【關鍵詞】特發(fā)性室顫；多形性室速；CPVT；SQTS

   盡管國外對特發(fā)性室顫 （Idiopathic VentricularFibrillation）的報道與研究已持續(xù)多年，盡管國內學者也經常提及特發(fā)性室顫，但因多種遺傳性心律失常都有相似的暈厥與室顫病史，又都是單個室早就可觸發(fā)多形性室速、室顫的發(fā)作，使特發(fā)性室顫與遺傳性心律失常容易相互混淆，再加上特發(fā)性室顫的發(fā)病率較低，使臨床醫(yī)生對其缺乏清晰的診斷意識，使不少特發(fā)性室顫患者處于誤診、誤治中。實際上，特發(fā)性室顫有其特殊的臨床特征，如能充分重視，可使很多患者得到及時正確地診斷與治療。

基本概念與認識

一. 定義 

    特發(fā)性室顫是一種原因不明、少見的惡性室性心律失常，又是一種非器質性心臟病及非遺傳性離子通道病伴發(fā)的多形性室速及室顫，并能引起患者反復暈厥、心臟驟停及猝死。雖然本病的診斷常需要排他法，但其客觀存在鮮明的臨床特點，特征性的心電圖與心電生理表現，一旦掌握這些要點，明確診斷并非困難。 

二. 認識過程淵遠流長 

    早在 1929 年，Dock 就率先報告了首例特發(fā)性室顫，直到 1987 年，特發(fā)性室顫才重新受到重視，Belhassen 在報告特發(fā)性室顫的同時，強調程序性心室刺激在評估中的重要價值，以及奎尼丁在預防發(fā)作治療中的作用。1990 年，Viskin 回顧性研究了 54例特發(fā)性室顫患者的早期癥狀及室速、室顫電風暴的高發(fā)率，同時報告了其心律失常自發(fā)時的特點，提出單個短聯(lián)律間期室早誘發(fā)室速、室顫的特征。2003年，Haissaguerre 證實，這種短聯(lián)律間期并能觸發(fā)室速、室顫的室早實際起源于浦肯野纖維。

    應當注意，臨床對特發(fā)性室顫的認識并非一步到位，這使早期文獻報告的病例中，混入了不少當時還未認識的幾種遺傳性心律失常的病例。隨著一個個遺傳性心律失常被陸續(xù)提出，使混雜在其中的一些病例逐漸被識別，被剔除，同時也使診斷時必需做的鑒別診斷逐漸增多，包括 1957 年提出的長 QT 綜合征 （LQTS），1991 年提出的 Brugada 綜合征，1997年報告的兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）,1997年報告的夜間猝死綜合征，2002 年報告的短 QT 綜合征（SQTS）等。經過漫長的認識過程，特發(fā)性室顫的廬山真面貌才逐步揭開面紗。

    因此，特發(fā)性室顫一直是心律失常領域的難點熱點，同時，其與“無器質性心臟病的室速、室顫”、“短聯(lián)律間期室早的尖端扭轉型室速”至今仍有重疊，故使一些臨床病例依然容易混淆在相關的心律失常中。

臨床特征 

   特發(fā)性室顫需要與多種心律失常鑒別，但其多種特征性很強的臨床表現在鑒別診斷中能起重要作用。 

一. 中年發(fā)病

   資料表明，特發(fā)性室顫多在成年的初期發(fā)病，首發(fā)暈厥或心臟驟停，這提示青少年時期該病發(fā)作的幾率低，首次發(fā)作的平均年齡為 35~45 歲（年齡范圍20~65 歲），據此容易和發(fā)病年齡較輕的 CPVT、LQTS等鑒別。 

二. 男性多見 

   特發(fā)性室顫多見于男性患者，約 2/3 的患者為男性，這與 Brugada 綜合征患者男:女比例約 7:1 的情況相似但尚存不同。男性患者多于女性的情況似乎與早復極綜合征男性多見的情況相平行。 

三. 室速、室顫能自行終止 

   應當注意，特發(fā)性室顫患者每次心臟事件的發(fā)作形式、心室率及心室波的形態(tài)變化均有相似之處，似乎是相同情況的重復發(fā)作。而且每次發(fā)作之初常為多形性室速，如果患者能記錄到單形性室速心電圖時，則馬上能否定特發(fā)性室顫的診斷。此外，相當比例的多形性室速能自行終止，這使患者病史中常有相當比例的黑朦與先兆暈厥（圖 1），其機制不清。

四. 白天發(fā)作 

   與 Brugada 綜合征和 LQT3 不同，特發(fā)性室顫患者的發(fā)作多在白天，很少在睡眠時發(fā)生。發(fā)作前，似乎存在交感神經的興奮與激活，例如發(fā)作前先有竇率增快。但發(fā)作時患者交感神經的興奮性不像 CPVT患者的程度高，因而不是顯著的交感神經興奮促其發(fā)生，并與精神情緒的應激與勞累無明顯關聯(lián)。 

五. 暈厥、猝死的比例高 

   與 LQTS 或 CPVT 等遺傳性離子通道病相比，特發(fā)性室顫患者發(fā)生暈厥、心臟驟停更為多見、更為頻繁，復發(fā)率能高出幾成，而且自發(fā)性室速、室顫持續(xù)者相對多見，使患者猝死與暈厥發(fā)作次數高于先兆暈厥。六. 電風暴常見 

   在 24h 內反復自發(fā)室速、室顫時，稱為交感電風暴或心律失常風暴。資料表明，高達 25%的特發(fā)性室顫患者發(fā)生過電風暴，不少病例與患者發(fā)熱有關。 

七. 家族史常為陰性 

    特發(fā)性室顫不屬于遺傳性離子通道病，臨床中僅少數患者有猝死家族史。

心電圖特征 

一. 竇律時心電圖 

1.竇律心電圖正常 

   多數特發(fā)性室顫患者靜息 12 導聯(lián)心電圖無 QT間期的延長或縮短，沒有 Epsilon 波等異常改變。

2. 常伴早復極心電圖改變 

    特發(fā)性室顫患者常伴心電圖早復極改變，并伴下述特點。 

（1）發(fā)生率高：在幾個大病例組的報告中，與對照 組 相 比 ， 心 電 圖 早 復 極 的 發(fā) 生 率 分 別 為 ：Haissaguerre 組 31% vs 5.9%，Antzelevitchz 組 60% vs3.3%，而 Rosso 組 43% vs 13%。 

（2）下壁導聯(lián)多見：患者心電圖早復極多數出現在下壁或下側壁導聯(lián)，運動使心率增快時，心電圖早復極改變常消失（圖 2）。

（3）J 波振幅高：與其他人群相比，特發(fā)性室顫患者 J 波振幅較高的比例大，尤其男性患者（圖 3），J波振幅 >0.2mV 的比例同樣較高，而且發(fā)生惡性室性心律失常前，可有 J 波振幅的增加。

（4）惡性室性心律失常發(fā)生率高：資料表明，早復極的 J 波振幅越高，惡性室性心律失常的發(fā)生率越高、復發(fā)率、死亡率也較高（圖 4）。

   因此，特發(fā)性室顫伴發(fā)的心電圖早復極改變已受到高度重視。

3. QT 間期相對短 

   有學者認為，特發(fā)性室顫患者 QT 間期值相對較短的比例較高，一組患者的 QT 間期為 350±42ms，QTc 間期 397±56ms。而另有報告認為，特發(fā)性室顫患者的QTc 間期多在 340~360ms 之間，屬于不伴極短 QT 間期的短 QT 間期綜合征。

4. Tp- Te 間期正常 

   心電圖的 T 波頂點至終點的 Tp- Te 間期是心室復極離散度的標志，該間期延長是 LQTS 及 Brugada綜合征患者發(fā)生惡性心律失常風險的預警指標之一，但特發(fā)性室顫患者的 Tp- Te 間期正常。 

二. 發(fā)作心電圖的特征 

 1.觸發(fā)性室早 

（1）聯(lián)律間期短：每次觸發(fā)多形性室速及室顫的室早聯(lián)律間期較短，平均聯(lián)律間期為 302±52.297ms（或±41.3ms、或±35ms），因室早的聯(lián)律間期短，故室早的 QRS 波常落在 T 波頂點 （R on T 現象） 或 T波頂點后 40ms 內（圖 5、圖 6）。

（2）形態(tài)一致：每次觸發(fā)多形性室速與室顫的室早形態(tài)常一致，不僅觸發(fā)性室早的形態(tài)一樣，而且緊隨其后的第 2 或第 3 個心室波形態(tài)都極為相似 （圖6、圖 7），提示多形性室速與室顫起源于同一部位。

   此外，室早形態(tài)可表現為類左束支阻滯伴電軸左偏，也可能為其他形態(tài)。

（3）室早的 QRS 波窄：特發(fā)性室顫患者室早的QRS 波常較窄，提示其起源部位不在心室外膜，而位于心內膜或起源其他部位。QRS 波時限較短的特點提示其可能起源于希浦系統(tǒng)內。 

（4）數量相對少：一般情況下，特發(fā)性室顫患者動態(tài)心電圖檢查時全天室早的數量較少。 

（5）無短長短現象：室早觸發(fā)室速、室顫時，其上游心律中常不存在短長短心電現象。 

（6）運動后室早輕度增加：患者做平板運動試驗時，室早數量可能增多，但多數情況室早增加的數量不會太多，這與 CPVT 患者的反應截然不同，更不會在運動中發(fā)生雙向性室早、室速等情況。

三. 室速與室顫 

1. 多形性室速

   因患者靜息心電圖不存在長 QT間期，故誘發(fā)的多形性室速雖然心室波形態(tài)明顯存在著尖端扭轉，但依然稱其為多形性室速而不稱其為尖端扭轉型室速（Tdp）。單次室早誘發(fā)的多形性室速持續(xù)時間相對較長。 

2. 室早的聯(lián)律間期 

   有學者發(fā)現，惡性心律失常的發(fā)生風險與觸發(fā)性室早的聯(lián)律間期長短呈反向關系。 

3. 觸發(fā)的多形性室速可自行終止 

   有人發(fā)現，當多形性室速 QRS 波振幅較高時，自行終止的幾率也高，而蛻化為室顫前多存在室速的加速期。 

4. 室顫的誘發(fā)或自發(fā) 

   患者每次惡性室性心律失常發(fā)生時的情況相似，提示特發(fā)性室顫的室性心律失常多數起源于同一個局部病灶，室顫可直接被誘發(fā)，也可由多形性室速蛻變而生。

電生理特征

一. 腔內電圖各值正常 

   患者腔內電圖中 AH 和 HV 間期常正常，心室不應期也正常。借此可與 HV 間期延長的 Brugada 綜合征和心房、心室不應期經?？s短的短 QT 間期綜合征相區(qū)別。 

二. 室速、室顫的誘發(fā) 

 1.誘發(fā)形式相同 

   每次能被誘發(fā)的室性快速性心律失常的發(fā)作形式和 QRS 波形態(tài)十分相似，而且多數都從多形性室速蛻變?yōu)槭翌潱▓D 8）。

2. 誘發(fā)的陽性率高 

   當在右室多個起搏部位發(fā)放 2~3 個短聯(lián)律間期的心室刺激時（聯(lián)律間期＜200ms），75%~85%的特發(fā)性室顫患者可誘發(fā)出室顫。室顫一旦被誘發(fā)，也常是患者心臟電生理檢查的終點，常借此指導特發(fā)性室顫患者的奎尼丁治療。 

3. 一定比率的假陽性 

   當連續(xù)給予 2~3 個短聯(lián)律間期（＜200ms）的心室期外刺激時，約 6%~28%的心臟和 QT 間期完全正常的人可誘發(fā)出非特異性多形性室速、室顫，故需要警惕心臟電生理檢查中出現的假陽性反應。 

4. 誘發(fā)部位的依賴性 

   心室刺激誘發(fā)多形性室速、室顫時，可出現刺激部位的依賴性，但右室心尖部和右室流出道的不應期長短不能預測哪一部位更易誘發(fā)室速、室顫，少數患者需要左室刺激時才能誘發(fā)。

5. 浦肯野纖維電位 

   在特發(fā)性室顫患者心電生理檢查及細致標測過程中，常在消融的有效靶點記錄到局部心室浦肯野纖維電位，記錄該電位的成功率高達 85%（23/27）。此外，該電位早于局部心室電位 11±5ms，而比自發(fā)的心室異位電活動則提早 10±15ms。這些結果說明，多數患者的室早觸發(fā)位點都位于浦肯野纖維網內，僅少數室早的起源點位于右室流出道。

臨床診斷 

特發(fā)性室顫患者的診斷分成兩種情況 

一. 無心臟性暈厥發(fā)作時的心電圖 

   對于特發(fā)性室顫患者，雖然心律失常性暈厥的發(fā)生率高，但發(fā)作時的心律失常心電圖很難捕捉到。這種情況時，需要按常規(guī)診斷程序，并在診斷過程中逐一排除所有可能混雜因素后做出診斷（圖 9）。

 二. 有室速、室顫發(fā)作時的心電圖 

   對于有自發(fā)多形性室速、室顫發(fā)作心電圖的特發(fā)性室顫患者，因發(fā)作時心電圖特征性強，即短聯(lián)律間期室早觸發(fā)多形性室速或室顫，因而臨床診斷相對容易，但診斷中還要注意與心肌缺血，Brugada 綜合征及 SQTS 等鑒別。

三. 鑒別要點 

   特發(fā)性室顫需要鑒別的情況較多，臨床醫(yī)生要抓住最關鍵的鑒別點。 

1. CPVT 

（1）兩者相似點：室速、室顫引發(fā)心臟性暈厥的發(fā)作次數都相對較多，且發(fā)作時常以交感神經興奮為介導，故容易混淆。

（2）鑒別要點：

①首次發(fā)病年齡：CPVT 首發(fā)年齡低；

②平板運動試驗 CPVT 患者常有病理性反應：即運動常誘發(fā)多發(fā)性室早，雙向性室速，多形性室速甚至室顫，還能誘發(fā)房顫等。而且這一誘發(fā)過程?？芍貜?，而特發(fā)性室顫則不能誘發(fā)這些復雜情況，但運動也能使室早增多；

③β 受體阻滯劑治療有良好反應時更傾向 CPVT 的診斷。 

2. Brugada 綜合征 

   部分 Brugada 綜合征患者不伴特征性右胸導聯(lián)心電圖三聯(lián)征，而且也同樣多發(fā)生在中青年男性患者。因此，Brugada 綜合征于 1991 年正式提出前，很多病例混雜在特發(fā)性室顫中。鑒別要點：

①Brugada 綜合征患者靜息心電圖多數有右胸導聯(lián)心電圖三聯(lián)征的特征性改變；

②I類抗心律失常藥物可使 40%的患者出現典型心電圖改變。 

3. LQTS鑒別要點：

①88%的 LQTS 患者體表心電圖有QTc 間期延長（QTc＞440ms）；

②腎上腺素激發(fā)試驗能充分顯示 LQT1 患者 QT 間期的特征性變化。 

4. SQTS 

（1）兩者相似點：

①均有自發(fā)與誘發(fā)的多形性室速或室顫；

②奎尼丁治療均有效；

③ICD 植入后都能發(fā)生 T 波超感知而引發(fā)誤放電；

④心率較慢時，QT間期都不出現相應延長，這些相似點使兩者鑒別存在困難。 

（2）鑒別要點：主要依靠體表心電圖 QT 與 QTc間期的測定，多數 SQTS 者的 QTc 間期＜300ms，而特發(fā)性室顫者 QTc 間期值則高于此值，故特發(fā)性室顫又被稱為“不伴極短 QT 間期的短 QT 綜合征”。 

5. 短聯(lián)律間期室早伴右室流出道室速 

（1）兩者相似點：起源于右室流出道的室速患者（前者），多數不伴器質性心臟病，并可被短聯(lián)律間期的室早誘發(fā)室速，故需要鑒別。 

（2）鑒別要點：

①前者可存在典型的單形性室速而后者絕對沒有；

②電生理很少誘發(fā)室顫，而后者誘發(fā)室顫的幾率高；

③前者誘發(fā)室速的短聯(lián)律間期室早相對較短，而且不同室早的聯(lián)律間期可有變化，而后者的聯(lián)律間期短而固定不變。

治療與預后 

   特發(fā)性室顫一旦確診，治療措施包括：ICD 植入、奎尼丁藥物治療、病灶位點的射頻消融或以上治療的聯(lián)合應用。 

一. ICD 治療

   毫無疑義，ICD 是預防患者因多形性室速、室顫發(fā)作而猝死的最有效方法，甚至有學者認為 ICD 是特發(fā)性室顫治療的唯一有效措施。

    即使在奎尼丁治療長期有效及射頻消融治療已取得可喜療效的情況下，仍只能做為輔助性治療而不能替代 ICD 治療。 

二. 藥物治療 

1. 奎尼丁 

   早在 1929 年和 1949 年就有應用奎尼丁治療特發(fā)性室顫取得良好療效的報告。其中 1 例奎尼丁治療 40 年，室速和室顫未再發(fā)生，而最終死于癌癥。服用奎尼丁可使特發(fā)性室顫不再被誘發(fā)，并有預防再次發(fā)作的明顯作用。因此，對某些患者，除ICD 治療外，奎尼丁治療可能是唯一適當的選擇（圖10）。

   奎尼丁高效治療特發(fā)性室顫的機制是抑制多種離子流，包括 Ito 電流。

2. 其他藥物 

    文獻中有多種抗心律失常藥物可試用于特發(fā)性室顫的治療，包括胺碘酮、β 受體阻滯劑、維拉帕米、利多卡因及美西律，應用后部分病例可預防再次復發(fā)或終止正在發(fā)作的電風暴。 

   2009 年，Haissaguerre 研究了 122 例已植入 ICD的特發(fā)性室顫患者伴發(fā)早復極心電圖改變的特點，并進行了電風暴發(fā)作時，藥物抑制電風暴和預防再發(fā)作的試驗。結果顯示有效抑制電風暴者：胺碘酮3/10 例，β受體阻滯劑、維拉帕米、利多卡因、美西律無效。在預防室顫復發(fā)試驗中，β 受體阻滯劑 2/16 可預防，胺碘酮 1/7 有效，奎尼丁 9/9 有效，而美西律（0/4）及異搏定（0/4）無效。電風暴發(fā)作后，異丙腎上腺素僅對 1/7 的患者有效預防電風暴（圖 11）。

    臨床發(fā)現，異丙腎上腺素能有效抑制患者的電風暴。這與其有效終止心動過緩依賴性尖端扭轉型室速（Tdp）的機制一樣。因異丙腎上腺素能增強跨 L通道的鈣離子流，進而降低局部的電壓梯度，并通過心率的提高能增加 Ito 電流的強度。 

三. 射頻消融治療 

   射頻消融是減少室顫發(fā)作的另一重要治療措施，其主要破壞觸發(fā)多形性室速、室顫的室早病灶為目標。前文已述，特發(fā)性室顫多數由短聯(lián)律間期的室早觸發(fā)，其主要起源于存在早復極改變心肌區(qū)域的希浦系統(tǒng)，該起源部位相對固定而局限，這為射頻消融的有效治療提供了可能性。 

   希浦系統(tǒng)在特發(fā)性室顫的發(fā)生與維持方面起著重要作用，Aizawa 最早報告了射頻消融能成功治療特發(fā)性室顫。隨后 1992 年，Haissaguerre 及 Noda 報告了更大病例組的射頻消融治療成功。2002 年，Haissaguerre 深入進行了特發(fā)性室顫消融的探索，通過心內標測發(fā)現，在室早起源部位的希浦系遠端可記錄到比心室肌激動提前 10～15ms 的浦肯野纖維（P）電位，其可產生短聯(lián)律間期的室早，進而誘發(fā)室顫。通過室早的射頻消融治療，能明顯抑制室顫的發(fā)作（圖 12）。在其報告的 27 例中，誘發(fā)室速、室顫的室85%起源于左室或右室浦肯野纖維，少數（15%）起源于右 室流出道，射 頻消融術 治療的成功 率100%。隨訪時發(fā)現，在不服用任何藥物的情況下，24例（90%）患者未再發(fā)生室速、室顫。2009 年，Knecht也用相同技術為 38 例特發(fā)性室顫患者進行了室早的射頻消融治療，其中 33 例起源于希浦系，5 例起源于心室?。▓D 13、圖 14）。

   盡管特發(fā)性室顫患者的射頻消融治療已取得令人矚目的結果，但目前積累病例仍少，隨訪時間尚短，其仍然不能替代 ICD 的治療與預防作用。所以，目前條件下，射頻消融只能作為 ICD 治療的輔助手段，其主要作用仍然是減少室顫的發(fā)作、減少 ICD 的放電次數。

四. 預后 

   特發(fā)性室顫患者的預后不容樂觀，未得到有效診療時，惡性室性心律失常的復發(fā)率極高。在平均隨訪 6 年中，超過 40%的患者將再發(fā)室顫。而另有研究表明，在明確診斷后 3.4±2.3 年中，室顫復發(fā)者高達39%。而進行有效射頻消融治療的患者也有部分復發(fā)室顫。因此，特發(fā)性室顫患者應進行長期、多種方式的聯(lián)合性治療。

結束語 

   國內特發(fā)性室顫報告的病例較少，相對研究更少，不少病例被誤診，被混雜在其他遺傳性心律失常中，其原因與臨床醫(yī)生缺乏對特發(fā)性室顫特征的深入認識有關。

   特發(fā)性室顫有著特征性很強的特點：臨床特征為中年發(fā)病，男性多發(fā)，致命性室性心律失?？深l繁在白天發(fā)作、猝死比例高、常無家族史。心電圖特征為患者常伴下壁導聯(lián)早復極改變，QT 間期相對短，而觸發(fā)室速及室顫的室早聯(lián)律間期短，QRS 波時限短，形態(tài)一致。電生理特征：發(fā)作常以多形性室速為起始，心室刺激復制室速、室顫的幾率高。并在消融靶點可以記錄到浦肯野纖維的 P 電位。診斷明確者可行 ICD 治療，口服奎尼丁治療、射頻消融治療或上述方法的聯(lián)合治療?；颊哳A后較差，一旦診斷明確需積極治療。