本文摘自《諾伊斯膝關節(jié)功能紊亂——手術、康復及臨床療效》第24章。本文圖文信息較多，大約需要花費您30分鐘閱讀。

膝關節(jié)內側韌帶結構損傷是膝關節(jié)最常見的損傷之一, 大多數(shù)的內側韌帶結構損傷并不需要手術治療。

內側副韌帶結構損傷的治療取決于整個膝關節(jié)損傷的嚴重程度, 如, 是否所有內側結構或是否合并其他韌帶損傷。

手術治療內側副韌帶損傷時需要認清內側結構的解剖結構,內側結構分為內側副韌帶淺層(SMCL) , 內側副韌帶深層(DMCL,包括半月板附著部) , 以及后內側關節(jié)班[PMC,包括后斜韌帶(POL)以及半膜肌附著部]。

大多數(shù)単純的SMCL損傷, 甚至SMCL合并PMC損傷的患者均可以采用非手術治療。

當膝關節(jié)內側結構損傷嚴重, 或合并前交又韌帶/后交又韌帶損傷時可能需要接受手術治療。

內側結構慢性損傷:如果患者主訴運動時出現(xiàn)打軟腿癥狀, 此時為內側結構重建的手術指征。

內側韌帶結構損傷后如果在膝關節(jié)位于伸直位以及屈膝30°位時,外翻應力下內側開口沒有增加,或者僅有輕度到中度的開口時不需要手術治療。

 外翻畸形以及行走時出現(xiàn)外翻體位 。

對于有骨關節(jié)炎伴有疼痛及腫脹的慢性內側韌帶結構損傷的病例。

對于久坐工作或者生活的患者, 以及非運動員患者,如果在日?；顒又袥]有出現(xiàn)明顯疼痛、 腫脹以及打軟腿癥狀時不需要手術。

下肢肌肉嚴重萎縮。

眾所周知的其他醫(yī)學上的手術禁忌證。

內側韌帶損傷如 I度(少部分纖維損傷) , 二度 (部分損傷, 沒有關節(jié)不穩(wěn), 內側關節(jié)問隙開口≤3mm) ,或者三度損傷(完全撕裂)。

III度損傷: 確定內側關節(jié)間隙開口與對側相比所增加的大小以及脛骨外旋增加角度 。  

如果發(fā)現(xiàn)屈膝30° 內側關節(jié)開口較對側增加, 但是伸直位沒有明顯增加,這就說明PMC(包括POL)仍舊功能完整。

膝關節(jié)伸直位時如果外翻應力下出現(xiàn)任何的內側關節(jié)問隙的增寬,說明合并PMC損傷,此時ACL及PCL則成為限制內側關節(jié)間隙進一步張開的限制結構。

MCL及POL合并損傷: 脛骨內外旋明顯增加 。

MCL合并POL損傷以及MCL合并ACL損傷在膝關節(jié)屈膝15°~45°范圍外展增加情況相似。 MCL合并POL在膝關節(jié)全范圍內外翻角度增大明顯 。

MCL合并ACL損傷:. 外旋角度增大， 軸移試驗三度。

手術重建:確認,修復損傷的SMCL、 POL、半膜肌關節(jié)囊附著部, 以及半月板周圍附著部。

3種受傷形式(對于所有的損傷來說POL損傷更常見) :

①POL合并半膜肌撕裂;

②POL損傷合并半月板關節(jié)囊附著部周圍完全撕裂;

③POL、半膜肌及半月板關節(jié)囊附著部周圍損傷 。

任何一個部位的損傷都會影響半膜肌活動功能

詳細的病史采集。

CKRS客觀及主管平價功能。

急性損傷要進行神經(jīng)血管檢査,傷后制動5~7d。

仔細進行膝關節(jié)臨床査體

關節(jié)屈伸活動度.

關節(jié)是否腫脹.

雙側對比檢查膝關節(jié)是否伴有活動受限以及關節(jié)松馳。

髕股關節(jié)力線

髕股關節(jié)和脛股關節(jié)弾響。

內側關節(jié)線是否有壓痛, 以及SMCL走行區(qū)域是否有圧痛,

整個下肢力線

神經(jīng)血管情況

步態(tài)

臨床診斷性試驗

0°及30°位外反應力試驗

LaChman試驗以及軸移試驗

屈膝20°位KT2000試驗,施加的力為134N。

屈膝90°后抽屜試驗,觸摸脛股關節(jié)內后方臺階。 

患者仰臥位屈膝30°及90°撥號試驗。

屈膝0°及30°內翻應力試驗。

觀察患者步態(tài)是否出現(xiàn)外翻畸形 。

影像學檢査

標準前后位

屈膝30°側位片

屈膝45°負重位。

臏骨軸位。                                      

雙膝屈膝20°脛骨中立位,施以67N內翻應力。

后方應力試驗檢查P C L是否斷製 。

外側應力試驗檢査外側韌帶是否撕裂。

雙下肢負重站立, 由般骨頭至踝關節(jié), 檢查膝關節(jié)是否存在內翻或者外翻力線不良。

MRI檢査確認損傷部位,是否有骨挫傷,以及是否合并其他韌帶損傷或者半月板損傷

急性損傷  

I度及II 度損傷使用功能支具治療, 如果可以耐受則可以負重行走, 進行康復訓練 。

三度損傷使用管型石膏進行短時問制動(10d)以使內側韌帶結構愈合 。 足趾負重沾地, 每小時股四頭肌等長收縮練習, 肌肉電刺激。

 10d后, 將管型石膏劈開成前后兩部分的石膏托,使患者在4字位在0° ~ 90° 范圍進行關節(jié)活動度練習, 3周后將石膏換成支具。

手術治療

 受傷后進行7d康復訓練,如果關節(jié)活動度到達90°以及股四頭肌功能恢復, 并且關節(jié)及肢體軟組織月中脹明顯減輕。

指征：

半月板損傷并伴有移位。

SMCL合并POL完全撕裂的高水平的運動員。

PCL損傷并伴有廣泛的SMCL和POL損傷的病例,治療采用全鏡下P CL重建, 切開內側結構修復術 。 

膝關節(jié)脫位

采用非手術粘連方法治療損傷,其他合并損傷可延期治療。

使用管型石膏時, 與小腿后方墊一相墊以抵消脛骨近端重力防止脛骨后倒 。

側位片已確定脛股關節(jié)復位情況 。

血管檢査。

運動員則要考慮接受手術治療。 

慢性損傷

如果患者出現(xiàn)嚴重的肌肉萎縮, 術前則要接受康復訓練,手術重建之前應進行患者教育。

術前選擇恰當?shù)囊浦参飦磉M行前交叉韌帶重建手術。

麻醉后要對所有韌帶做詳細檢査。

大腿支架用于最初的關節(jié)鏡檢査及半月板手術, 然后將其去除。

關節(jié)鏡灌注壓維持在一個較低水平,并始終維持合適的出水壓 。

 關節(jié)鏡下要完全檢査關節(jié)腔內所有結構, 如果伴有其他結構的損傷應同時做相應的處理 。

 內側以及外側脛股關節(jié)問隙試驗: 脛股關節(jié)周緣間隙開口的絕對值≥1 2mm或者更大則提示所有韌帶廣泛損傷。

1、使用限制性內側人路, 仔細分離皮下筋膜皮瓣 ,但是不要過多分商度皮下組織以保護皮膚血供。

2、進入時避免表層神經(jīng)結構, 保護隱神經(jīng)臏下支防止術后出神經(jīng)腫瘤或者度膚感覺減退。

3、前方切口位于縫匠肌筋膜, 由內收肌結節(jié)延仲至SMCL前方, 分辨出鵝足滑囊, 并將鵝足肌腱拉向后方。

4、于損傷部位行一小切口, 小切口日的在于保護血管和神經(jīng)

5、術前MRI檢査確定SMCL損傷位置, 術中同時要探査MPFL, MPFL可能需要同時予以修復。

6、術前MRI檢査確認是否合并PMC損傷,術中所見其解剖止點。其脛骨或者股骨止點可能存在部分撕裂或者完全撕裂

7、探査半膜肌止點部分, 尤其是在POL、 半月板止點處的撕裂

8、探査深層MCL以及半月板止點處損傷,可能需要手術修復

 9、應用可吸收以及不可吸收縫線準確的修復所有撕裂的結構以減小縫線張力 。修復順序由深層至淺層, 首先仔細修復半月板附著部, 通常使用帶線錨釘縫合

10、下一步修復SMCL以提供內側穩(wěn)定 。 通常使用壘球型縫線將其固定于止點處并打結, 打結后可以提供足夠的張力以使術后早期開始活動度練習 。 脛骨或者止點處的撕脫骨折使用軟組織墊片及螺釘直接將撕脫的骨塊打回止點 。 帶線錨釘可用于增補修復

11、修復SMCL時要避免其脛骨止點上移導致SMCL的長度縮短,目的在于恢復其正常解剖止點

12、避免使用脛骨U形釘或者其他較大的金屬固定物, 這是由于這些內固定物通常會導致術后疼痛而需二次手術

13、下一步修復 POL, 通常需要帶線錨釘分別修復其撕裂的部位 。 在脛骨及股骨止點修復完成后將PoL前方部分if合于SCML后方。 避免限制膝關節(jié)完全伸直。

14、所有組織修復后在手術臺上在全范圍內屈仲活動膝關節(jié)目的在于確保逢合后的組織不會限制膝關節(jié)的正?；顒?。

15、MPFL以及支持帶在屈膝20 ° 位時縫合修復, 目的在于避免張力過緊限制正常臏骨向外1 /4臏骨寬度的活動度,避免髕股關節(jié)出現(xiàn)“capture”而限制膝關節(jié)屈曲活動

16、關閉SMCL部分表層筋膜, 內側修復

17、仔組止血, 關閉皮瓣深部的間隙以防止血腫出現(xiàn)

18、常規(guī)關閉切口 , 將膝關節(jié)周圍墊以棉墊, 雙層彈力繃帶加壓包扎, 術后佩戴軟式鉸鏈支具

急性內側及后內側韌帶損傷手術修復

仔細探査確認SMCL、 POL、半膜肌附著部以及半月板附著處的完整性及損傷程度。

手術步驟見上文7

止血帶在關節(jié)鏡探査時使用, 修復手術時不使用止血帶。

沿著脛骨前內側做一美容皮膚切口 。

主要日的: 恢復正常的解剖結構以及各個結構正常的附著部。

其次:精確的解剖修復以獲得足夠的力量以便術后早期就可以開始進行活動度練習。

慢性內側及后內側韌帶損傷手術修復

 手術操作步驟見下文9。

根據(jù)損傷的部位, 將殘留的脛骨或者股骨側SMCL纖維用作重建后加強縫合使用。

使用半膜肌一股薄肌加強重建SMCL 。

當無任何殘留的內側韌帶纖維時采用骨一臏腱一骨移植物重建內側韌帶 。

大多數(shù)的病例中, 撕裂的POL可以被縫回到其脛骨或者股骨部, 如果需要可以將POL折縫到用于重建SMCL的移植物的后緣。

1、手術初始暴露見上文7

2、探査殘留的SMCL的完整性及韌帶質量, 目的在于加強脛骨或者股骨止點處的SMCL恢復其.長度, 使用殘留的SMCL進行重建 (大多數(shù)病例是這種情況, 除非損傷部位被排列素亂的瘢痕組織所代替,此時需要移植物來進行SM CL以及POL的重建)

3 、手術切口位于POL前緣、 SMCL纖維束后方。探査脛骨、 股骨止點附者處的完整性, 并確認是否需要將其重新固定到止點上

4、探査半膜肌止點,確認是否需要修復或者重建止點

5 、沿著SMCL前緣行一皮膚切口, 確認半月板脛骨及股骨附著部

6、根據(jù)先前的損傷程度行SM CL進一步手術操作 。 很少的一部分病例中需要完全依靠移植物進行重建, 手術步驟為確認其解剖結構,確認定等長點然后進行重建

7、對于近端撕裂的病例, 沿VM0切開至其附著部, 將vM0向近端翻開。 保留肌肉止點以便以后縫合關閉 。 找到SMCL止點, 截骨并且在屈膝30° 時增強縫合SMCL股骨止點。

8 對于遠端撕裂的病例, 將下止點略向其原始點遠端固定, 日的在于維持SMCL長度使其不會短縮。 首先應使用帶線錨釘將半月板脛骨韌帶附著點重新縫合固定 。 在切開手術之前應先行關節(jié)鏡探査, 根據(jù)半月板向近端一遠端移位來行半月板邊緣修復術                                            

9、PMc加強縫合使用不可吸收縫線, 其脛骨或者股骨止點處使用縫合錨釘固定目的在于固定這些結構 。 只有很少病例中需要使用移植物來加強POL中間束。

10、PMC折縫術適用于脛骨及股骨附著處完整的病例, 目的在于去除冗余的組織 。 縫合于SMCL后方部分目的在于恢復其在膝關節(jié)伸直位時的張力

11、資深的作者多采用 MCL加強縫合及自體STG移植物重建聯(lián)合術式 。 當STG沒有時才會考慮使用同種異體移植物 。 取sTG時使用盲端肌腱剝離器, 保留月至骨止點的完整性。 于SMCL前緣和后緣找到STG, 當.股骨止點附音處完整時應用4爪U形釘 (連同SMCL近端加強縫合) , 或應用股骨隨道 (遠端SM CL加強縫合) 。 將STG肌腱縫合于SMCL前方和后方

12、 內側軟組織嚴重缺失的病人需要較長的同種異體B-PT-B移植物完全替代SMCL,兩端骨塊固定于脛骨及股骨止點處。 另一種移植物選擇為帶骨塊的跟腱, 骨塊端固定于股骨止點, 肌腱端固定于脹骨止點處

13 、屈膝30° 仔細調整MPFL及內側支持帶張力使其恢復正常, 以保證臏骨正常外移活動度

14、傷口關閉見上文7

最常見的并發(fā)癥: 膝關節(jié)活動受限。 POL折縫或者縫合修復時張力不能過緊。術后早期便開始進行活動讀練習

從手術前一天晚上開始連續(xù)5d口服最大劑量的NSAIDs藥物。

在所有膝關節(jié)急性損傷的病例中,術前及術后都要行超聲檢査。

46個急性ACL合并MCL損傷的膝關節(jié)

第1組: 34名患者所有內側韌帶結構完全損傷(SMCL和PMC) ,內側韌帶手術修復的同時行ACL重建手術。術后隨訪平均69個月(24~107個月)。

第2組: 12名患者為単純sMcL完全損傷,只接受了ACL重建手術。所有患者均至少采用4周的保守治療時問以使SMcL愈合。 術后平均隨訪50個月 (28 ~ 68個月) 。

第1組中同時進行半月板修復的病例為23人 (68%) ,第2組中為11人(92%) 。

隨訪中, 所有這兩組的所有患者內側關節(jié)問隙開口增加大小均為2 ~ 3mm。

第1組中ACL重建術后恢復正常的患者所占比例為61% , 第2組中所占比例為82% ; 第1組中接近正常的比例為21% , 第2組為1 8% ; 第1組中有1 8%的病例手術失敗。

第1組中有7名患者有明顯的蹲起或者跪地困難 。 第1 組術后患者活動時出現(xiàn)腫脹及疼痛的人數(shù)明顯多于第2治療組。

總體評分

第1組: 優(yōu)良率為58%, 一般或較差為42%。

第2組:優(yōu)良率為91%,一般為9%。

第1組中膝關節(jié)出現(xiàn)活動度障礙的占26% , 而第2組中占17%。

推薦的非手術治療研究結果見本章AcL/McL損傷。

這些研究中所使用的術語有問題, 缺少術前術后膝關,在用膝0°及30°時內側關節(jié)間隙張開的數(shù)掘以及缺少客觀的應力位X線片, 以及缺少-一致的治療計劃。

大多數(shù)臨床研究采用1期SMCL,縫合修復術, 只有2項研究果用了移値物治療慢性損傷。

迄今為止，只有l(wèi)項研究將內側韌帶 三度損傷隨機分組為I期手術修復成者非·手術治療兩組。結論: SMCL 損傷不需要手術治療, 當伴隨ACL損傷時傷后早期重建。

一些研究顯示単純 M C L損傷而不伴有其他結構的損傷,如半月板以及其他.切帶,并且膝.關節(jié)在伸直位外翻應力下沒有不穩(wěn)時, 非手術治療有效。

早期ACL,重建與延期重建相比, 術后膝關節(jié)活動障礙的發(fā)生概率高子后者,并且客觀評分較差。