脾胃是五臟和合的中心——半夏瀉心湯的運(yùn)用體會 

半夏瀉心湯是傷寒論治療痞證的代表方，它以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)為立法組方的要點(diǎn)，主治太陽或少陽病誤下，脾胃功能受損，斡旋失司，升降紊亂，致使寒熱錯(cuò)雜于中，氣機(jī)痞塞，出現(xiàn)心下痞滿之癥。由于氣機(jī)的升降出入是機(jī)體生命活動的基本形式，人體五臟氣機(jī)的升降出入又是以中焦脾胃為中樞的，所以半夏瀉心湯實(shí)有調(diào)暢全身氣機(jī)之功，為后世醫(yī)家所推崇并廣泛運(yùn)用。

１和合是脾胃功能的集中體現(xiàn)

脾之與胃，同居中焦，以膜相連，一臟一腑，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，互為表里，五行中居土，主受納腐熟，運(yùn)化水谷，為五臟六腑全身生理機(jī)能的維持提供滋養(yǎng)，被稱為“五臟六腑之大源”“后天之本”。脾胃和合體現(xiàn)在４個(gè)方面。

１．１氣機(jī)升降相因

升是脾氣的運(yùn)動特點(diǎn)，清是脾胃運(yùn)化的水谷精，等營養(yǎng)物質(zhì)，脾的升清，主要是指脾氣對精微物質(zhì)的輸布、上榮、外濡；統(tǒng)攝血液，固攝臟器，使臟腑各居其位；對五臟氣機(jī)的調(diào)暢起到斡旋的作用，脾氣之升影響到下焦肝腎之氣及腎精、肝血的上升與上奉。如《暮司?經(jīng)脈別論篇》所云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，……水精四布，五精并行”，這是對脾升清過程的最早描述。胃主降濁，降是胃氣的運(yùn)動方向，濁是指飲食在體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，包括部分中間產(chǎn)物和終產(chǎn)物（糟粕）。降濁主要包括胃氣具有通降下行的特點(diǎn)，與脾氣之升交互為用；又指胃氣下降，排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物的作用?！端貑?五臟別論篇》有“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”?！鹅`樞?平人絕谷》所載：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更實(shí)，故氣得上下，血脈和利，精神乃居?！标U明了胃氣下降，糟粕下行對氣機(jī)調(diào)節(jié)及對人體生命活動的重要作用。胃主降濁對人體的作用還表現(xiàn)在胃氣降則膽木之氣亦降；胃氣降則心肝之火亦降等方面。如胃氣不降，“濁氣在上，則生嗔脹”，“下既不通，必反上逆”。李杲將脾胃升降相因的關(guān)系用諸臨床，不僅用升陽益氣之品治療脾氣不升中氣下陷之證，還用以治療胃不降濁、腹脹滿、大便不行之病，正如尤在涇所說：“古人制方用藥，一本升降浮沉之理?！鄙凳瞧⑽腹δ艿幕咎攸c(diǎn)。

１．２水谷納化相成

胃主受納，受納水谷飲食，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷與水濕，胃受納并腐熟水谷，是脾運(yùn)化功能的前提。腐熟是指飲食經(jīng)過胃的初步消化形成食糜，以利于脾的運(yùn)化、輸轉(zhuǎn)及小腸的吸收。對腐熟水谷之動力“火”的來源，黃元御認(rèn)為源自脾之陽氣，《四圣心源》日：“陽生于下，脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升是以溫暖而善消磨。水谷入胃，脾陽磨化，渣滓下傳而為糞溺；精華上奉而復(fù)氣血?！逼⑽讣{化相成，是水谷飲食化生與代謝的動力和場所。

１．３功能燥濕相濟(jì)

胃屬腑，喜濕而惡燥，脾屬臟，喜燥而惡濕，是脾胃的功能特點(diǎn)和病理變化基礎(chǔ)，胃腑腐熟、漚漬，以水濕為源，胃病易化燥傷津形成陽明腑實(shí)證，治療以清、瀉２法為主，常用白虎湯、承氣湯，清熱而急下存陰，清胃熱保胃津是胃病治療的總則。脾主運(yùn)化，運(yùn)化水濕，運(yùn)化水谷，脾病易中陽不足而為水飲所困，形成脾虛寒證，治療以溫補(bǔ)法為主，常用理中湯、四逆湯、參苓白術(shù)散之類，復(fù)脾陽燥濕邪是脾病治療的關(guān)鍵。

１．４病證陰陽虛實(shí)不同

脾為陰臟，主藏精，滿而不實(shí)，其病多虛；胃為陽腑，主傳化，實(shí)而不滿，以通為用，其病多實(shí)。故“陽道實(shí)，陰道虛”，“實(shí)則陽明”“虛則太陰”，脾病多用補(bǔ)法，胃病多用瀉法，虛實(shí)錯(cuò)雜是脾胃病的基本特征。

２五臟和合以脾胃為中心

２．１生命活動以氣機(jī)和合為前提

《素問?六微旨大論篇》云：“升降出入，無器不有”；“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。五臟氣機(jī)的升降出入貴在平衡，當(dāng)升則升，當(dāng)降則降，出入者，守其出入，升降者，守其升降，升降出入運(yùn)動正常，人體就可以保持健康狀態(tài)。中醫(yī)治病是以藥物四氣五味不同來糾正五臟氣機(jī)的失調(diào)。《內(nèi)經(jīng)》有“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌瀉為陰”的論述，李時(shí)珍亦云：“酸咸無升，甘辛無降，寒無浮，熱無沉，其性然也?！蓖飧酗L(fēng)寒，用麻桂辛溫發(fā)表，以調(diào)整氣機(jī)出入之失和，驅(qū)邪外出?？人詺獯檬諗俊⒔禋?、止咳平喘之藥，和降氣升之過；里實(shí)便秘用硝黃下之，以調(diào)整氣機(jī)升降之職；半夏瀉心劑寒溫、升降、攻補(bǔ)并用，均是在五臟和合理論指導(dǎo)下而形成的有效經(jīng)方。

２．２五臟和合以脾胃為樞軸，以三焦為動力和通道所謂“土位中央”是將土分為陰土、陽土，脾為陰土而主升，胃為陽土而主降，一升一降，共為水谷之海，氣血化生之源。人體一身臟腑組織器官生理活動的能源，全靠脾胃供給，同時(shí)脾胃亦為五臟氣機(jī)運(yùn)動的樞軸。如張介賓《景岳全書》云：“脾胃屬土，為水谷之海，凡五臟生成惟此是賴者，賴其發(fā)生之氣運(yùn)而上行。故由胃達(dá)脾、由脾達(dá)肺而生長萬物，滋溉一身?！崩畲粽J(rèn)為只有脾氣升發(fā)，谷氣上行，才能使元?dú)獬渥悖鷻C(jī)活躍；若脾氣不升，谷氣下行，元?dú)獗銜澐?，機(jī)體便出現(xiàn)病變。善用升麻、柴胡、葛根等升提之品，以遂脾之升發(fā)之性。尤在涇《金匱心典》中云：“中者，四運(yùn)之軸，陰陽之機(jī)也?！秉S坤載云：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯。……中氣者，各濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之樞。”三焦為五臟氣機(jī)的升降出入提供了動力和通道，朱永年說：“三焦之火游行于上下之間?！比钩鲇谄⑽福軐⑺染⒉粩嗟剌斔偷饺?。《難經(jīng)?三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！薄峨y經(jīng)?六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行元?dú)?，?jīng)歷于五臟六腑?！痹瓪饧粗干脑瓌恿?，所以《靈樞?本臟》說“腎合三焦”。三焦蘊(yùn)藏著腎之元?dú)?。脾胃和合，三焦通暢，為五臟氣機(jī)的升降出入提供動力，也為五臟功能的和合及水谷精氣的布散提供了通道。

３半夏瀉心之制，本脾胃和合之理

由于中焦脾胃生理上的特殊關(guān)系，造成了病理上寒熱虛實(shí)燥濕升降的復(fù)雜變化與聯(lián)系，因此中焦病證的治療，在強(qiáng)調(diào)標(biāo)本緩急的基礎(chǔ)上，當(dāng)遵循和合之法，半夏瀉心之制，一合脾胃和合之理，具有和氣機(jī)、和寒熱、和燥濕、和陰陽的作用。

半夏瀉心湯由３組功能不同的藥物配伍而成，一為辛開，以半夏、生姜為君藥，藥性辛溫，辛能升散，順脾氣升提，布散水谷精氣，上輸于肺，五臟六腑皆以受氣，并使肝腎下焦之氣上升；辛以開結(jié)，燥濕醒脾，破陰以導(dǎo)陽，合脾喜燥健運(yùn)之性。二為苦降，黃連、黃芩苦寒泄熱，順胃氣降濁逆，并使心肺上焦之氣的順降，瀉陽以交陰，合胃喜濕以通為用之性。三為甘調(diào)，以甘溫之人參、甘草、大棗，補(bǔ)脾益胃，調(diào)運(yùn)中焦，暢達(dá)三焦，安補(bǔ)五臟。甘調(diào)與辛溫藥配伍，溫中有補(bǔ)，補(bǔ)中有散，虛實(shí)并調(diào)。正如張景岳云：“和方之劑，和其不和者也。凡病兼虛者，補(bǔ)而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之；和之為義廣矣。亦猶土兼四氣，其中補(bǔ)瀉溫涼之用，無所不及。務(wù)在調(diào)平元?dú)猓皇е泻唾F也?！?/span>

４半夏瀉心之用。調(diào)四運(yùn)之樞。和陰陽之機(jī)

４．１“胃不和則臥不安”——半夏瀉心湯治失眠《內(nèi)經(jīng)》提出衛(wèi)氣的晝夜運(yùn)行規(guī)律，使人體形成寤與寐的生理活動。而衛(wèi)氣的運(yùn)行與中焦脾胃關(guān)系密切。正如《靈樞?營衛(wèi)生會》云“人受氣于谷，谷人于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)，……衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止?！薄鹅`樞?邪客》篇亦云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，……故目不瞑。”說明衛(wèi)氣本身的運(yùn)行失常，或厥氣之阻滯，均可引起失眠。厥氣是指五臟六腑逆亂之氣，包括五臟氣機(jī)升降失常，特別是脾胃肝膽氣機(jī)逆亂及水濕、痰飲、瘀血等阻滯衛(wèi)氣運(yùn)行，使之當(dāng)入陰不入陰，而出現(xiàn)失眠，即“胃不和則臥不安”。病案舉例：張某，女，５２歲，近半年失眠，入睡難，易醒，伴胃脹，尤以晚間為甚，晨起疲倦，納差，汗出，頭暈，頭重，暖氣，大便２日１行，舌淡，白苔，脈沉細(xì)。辨證為脾胃不和，痰濕內(nèi)盛之不寐。法當(dāng)健脾和胃，安神寧心。方擬半夏瀉心湯合半夏秫米湯加減治之：法半夏６ｇ、干姜３ｇ、茯神１５ｇ、黃連６ｇ、黃芩２０ｇ、黨參６ｇ、木香６ｇ、砂仁６ｇ、煅瓦楞子２０ｇ、連翹１０ｇ、刺五加２０ｇ、姜竹茹１０ｇ、石菖蒲１０ｇ、小黃米１０ｇ、夜交藤３０ｇ、酸棗仁２０ｇ，水煎服，１０劑而愈。以半夏、干姜為君藥，辛開散結(jié)，化滌痰瘀，直驅(qū)厥逆之氣，使脾氣通達(dá)，和于陽明；秫米甘寒，甘緩益胃，瀉陽補(bǔ)陰，使陰陽和調(diào)。佐以連翹、石菖蒲、姜竹茹，開郁散結(jié)，加強(qiáng)半夏、干姜的散結(jié)化濁理氣之性。黃連、黃芩降胃氣，化濁祛痰。脾胃和，痰瘀祛，營衛(wèi)通，人陰出陽，全方雖非鎮(zhèn)靜安神之藥，但寧神之意明矣。

４．２“然黃家所得，從濕得之”——半夏瀉心湯治黃疸

張仲景《傷寒論》《金匱要略》認(rèn)為黃疸病的主要病位在脾胃?！叭稽S家所得，從濕得之”，說明脾濕胃熱，互相郁蒸，是黃疸發(fā)生的核心病機(jī)，這與后世醫(yī)家黃疸緣于肝膽濕熱，膽汁外溢的“膽黃說”不盡相同。隨著西學(xué)東漸，黃疸病的病因及發(fā)病一般認(rèn)為是病毒感染所致，這一認(rèn)識也影響中醫(yī)對黃疸的診治。一時(shí)間抗病毒，清熱解毒藥物盛行，誠然有一定的臨床療效，但也帶來很多弊端，特別是本病多為慢性虛損性疾病，長期服用清熱解毒苦寒之藥，易損傷脾胃，加重病情的惡化。病案舉例：李某，男，５２歲，素喜飲酒，患黃疸月余，小便黃，皮膚黃，目微黃，下肢浮腫，伴食少，胃脘脹悶，周身疲倦，時(shí)有頭暈，舌暗紅，舌體胖大，黃白膩苔，脈弦數(shù)，辨證為黃疸（濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕偏重）。治以健脾祛濕，和胃清利，方擬半夏瀉心湯合茵陳蒿湯加減治之：法半夏６ｇ、生姜６ｇ、黃芩２０ｇ、黃連６ｇ、茵陳１５ｇ、梔子１０ｇ、大黃６ｇ、土茯苓２０ｇ、黨參１０ｇ、茯苓２０ｇ、建曲１０ｇ、淮山藥１０ｇ，水煎服，２０劑痊愈。本案即屬于慢性黃疸，素喜飲酒，脾胃受損，受納腐熟失司，脾氣不升，不能運(yùn)化水谷和水濕，水濕中阻，胃氣不降，腐濁郁滯化熱，脾濕胃熱，斡旋失司，濕熱外不得越，內(nèi)不得泄，熏蒸皮膚，所謂“脾色必黃”。以半夏、生姜為君，辛開之法，作用有三：一順應(yīng)脾氣之升，上奉水谷精微，滋養(yǎng)四臟；二開散郁結(jié)，濕性重濁黏滯，非姜夏不能行之散之；三疏發(fā)肝膽之氣，利于三焦氣機(jī)的暢達(dá)。配梔子清三焦的實(shí)熱和濕熱，茵陳蒿疏散外邪利濕退黃，大黃通腑瀉熱，黃芩、黃連苦降，順胃性，降濁氣，導(dǎo)熱下行。通過外散、內(nèi)清、通利，給邪出路以治標(biāo)，黨參、淮山藥、建神曲、茯苓，調(diào)和脾胃以顧本，是慢性黃疸治療和預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對脾濕胃熱之病機(jī)，半夏瀉心，正中要地。

４．３“此皆聚于胃，關(guān)于肺”——半夏瀉心湯治咳喘“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，聚，會聚，留積的意思；關(guān)，影響的意思。是言咳喘雖與五臟六腑有關(guān)，但以肺胃為主。其一，皮毛者，肺之合也，皮毛受邪，以從其合；寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則出現(xiàn)肺寒咳喘。其二，水液輸布與肺脾二臟關(guān)系密切，脾胃運(yùn)化散精，上歸于肺，肺主通調(diào)水道，津液乃得以輸布全身。如脾胃功能失調(diào)，則水液留滯，聚而成痰，上關(guān)于肺，肺失宣肅發(fā)為咳喘，后世所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。病案舉例：張某，男，４３歲，素有咳喘，痰多，色白，反復(fù)發(fā)作３年，１周前因過食生冷而復(fù)發(fā)，夜間咳甚，偶有喘作，咳大量黏稠白痰，胸脘滿悶，時(shí)有惡心欲吐，大便稀溏，舌尖紅，舌體胖大，白膩厚苔，脈滑數(shù)。辨證診斷為咳喘（痰飲型），治以半夏瀉心湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：法半夏６ｇ、生姜６ｇ、黃芩１５ｇ、黃連６ｇ、黨參１０ｇ、茯苓２０ｇ、建曲１０ｇ、五味子１０ｇ、蘇子１０ｇ、葶藶子１０ｇ、白術(shù)１０ｇ、炙麻黃６ｇ。水煎服，１０劑而衰其大半。本案因服食寒冷之品，損傷脾胃，脾虛生濕，痰飲內(nèi)伏，中焦氣機(jī)不暢，肺失肅降，每晚尤其是后半夜，乃陰盛陽欲生發(fā)之時(shí)，因痰濕盛阻滯陽氣不得升發(fā)，氣逆于上則咳喘陣作。痰濕盛而陽不得發(fā)，影響肺氣之肅降，故開郁逐痰是本案治療的核心，恰適半夏瀉心之用，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，半夏瀉心作用有三：增強(qiáng)脾胃功能，化生和敷布精血津液，肺及皮毛得以養(yǎng)潤；脾健濕化，除痰飲之患，利于肺氣的宣降；和合脾胃，利于肺腎上下氣交，使氣有所主，氣有所歸。聚于胃，關(guān)于肺的論點(diǎn)，對于后世咳嗽治療有重要的意義，張仲景在治療痰飲咳嗽方，如小青龍湯、射干麻黃湯之屬，善用干姜、半夏、細(xì)辛、五味子，就是從肺胃治咳喘的例證。

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