在ICD-10中，產(chǎn)科疾病分布于第十五章O編碼，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期。臨床醫(yī)生的診斷思維與ICD的編碼思維往往不盡相同，如產(chǎn)婦入院生產(chǎn)，醫(yī)生下診斷總是先把孕周寫在主要診斷，然后再寫合并癥和并發(fā)癥；但在編碼工作中，產(chǎn)科主要診斷的選擇應(yīng)按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》來(lái)填寫，文件中第十四條說(shuō)到“產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等?！?/p>

總體來(lái)說(shuō)，產(chǎn)科主要診斷的選擇有以下幾點(diǎn)需要關(guān)注：首先，在選擇合并癥與并發(fā)癥時(shí)，要特別關(guān)注幾個(gè)關(guān)鍵詞：“重度”，“急性”，“出血”，“兇險(xiǎn)”；其次，以流產(chǎn)為來(lái)院目的的要以流產(chǎn)作為主要診斷；還有，以妊娠監(jiān)督為目的，且無(wú)任何妊娠合并癥與并發(fā)癥，以妊娠監(jiān)督作為主診；同理，入院分娩，且無(wú)任何合并癥與并發(fā)癥，應(yīng)以分娩作為主要診斷。

這其中的難點(diǎn)，就在于當(dāng)各種并發(fā)癥及合并癥同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，需要判斷哪個(gè)疾病更為嚴(yán)重，應(yīng)選擇最嚴(yán)重的作為主要診斷。

在這里，我想與大家共同討論關(guān)于分娩的病例，主診應(yīng)如何選擇。以下這個(gè)案例是產(chǎn)科中經(jīng)常會(huì)看到的一種情況（內(nèi)容來(lái)源為產(chǎn)科病例出院小結(jié)）。

入院情況：患者因“停經(jīng)40 1周，發(fā)現(xiàn)羊水偏少2 小時(shí)”入院。入院查體: 生命體征正常，心肺未及異常，皮膚無(wú)抓痕，腹部膨隆，腹部未捫及宮縮，胎心正常，陰道無(wú)流血、流液，肛查：宮口未開，胎膜未破。

入院診斷：妊娠狀態(tài)（妊娠40 1周孕2產(chǎn)0左枕前位）

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，因“足月孕，羊水過少，胎兒宮內(nèi)窘迫，宮頸條件不成熟”于2018年01月01日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出一活女嬰，術(shù)后給以抗菌素和宮縮劑治療，恢復(fù)良好，陰道流血少，2018-01-09復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.94*10^12/L↓，血紅蛋白82g/l↓，紅細(xì)胞比容25%↓，淋巴細(xì)胞百分比18.3%↓，余正常，今日復(fù)查婦科彩超：宮腔下段積液（間距約0.5cm），腹部切口甲期愈合。

出院診斷：有指征剖宮分娩（妊娠40 1周孕2產(chǎn)1左枕前位）、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠合并輕度貧血。

在這里，編碼新手可能會(huì)糾結(jié)羊水過少和胎兒宮內(nèi)窘迫這兩個(gè)診斷應(yīng)該哪個(gè)做主診。一般來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)分娩的病例要選擇剖宮產(chǎn)指征作為主診，所以在講這個(gè)案例之前，我想跟大家聊一聊剖宮產(chǎn)指征。

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。指征可以分為難產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥、珍貴兒這幾類。

引起難產(chǎn)的原因有：

1.頭盆不稱，這是指骨盆入口平面狹窄。通俗的講是指胎兒相對(duì)于產(chǎn)婦的骨盆入口過大。其中，“絕對(duì)頭盆不稱”發(fā)生于孕婦骨盆明顯狹窄或畸形，或胎兒明顯過大。這類孕婦的足月活胎不能“入盆”，不能經(jīng)陰道分娩，在足月妊娠時(shí)需行剖宮產(chǎn)術(shù)，指證明確，容易做出決定。但臨床上的“絕對(duì)頭盆不稱”較少，多見的是“相對(duì)頭盆不稱”?！敖^對(duì)頭盆不稱”的孕婦在估計(jì)胎兒體重不大；估計(jì)胎兒耐受力良好；孕婦體力、產(chǎn)力足夠的情況下，可以嘗試陰式分娩。

但是，由于目前的孕期檢測(cè)手段測(cè)量胎兒及骨盆內(nèi)徑的方法大都是“估計(jì)”，且分娩過程是胎兒全身多平面、多徑線通過產(chǎn)道（比如肩難產(chǎn)：胎頭娩出后，胎兒肩膀卡在骨盆出口處，不能娩出的情況），所以分娩前是無(wú)法確保這些“相對(duì)頭盆不稱”的孕婦能否最終陰式分娩，更無(wú)法精確預(yù)計(jì)分娩過程。

2.骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常。骨產(chǎn)道異常，比如有尾骨骨折過的孕婦，可能尾骨尖上翹，使有效的產(chǎn)道變窄。軟產(chǎn)道異常，如較嚴(yán)重的陰道發(fā)育畸形、瘢痕狹窄等，或妊娠合并直腸或盆腔良、惡性腫瘤梗阻產(chǎn)道者。這些情況下，即使進(jìn)行會(huì)陰切開，估計(jì)足月胎兒也不能通過產(chǎn)道，實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)為好。

3.胎兒或胎位異常。比如有些臀位、橫位、異常頭位（高直位、額位、頦后位等）不適宜陰式分娩。還有雙胎、多胎時(shí)的某些情況（雙胎第一胎為臀位、橫位，或聯(lián)體雙胎等），也不適宜陰式分娩。另外，一些可矯治的胎兒異常，胎兒不能耐受分娩過程，或胎兒某部分異常不能通過產(chǎn)道，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)。

4.臍帶脫垂。一些胎膜已破的孕婦，胎兒臍帶越過胎兒先露部而先脫出于宮頸口外進(jìn)入陰道，甚至陰道外，稱為臍帶脫垂。這時(shí)，宮頸、胎兒先露部等擠壓臍帶，胎兒可能迅速發(fā)生宮內(nèi)窘迫，甚至死胎死產(chǎn)。所以一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚存在，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒。

5.胎兒窘迫，指胎兒宮內(nèi)缺氧，由此造成胎兒酸中毒，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，嚴(yán)重者可留有后遺癥，甚至胎兒宮內(nèi)死亡，是產(chǎn)科常見合并癥。這種情況下，如短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

6.子宮破裂或先兆子宮破裂。子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進(jìn)程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。

7.瘢痕子宮，主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后，其中剖宮產(chǎn)術(shù)是瘢痕子宮產(chǎn)生的最主要原因。瘢痕子宮再次妊娠可能發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤等；瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥增加。

常見的妊娠并發(fā)癥有：

1.子癇。

子癇前期指妊娠20周以后，出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿，并可出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。如果子癇前期在妊娠34周之前發(fā)病，也認(rèn)為是重度子癇前期。

子癇是由子癇前期發(fā)展成更為嚴(yán)重的癥狀，引起抽搐發(fā)作或昏迷。子癇是妊娠期高血壓疾病的五種狀況之一，也可以是子癇前期緊急嚴(yán)重并發(fā)癥。子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后等不同時(shí)間，不典型的子癇還可發(fā)生于妊娠20周以前。截至目前，子癇仍然是世界范圍內(nèi)的構(gòu)成孕產(chǎn)婦生命威脅的常見疾病之一。

2.前置胎盤，指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。臨床按胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為完全性前置胎盤或中央性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤三種類型。

3.前置血管，這是一種十分少見的產(chǎn)科疾病。其表現(xiàn)是妊娠中、晚期無(wú)痛性的陰道出血，易誤診為前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理而使胎兒死亡。

4.胎盤早剝，指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。

5.胎盤植入，指胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，發(fā)生于孕早期。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡。多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、子宮切開史、盆腔放療史、前置胎盤、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。

一些妊娠合并癥也是剖宮產(chǎn)指征。比如某些子宮肌瘤、卵巢腫瘤；還有某些內(nèi)外科疾病，如心臟病、糖尿病、腎病等；以及某些傳染病，如妊娠合并尖銳濕疣或淋病等。

珍貴兒為相對(duì)剖宮產(chǎn)指征。多由于產(chǎn)婦年齡較大、多年不孕、多次妊娠失敗、胎兒寶貴等原因，從而選擇性行剖宮產(chǎn)。

除了以上說(shuō)的這些，胎膜早破、胎盤粘連、球拍狀胎盤、羊水過少、臍帶打結(jié)、巨大兒等情況有時(shí)也是行剖宮產(chǎn)的直接原因。

當(dāng)上面這些情況同時(shí)出現(xiàn)的時(shí)候，應(yīng)按照兇險(xiǎn)程度來(lái)排序，選擇最緊急最能危機(jī)產(chǎn)婦及胎兒生命的情況作為主要診斷。所以，像前置胎盤伴出血，先兆子宮破裂，胎盤植入伴出血等情況應(yīng)作為首選；胎兒宮內(nèi)窘迫，重度子癇前期，球拍狀胎盤，子宮瘢痕等次之；接下來(lái)是臍帶纏繞或打結(jié)，胎方位引起的梗阻性分娩等。

回到案例，可以確定胎兒宮內(nèi)窘迫為剖宮產(chǎn)的直接原因，應(yīng)選擇胎兒宮內(nèi)窘迫作為主要診斷。胎兒宮內(nèi)窘迫在ICD-10中分為O36.3為胎兒缺氧體征給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療和O68產(chǎn)程和分娩并發(fā)胎兒應(yīng)激反應(yīng)[窘迫]， O036.3和O68最重要的區(qū)別為胎兒宮內(nèi)窘迫是否并發(fā)于產(chǎn)程和分娩，在編碼時(shí)應(yīng)注意區(qū)分。