羊水栓塞是一種罕見但致命的疾病，即使在理想情況下，一旦發(fā)生羊水栓塞，孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期病死率依然很高。其典型表現(xiàn)包括產(chǎn)時及分娩后短期內(nèi)突然出現(xiàn)的低氧、低血壓以及隨后的凝血功能障礙三聯(lián)征。不典型羊水栓塞的各種表現(xiàn)主要是基于不同程度的缺氧所致：如胸悶、麻木、神志異常以及不明原因的低血壓、胸悶、咳嗽、切口滲血等。助產(chǎn)士和產(chǎn)房醫(yī)生在患者出現(xiàn)上述典型與不典型的臨床表現(xiàn)時，需要在第一時間做出羊水栓塞可疑診斷，并快速成立搶救團隊，積極有效地采取心肺復蘇等措施。為確保這些措施的有效性，平時應進行定期產(chǎn)房心肺復蘇的急救演練。若患者發(fā)生心跳驟停，初始復蘇不需要明確羊水栓塞診斷，立即給予高質(zhì)量的心肺復蘇是當務之急。應在正壓通氣之前開始胸部按壓，胸部按壓應與非妊娠個體類似地進行。未分娩的患者應傾斜至左側(cè)臥位，或者由助手把子宮側(cè)向移位，以防止妊娠子宮對主動脈造成壓迫而降低復蘇效果［4］。另外，產(chǎn)科醫(yī)生要熟練掌握除顫儀的使用。對于高度懷疑羊水栓塞的產(chǎn)婦，在有效給氧（如面罩吸氧或氣管插管）的同時，應積極搶救羊水栓塞所致的過敏、肺動脈高壓，應用大劑量糖皮質(zhì)激素治療過敏反應雖然尚存在爭議，但基于臨床實踐的經(jīng)驗，早期使用或有價值，故氫化可的松常用于羊水栓塞的抗過敏治療；推薦使用磷酸二酯酶-5抑制劑和一氧化氮及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物解除肺動脈高壓。在抗過敏和解除肺動脈高壓治療的同時產(chǎn)科處理也非常重要，若胎兒存活，則應行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或產(chǎn)房就地緊急剖宮產(chǎn)挽救胎兒生命，而且理論上可以通過消除腔靜脈壓迫來幫助母體復蘇。因為凝血障礙可能伴隨羊水栓塞引起的心衰，建議使用標準大量輸血方案早期評估凝血狀態(tài)和早期積極治療臨床出血［5］。羊水栓塞時若發(fā)生心跳驟停，明確的剖宮產(chǎn)分娩指征是在心肺復蘇4min后仍無法恢復自主循環(huán)，以減少產(chǎn)婦心臟驟停期間發(fā)生的嚴重胎兒缺氧；但在心臟驟停后4min內(nèi)實施緊急剖宮在實際工作中較難實現(xiàn)，故建議在開始心肺復蘇時同時開始緊急剖宮產(chǎn)的準備工作［6］。成功復蘇后患者可能需要液體、血管加壓劑和強心劑，目標是把平均動脈壓維持65mmHg以上。發(fā)熱可能會加重腦缺血再灌注損傷，應該積極治療。高濃度氧還會加重缺血再灌注損傷，應避免心臟驟停后吸入100％氧氣。在吸氧時只需保持脈搏血氧飽和度為0.94~0.98即可。如果需要，可靜脈注射胰島素，使血清葡萄糖維持在7.8～10mmol/L［7］。一旦懷疑羊水栓塞，立即開展對癥救治非常重要，同時也要與產(chǎn)婦心臟疾病相鑒別，如心肌梗死等。產(chǎn)房內(nèi)發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂無外乎兩種情況：一是孕婦來院時已經(jīng)發(fā)生臍帶脫垂，二是住院孕婦突然發(fā)生臍帶脫垂。因此，對于新入產(chǎn)房的孕婦，尤其是胎膜已破的孕婦，必須第一時間行入室監(jiān)護和陰道檢查，以及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂。對于住院患者，一旦發(fā)生胎膜破裂也需要行陰道檢查；給患者行人工破膜時，破膜操作成功后，應采取一定的措施以防止臍帶脫垂。一旦診斷臍帶脫垂，應盡快終止妊娠，剖宮產(chǎn)亦或自然分娩的選擇應取決于胎心監(jiān)測結(jié)果以及娩出胎兒的時間估計。若分娩已進入第二產(chǎn)程，經(jīng)評估胎頭位置已達坐骨棘以下2cm，可行產(chǎn)鉗或胎吸陰道助產(chǎn)盡快娩出胎兒；除此之外均建議采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，在胎兒娩出前最重要的處理是排除胎先露對臍帶的壓迫?？蓪筛种富蛘皇种萌牖颊叩年幍啦⑤p輕上推胎先露部位，可以解除對臍帶的壓迫。在操作時也要避免術(shù)者手指對臍帶的壓迫，同時應該避免頻繁觸診臍帶，因為其可能導致血管痙攣，從而導致胎兒缺氧的加重［4］。另外，也可以通過改變患者的解剖結(jié)構(gòu)以減輕對臍帶的壓力。如放置Foley導管并將鹽水灌注到膀胱中可以成功地將胎先露部分從臍帶上抬起，其原理是膨脹的膀胱可在胎先露部分提供向上的壓力，從而減輕危及胎兒生命的壓迫，同時，填充膀胱還可以抑制宮縮［5］。盡管子癇前期并不是剖宮產(chǎn)指征，但子癇前期患者在產(chǎn)程過程中需要更加嚴密的監(jiān)護，并使用硫酸鎂預防子癇的發(fā)生。一旦發(fā)生子癇，需要快速反應、積極救治。在子癇急救中以下7個方面的處理法可有效降低子癇孕產(chǎn)婦的病死率和后遺癥發(fā)生風險。6.1 不要試圖匆忙阻止第1次抽搐 尤其在未建立靜脈通道或掌握快速插管技術(shù)的醫(yī)生未到場時，不要阻止子癇的抽搐，大部分抽搐會很快自然停止（即子癇的抽搐具有自限性）。抽搐時不要使用鎮(zhèn)靜藥物如地西泮，這樣會抑制喉反射，容易導致誤吸的發(fā)生。如果出現(xiàn)子癇持續(xù)狀態(tài)，應使用肌松劑，并準備氣管插管和機械通氣。
6.2 母體支持 抽搐急性發(fā)作時，應立即開放氣道以改善母體血氧飽和度，即使抽搐持續(xù)很短暫，維持血氧飽和度也非常重要?？赏ㄟ^面罩給氧（8~10L/min），持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，保持脈搏血氧飽和度≥0.94；如＜0.92，考慮肺水腫或氣管阻塞。如果反復抽搐、出現(xiàn)子癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫或呼吸暫停，應盡快行氣管插管并機械通氣。
6.3 避免受傷和誤吸 孕產(chǎn)婦應側(cè)臥位以防止誤吸口腔分泌物或嘔吐物；抬起病床兩側(cè)的護欄并襯墊軟物；放置壓舌板，防止子癇發(fā)生時咬舌，避免壓舌板放置過深到達咽喉后方，刺激咽反射引起嘔吐誤吸。
6.4 防止再發(fā)的抽搐 防止再發(fā)的抽搐則必須使用硫酸鎂。子癇發(fā)生時，硫酸鎂標準用法是：起始劑量4~6g，加入100mL 5%葡萄糖溶液中，快速靜脈滴注20min，維持劑量2g/h，使用＞24h。若治療期間再次抽搐，追加劑量2g，靜脈推注3~5min。若給予足量硫酸鎂后仍有抽搐，可給予異戊巴比妥250mg靜脈推注3~5min。如仍無效，須考慮氣管插管并機械通氣。
6.5 控制嚴重高血壓 持續(xù)、嚴重的高血壓與高血壓性腦病、腦梗死、腦出血、充血性心力衰竭等相關。為了避免這些嚴重的并發(fā)癥，降低并控制血壓在一個安全的范圍非常必要，即不能減少腦灌注和子宮胎盤的灌注（子癇前期或子癇時已經(jīng)減少）。降壓的目標是保持140~155mmHg/90~105mmHg。根據(jù)病情、血壓和醫(yī)院具體情況選用藥物。
6.6 并發(fā)癥的處理 子癇比較多見的并發(fā)癥包括彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和肺水腫等。子癇并發(fā)DIC的發(fā)生率為7%~11%，應積極處理，可輸注血液制品（紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等）。子癇并發(fā)肺水腫的發(fā)生率為3%~5%，提示充血性心力衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸急促、心動過速、脈搏血氧飽和度（SpO2）＜0.94、肺部啰音等。胸部X射線片是確診肺水腫的重要手段，低于5mGy的X射線照射不會造成胎兒損傷和畸形。肺水腫的處理方法是給氧，同時呋塞米20~40mg靜脈推注，然后80mg緩慢靜脈滴注。
6.7 及時引產(chǎn)或分娩 以上處理子癇的任何方法都是暫時的，終止妊娠才能徹底扭轉(zhuǎn)病情，預防子癇再發(fā)。一旦發(fā)生子癇，無論孕齡如何，24h內(nèi)應開始引產(chǎn)或分娩。
子癇發(fā)作時通常有胎心減速和（或）心動過緩，宮縮監(jiān)測提示子宮張力和收縮頻率均增加，可持續(xù)3~15min，然后恢復正常胎心監(jiān)護圖形，不宜因此就立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若15min后胎心率未恢復正常，子宮張力持續(xù)升高，考慮胎盤早剝，應盡快終止妊娠。總之，子癇重在預防，正確處理子癇前期，避免發(fā)展成子癇。一旦發(fā)生子癇，高效的團隊合作是急救成功的保證，因此平時的子癇搶救演練非常重要。胎盤早剝關鍵在于盡早識別，要求產(chǎn)房醫(yī)務人員重視對患者進行體格檢查、注意患者主訴。發(fā)現(xiàn)異常陰道流血或血性羊水時，要考慮到胎盤早剝的可能，需立即檢查子宮張力，行持續(xù)胎心監(jiān)護。超聲檢查可以明確大部分胎盤早剝，但不能完全依賴于超聲檢查。一旦診斷胎盤早剝，應根據(jù)宮口擴張情況和胎心情況決定處理措施：宮口開全，短時間內(nèi)可以陰道分娩者，行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)，否則建議行緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于胎盤早剝會較早發(fā)生凝血功能異常，故終止妊娠前后需重點關注產(chǎn)婦凝血功能有無異常，這與產(chǎn)后出血發(fā)生的DIC完全不同。因此，胎盤早剝救治成功的關鍵是準確快速診斷，若病情嚴重威脅母兒健康甚至生命，應快速終止妊娠，積極處理DIC，確保搶救流程順暢，才能保障母兒最大程度的預后良好。綜上所述，產(chǎn)房里隨時會出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)生和助產(chǎn)士需要在平素工作中做到及時準確判斷，快速建立急救團隊，有條不紊地開展搶救工作。這些依賴于平時不斷地演練和學習；產(chǎn)房設備配備齊全，如麻醉機器和心電監(jiān)護儀的配備；院內(nèi)高效多學科協(xié)作（MDT）團隊，麻醉醫(yī)生能在5min內(nèi)到達產(chǎn)房，為產(chǎn)房剖宮產(chǎn)提供安全保障，新生兒醫(yī)生及時有效地進行新生兒復蘇和搶救。如果產(chǎn)房能24h內(nèi)配備麻醉醫(yī)生和新生兒醫(yī)生，則能提高產(chǎn)房內(nèi)各種應激救治能力。
