心電圖的QT間期是對(duì)心室電活動(dòng)總時(shí)間的測(cè)量；從Q波起始至T波（非U波）結(jié)束，包括QRS波時(shí)限、ST段長(zhǎng)度、T波寬度；由于QRS波時(shí)限代表心室除極時(shí)間，T波寬度代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)間，因此QT間期代表心室除極和復(fù)極的全過(guò)程所需的時(shí)間。尤其是心電圖的Ｔ波，它是由心肌復(fù)極電流（動(dòng)作電位的３相快速下降期）而形成，由于不同部位心肌復(fù)極時(shí)間不同步，傳導(dǎo)亦有差異，因此形成了復(fù)極的不同步或不均一性，這是導(dǎo)致心律失常的基礎(chǔ)。近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)心電圖QT 間期延長(zhǎng)，往往與意外猝死相關(guān)聯(lián)；QT間期延長(zhǎng)的臨床意義在于其容易誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速，及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，導(dǎo)致猝死，故早期識(shí)別心電圖QT間期延長(zhǎng)對(duì)避免臨床意外死亡有重要意義。

男性，58歲。主訴為發(fā)熱5天伴輕微頭痛和干咳。曾于5年前行冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，于左前降支近段置入支架一枚，目前口服阿司匹林抗血小板治療，美托洛爾與厄貝沙坦氫氯噻嗪降低壓。否認(rèn)藥物過(guò)敏史和癲癇發(fā)作史。查體：體溫 38.6℃，心率75次/分，呼吸22次/分，血壓130/85 mmHg；病人應(yīng)答流利，無(wú)呼吸不暢；頭頸部查體無(wú)異常，淋巴結(jié)正常；查體過(guò)程中患者頻繁咳嗽，隨每次咳嗽右胸下部有輕微疼痛；胸部聽(tīng)診右下肺輕微啰音，相同部位叩診呈濁音。心臟檢查無(wú)顯著異常；腹部檢查正常。輔助檢查中，血常規(guī)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高（18＊109/L），伴中性粒細(xì)胞增多（91%）；血清電解質(zhì)、血肌酐、血尿素氮正常，肌鈣蛋白陰性；動(dòng)脈血?dú)夥治稣?；胸片示右下肺大片?shí)變；心電圖檢查示竇性心律，QT間期略長(zhǎng)（0.45s）。該患者診斷為社區(qū)獲得性肺炎，遂收入監(jiān)護(hù)病房，給予靜脈注射阿奇霉素治療，具體方法為，阿奇霉素0.5g加入250ml生理鹽水中靜脈滴注，每日一次，滴注時(shí)間不少于60分鐘。在第二天靜脈輸注阿奇霉素后約2小時(shí)左右，患者突然出現(xiàn)一過(guò)性抽搐，持續(xù)約數(shù)秒鐘，自行終止；回放心電監(jiān)護(hù)記錄，顯示當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)為一過(guò)性尖端扭轉(zhuǎn)性室速，做常規(guī)心電圖確認(rèn)患者竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率58次／min，QT間期已達(dá)到0.56s，故考慮患者在QT間期延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物－阿奇霉素，使患者QT間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作，故停用阿奇霉素及美托洛爾，改用注射用亞胺培南西司他丁鈉，每次1g，每天2次；復(fù)查患者心電圖QT間期，迅速恢復(fù)到0.43s內(nèi)，再無(wú)室速發(fā)作。

男性，80歲；食管癌放療術(shù)后2月伴咳嗽、咳痰2周來(lái)診；診斷為肺部感染。初始治療給予靜脈滴注頭孢曲松2g，每日一次，抗感染治療1周后，復(fù)查CT示雙肺病變較前無(wú)明顯減輕。遂升級(jí)抗感染方案為靜脈滴注亞胺培南西司他丁，每次0.5g，每8h一次，加靜脈滴注左氧氟沙星，每天0.5g；4天后復(fù)查心電圖示QTc為472ms，5天后QTc延長(zhǎng)到475ms，考慮為左氧氟沙星引起的QT間期延長(zhǎng)，遂于第6天停用左氧氟沙星；第8天QTc間期恢復(fù)正常（392ms）。升級(jí)抗感染方案后第10天復(fù)查，患者多項(xiàng)感染指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，抗感染方案降級(jí)為靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦，每次3g，每12h一次；同時(shí)加用靜脈滴注左氧氟沙星，每天0.5g；用藥3天后心電圖顯示QTc為500ms，明顯延長(zhǎng)，立即停用左氧氟沙星，5天后監(jiān)測(cè)心電圖，QTc仍為470ms，尚未恢復(fù)正常；一周后監(jiān)測(cè)心電圖QTc為430ms，恢復(fù)正常后出院。

男性，69歲；患慢性心力衰竭10余年，長(zhǎng)期服用地高辛（0.125mg/日）和辛伐他?。?0mg/日）；因發(fā)熱、咳嗽、伴咽喉腫痛來(lái)診，診斷為上呼吸道感染。接診醫(yī)生開(kāi)具的藥物為：阿奇霉素片，每次0.5g，每日一次；復(fù)方甘草片，每次4片，每日三次?；颊哂谟盟?天后猝死于家中。分析其原因，考慮為阿奇霉素和復(fù)方甘草片二者合用，誘發(fā)心律失常致死的可能性大。因?yàn)樗写蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物，均有延長(zhǎng)QT間期、導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重不良反應(yīng)；其次，復(fù)方甘草片的主要成分甘草甜素，在體內(nèi)可水解成甘草次酸，具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，后者作用于腎遠(yuǎn)曲小管引起鉀的流失，使患者處于促心律失常狀態(tài)，臨床中可以見(jiàn)到引發(fā)低血鉀的病例；故使用阿奇霉素時(shí)應(yīng)注意觀察心電圖QT間期的變化。

女性，64歲；因慢性支氣管炎急性發(fā)作伴呼吸衰竭，收入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行抗感染等治療。在住院后第4天，患者突然出現(xiàn)一過(guò)性抽搐，呈間歇性發(fā)作，每次持續(xù)幾秒鐘，間歇期為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等；心電監(jiān)護(hù)回放顯示為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，患者心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩，QTc間期長(zhǎng)達(dá)0.58s；迅速給于硫酸鎂2.5g靜脈快速滴注，異丙基腎上腺素1mg，加入100ml生理鹽水中滴注升高心率，患者未再出現(xiàn)室速發(fā)作。復(fù)習(xí)患者治療經(jīng)過(guò)，未見(jiàn)低血鉀等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象；但抗生素用的是鹽酸莫西沙星注射液，0.4g，靜脈滴注，每日一次；故診斷為莫西沙星導(dǎo)致的QT間期延長(zhǎng)，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作。停用莫西沙星后，患者QT間期逐漸恢復(fù)正常范圍，無(wú)室速發(fā)作。

1 QT間期延長(zhǎng)  

心電圖的QT間期是對(duì)心室電活動(dòng)總時(shí)間的測(cè)量；通常代表心室除極和復(fù)極的全過(guò)程所需的時(shí)間。正常QT間期范圍是0.35～0.43s，或者是0.39s±0.04s；年輕人QT間期較短，而老年人則較長(zhǎng)。男性QT間期較短，上限值為0.43s；它的長(zhǎng)短于心率的快慢密切相關(guān)；心率增快時(shí)QT間期縮短，心率減慢時(shí)則延長(zhǎng)；因此為恰當(dāng)?shù)仃U述QT間期，后者必須經(jīng)過(guò)心率矯正，矯正的QT間期稱為QTc間期；QTc間期常用Bazett公式：即測(cè)量的QT間期除以RR間期的平方根；通常QT間期超過(guò)RR間期的一半被認(rèn)為延長(zhǎng)，較正的QT間期（QTc）大于0.43s被認(rèn)為延長(zhǎng)。

2 QT間期延長(zhǎng)綜合征

臨床上出現(xiàn)心電圖QT間期延長(zhǎng)，常被稱為Q-T間期延長(zhǎng)綜合征（QT prolongation syndrome），其概念是指具有心電圖上QT間期延長(zhǎng)、室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征。心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)、T波寬大，可有切跡、雙相或倒置；同一患者在不同時(shí)間Q-T間期和T波形態(tài)可有變化；u波常較大。Q-T間期有隨年齡增長(zhǎng)而短縮的趨向，昏厥發(fā)作時(shí)心電圖呈室性心動(dòng)過(guò)速，多數(shù)為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，也可有心室顫動(dòng)或心室停搏；發(fā)作前后可有T波電壓交替，頻發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)；但也有在發(fā)作時(shí)僅有胸痛及ST-T變化而無(wú)昏厥及室性心律失常者。

1 復(fù)極學(xué)說(shuō) 

所謂QT間期，包含了心室肌最早動(dòng)作電位到最遲的復(fù)極時(shí)間，但體表心電圖的QT間期實(shí)際上不可能完全代表這個(gè)間期，因?yàn)樽詈笙鄬?duì)小區(qū)域的心肌復(fù)極電流小而不能在心電圖上反映出來(lái)。換句話說(shuō)，QT間期不可能代表整個(gè)心室肌從開(kāi)始激動(dòng)到復(fù)極的時(shí)間的總和。此外，部分復(fù)極較遲的心肌的Ｔ波向量因互相抵消而不能在ECG反映出來(lái)。但是，盡管QT間期不能完全代表心肌除極和復(fù)極時(shí)間的總和，但如果心室肌的動(dòng)作時(shí)程減慢或有足夠多的心肌纖維復(fù)極延遲，QT間期便會(huì)延長(zhǎng)；顯然復(fù)極的過(guò)程是復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)多變的，且受許多因素影響，如電解質(zhì)、藥物、某些疾病、情緒及心率等。

2 后除極學(xué)說(shuō) 

曾有作者認(rèn)為心電圖的Ｕ波是由于后除極所致；后電位，它在動(dòng)作電位上的正向（除極）偏移，被稱之謂后除極；Jackman等將后除極分為早發(fā)和遲發(fā)兩種。早發(fā)后除極是指突然打斷復(fù)極期，代之以一個(gè)明顯減慢、短暫平坦或向上移位的波形。晚發(fā)后除極則發(fā)生在復(fù)極完成后，隨之出現(xiàn)一個(gè)短暫向上的波形；業(yè)已證明早發(fā)后除極可由動(dòng)作電位后期內(nèi)向電流加強(qiáng)而引起，晚發(fā)后除極是由鈣離子被心肌肌漿網(wǎng)釋放和攝取而引起；腎上腺素能產(chǎn)生或增強(qiáng)晚發(fā)后除極而加大Ｕ波。細(xì)胞外低鉀時(shí)，早發(fā)后除極和晚發(fā)后除極均增強(qiáng)而加大Ｕ波。

總之，復(fù)極學(xué)說(shuō)認(rèn)為QT間期延長(zhǎng)綜合征病人T或TU延長(zhǎng)是由于非特殊部位心室肌復(fù)極明顯延長(zhǎng)或不同步所形成；而后除極學(xué)說(shuō)則認(rèn)為QT間期延長(zhǎng)綜合征病人T或TU延長(zhǎng)是復(fù)極延長(zhǎng)和早發(fā)的或遲發(fā)的后除極增大所致，確切的病理機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

QT間期延長(zhǎng)綜合征根據(jù)病因分為兩大類：

1 遺傳性QT間期延長(zhǎng)綜合征：

本癥不少具有家族性，其伴有耳聾者由賈（Jervell）和蘭-尼（Lange-Nielsen）首先描述，故又稱賈-蘭綜合征（常染色體隱性，伴耳聾）；不伴耳聾者又稱瓦-羅（Romano-Ward）綜合征（常染色體顯性，無(wú)耳聾）。但近年來(lái)認(rèn)為本病有可能是一種慢性病毒感染或某種非感染性變性（主要為中毒），而不單是遺傳性疾??；此種慢性病毒感染可由母親傳給子女或在同胞兄妹中傳播。

2 獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征：

1）電解質(zhì)缺乏，如鉀、鈣；2）抗心律失常藥物，如奎尼丁、胺碘酮；3）冠心病，如急性心肌梗死；4）急性心肌炎，如病毒性心肌炎，風(fēng)濕熱；5）顱內(nèi)疾病，如頭部外傷，出血；6）緩慢性心律失常，如房室阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)緩；7）精神科藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥；8）其他藥物，特非那定，西沙比利，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，喹喏酮類抗生素等。

從臨床治療角度可分為二型：一型為腎上腺素能依賴QT間期延長(zhǎng)綜合征。此型包括賈-蘭綜合征、瓦-羅綜合征等病因不明的患者，以及蛛網(wǎng)膜下腔出血或植物神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)的患者；在用力、驚恐、疼痛、激動(dòng)等交感神經(jīng)張力增高的情況下容易發(fā)病；發(fā)病時(shí)心率加快，U波指幅增高，QTU間期延長(zhǎng)，然后出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，最后可致心室顫動(dòng)；室性快速心律發(fā)作時(shí)可有眩暈發(fā)作，重者意識(shí)喪失，抽搐，猝死。另一型為間歇依賴QT間期延長(zhǎng)綜合征。此型包括藥物作用、電解質(zhì)平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、緩慢心律等條件下發(fā)生的患者；當(dāng)心率減慢或在心搏間長(zhǎng)間歇之后U波增大，在U波頂上發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，最后也可發(fā)生心室顫動(dòng)。另外還有中間型QT間期延長(zhǎng)綜合征。

臨床上根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，有QT間期延長(zhǎng)和室性心律失常者應(yīng)考慮本病。其次應(yīng)分析其起病原因，獲得性者在臨床上可根據(jù)服藥史及血電解質(zhì)測(cè)定多數(shù)可以找到原因。有家族史，QT間期延長(zhǎng)并有昏厥史者不難診斷為原發(fā)性，根據(jù)有否耳聾又不難區(qū)分其為賈-蘭或瓦-羅綜合征。在發(fā)作前后注意其過(guò)程，區(qū)別其屬于腎上腺素能依賴，還是間歇依賴型，以利于治療。

   合并尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)，其診斷要點(diǎn)為：①陣發(fā)性室速，室率在160～250次／min，而又不規(guī)則；②QRS波形進(jìn)行性改變且圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，該特點(diǎn)在某種程度上來(lái)說(shuō)是比較主觀的，并不是絕對(duì)不變的；③多數(shù)可自行中止；④偶可發(fā)展為單形性室速或室顫；⑤QT間期延長(zhǎng),聯(lián)律間期較長(zhǎng)。⑥去除誘因，或用異丙腎上腺素、起搏心臟使心率加快可中止發(fā)作；⑦少數(shù)病人QRS形態(tài)多變而呈不典型的尖端扭轉(zhuǎn)，同一病人可因時(shí)而異，可先為多形性室速而后為尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

1 急救要點(diǎn)：

1）停用一切可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物；2）靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟停搏者，1～2g硫酸鎂用5%的葡萄糖溶液10 ml稀釋后快速靜注，以后硫酸鎂2g加入100～250 ml液體靜注；3）靜脈補(bǔ)鉀：最好補(bǔ)至4.5～5.0 mmol/L；4）心動(dòng)過(guò)緩者可使用臨時(shí)起搏器，起搏頻率超過(guò)90次/min；5）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品、異丙腎上腺素；6）胺碘酮等藥物為禁忌。

2 分型處理 

1）腎上腺素能依賴型 治療以減低交感神經(jīng)張力為主，常用β受體阻滯劑作為首先治療，其用量根據(jù)療效逐步增加；交感神經(jīng)阻滯藥如胍乙啶、利血平等也可應(yīng)用；藥物治療效果不滿意時(shí)可作左頸胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。2）間歇依賴型 治療以提高心率為主；除尋找病因加以去除或糾正外，對(duì)癥治療在于用異丙腎上腺素、阿托品或起搏治療。異丙腎上腺素可作為首選治療；硫酸鎂1～2克靜脈注射也有效。3）心臟電生理分型 提示腎上腺素能興奮，心室復(fù)極時(shí)QT離散度大者，選用β受體阻滯劑，必要時(shí)作交感神經(jīng)節(jié)切除；顯示早期或延遲后除極者，則考慮用維拉帕米、鎂鹽、異丙腎上腺素、阿托品等。

（1）抗心律失常藥物如奎尼丁、普魯卡因、胺碘酮，可以延長(zhǎng)QT間期，也能引起QRS波增寬，如果超過(guò)基線25%，是停藥指征；由于QT間期延長(zhǎng)容易導(dǎo)致心律失常，這可以解釋抗心律失常的藥物致心律失常作用。有研究表明胺碘酮致心律失常的發(fā)生率為2%,其中尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速占0.7%。左室射血分?jǐn)?shù)＜35%的患者發(fā)生藥物致心律失常作用的可能性是左室射血分?jǐn)?shù)＞35%的患者的2.2倍，故在使用胺碘酮時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、心電圖及測(cè)量QTc,以減少猝死的危險(xiǎn)。（2）老年、女性、心臟病和其他基礎(chǔ)疾病、電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）、肝腎功能異常、使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥物、遺傳易感性等均為獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素。（3）雖然低血鎂及缺鈣可引起扭轉(zhuǎn)型室速，但低血鉀仍是電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)型室速中最常見(jiàn)的原因;低鈣血癥使QT間期延長(zhǎng)，而S-T段或T波沒(méi)有任何改變；低鉀血癥時(shí)，T波低平，U波顯著，可能被誤認(rèn)為是T波，這可能錯(cuò)誤地認(rèn)為QT間期延長(zhǎng)，實(shí)際是Q-U間期延長(zhǎng)，需引起注意。（4）某些非心血管藥物，如抗組胺藥物，特非那定和促胃腸動(dòng)力藥物西沙比利，可以延長(zhǎng)QT間期；尤其是合用利用細(xì)胞色素酶CYP3A4經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)，如酮康唑、紅霉素族、他汀類藥物、喹喏酮類等，更易發(fā)生QT間期的延長(zhǎng)。因此，使用上述藥物時(shí)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)QT間期的變化；QT間期延長(zhǎng)時(shí)需警惕誘發(fā)室速的可能。(5)蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)出血，腦外傷，腦瘤等?？沙霈F(xiàn)一時(shí)性QT延長(zhǎng)及巨大倒置Ｔ波，其與電解質(zhì)，低血壓或急性心肌梗死無(wú)關(guān)；在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人中，48%有QT延長(zhǎng)，28%有巨大U波；其中有的病人（為數(shù)不多）可出現(xiàn)非持續(xù)性室速或扭轉(zhuǎn)型室速；對(duì)β阻滯劑反應(yīng)良好，用利多卡因封閉左側(cè)星狀節(jié)使扭轉(zhuǎn)型室速不發(fā)作或減少發(fā)作。（6）不管是哪一類型的尖端扭轉(zhuǎn)性室速或多形性室速，當(dāng)頑固發(fā)作而難于中止、或用藥有矛盾時(shí)，都可試用臨時(shí)心室起搏，頻率取100～140次／min；如不能預(yù)防室速，可試用心房起搏，或再加用藥物。