節(jié)0°、30°位時(shí)分別固定POL、MCL淺層移植物。該重建技術(shù)未減少半膜肌提供的動(dòng)力性穩(wěn)定，術(shù)后可獲得接近正常的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性^[3]。

Lind等^[42]的方法：適用于3~4級(jí)的內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者。移植物準(zhǔn)備、股骨隧道建立同Kim等^[39]的方法。將移植物置入股骨隧道，膝關(guān)節(jié)屈曲10°時(shí)擠壓螺釘固定。于平臺(tái)下方1 cm、半膜肌附著點(diǎn)后外方處，從前向后經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)髁后角建立脛骨隧道；移植物游離端置入脛骨隧道后方開口，在屈膝60°時(shí)固定?；颊咝g(shù)后療效滿意。

有學(xué)者^[43]采用同種異體肌腱三角重建MCL和POL，模擬協(xié)同POL維持膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。該方法避免了自體半腱肌腱重建導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，術(shù)后可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外翻、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，過敏反應(yīng)少。

小結(jié)與展望

POL是膝關(guān)節(jié)PMC中重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。目前，POL損傷及治療越來越受到臨床醫(yī)生與基礎(chǔ)研究學(xué)者的重視，多種治療方法應(yīng)運(yùn)而生。近年來，關(guān)于POL的認(rèn)識(shí)多源于尸體研究，尚需模擬活體研究，明確其生物力學(xué)功能。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中，有關(guān)POL和半膜肌共同作用的研究較少，對(duì)其作用的量化評(píng)估尚不明確，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，PMC主要功能是限制脛骨旋轉(zhuǎn)，在對(duì)抗膝外翻及脛骨后移方面起重要作用；與其他韌帶結(jié)構(gòu)發(fā)揮協(xié)同作用，共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。PMC損傷多見于復(fù)合傷，常常因合并損傷而被忽略；單純PMC損傷很少見。PMC治療的主要目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，對(duì)其解剖及功能的詳細(xì)分析可提高治療效果。在今后的研究中，我們認(rèn)為應(yīng)詳細(xì)量化POL在各個(gè)屈膝角度時(shí)所承受的負(fù)荷量及對(duì)抗外翻的作用；POL與半膜肌如何發(fā)揮協(xié)同作用。同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)PMC手術(shù)的實(shí)驗(yàn)性，為臨床工作奠定基礎(chǔ)。系統(tǒng)認(rèn)識(shí)PMC的解剖及生物力學(xué)特性將有助于手術(shù)技術(shù)的提高，通過PMC修復(fù)或重建術(shù)、尤其是POL的治療，可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛和減少膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生，提高臨床治療效果。

“參考文獻(xiàn)略”