AHF發(fā)作最早期征兆是原心功能正常患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力慢性減低、伴心率增加15~20次/分。主要臨床表現(xiàn)為：① 呼吸困難，為勞力性、夜間陣發(fā)性及端坐呼吸；② 心臟增大；③ 舒張?jiān)缙诒捡R律；④ P2亢進(jìn)；⑤ 肺部濕啰音；⑥ 體循環(huán)淤血征。

AHF在臨床上可表現(xiàn)為急性左心衰、肺水腫、心源性休克。

① 突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸；② 呼吸頻率明顯增快至30~50次/分；③ 恐懼、頻死感、大汗淋漓；④ 咳嗽、咯粉紅色泡沫痰；⑤ 心動(dòng)過(guò)速、奔馬律；⑥ 肺部聽診滿布濕啰音和哮鳴音。

在血容量充足的前提下，收縮壓＜90 mmHg，持續(xù)時(shí)間>30 min，或在血管活性藥物維持作用下，收縮壓仍然難以維持在90 mmHg，同時(shí)存在周圍組織低灌注，表現(xiàn)為四肢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變，尿量<0.5 ml/（kg·h），血乳酸>2 mmol/L，代謝性酸中毒（pH<7.35），有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)示肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）>18 mmHg，心排指數(shù)（CI）<2.2 L/（min·m2）。

《2016 年歐洲急慢性心力衰竭診治指南》、《中國(guó)心衰診斷和治療指南2018》對(duì)于AHF的診治，借鑒了急性冠脈綜合征的救治原則，即“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌”，要求在AHF發(fā)作的“黃金一小時(shí)”內(nèi)啟動(dòng)救治流程，減少患者因AHF導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

如果患者存在心源性休克，在藥物治療基礎(chǔ)上，盡早給予循環(huán)支持，例如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP）；如果存在呼吸衰竭，特別是血氧飽和度（SO2）<90%時(shí)，常規(guī)給予氧療；若有明顯呼吸窘迫，需要給與無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣支持，以維持生命體征的基本穩(wěn)定。

按照CHAMP方法進(jìn)行鑒別診斷，針對(duì)性采取相對(duì)應(yīng)治療措施。

C： 急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）

H：高血壓急癥（Hypertension）

A：心律失常（Arrthymia）

M：急性機(jī)械并發(fā)癥（acute Mechanical cause）

P：急性肺栓塞（Pulmonary embolism）

① 根據(jù)有無(wú)淤血表現(xiàn)，包括肺淤血、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸、頸靜脈充盈或怒張、是否存在肝頸征陽(yáng)性、胃腸道淤血等，分為“濕”和“干”；② 根據(jù)外周組織灌注情況，包括四肢皮溫下降、發(fā)涼感、頭暈、意識(shí)淡漠或模糊、脈壓差變窄、尿量減少等，分為“冷”、“暖”。

根據(jù)以上分類法，存在四種組合：干暖（代償型）、濕暖（最常見）、干冷、濕冷。

一旦確診為AHF，首先讓患者處于半坐臥位，進(jìn)行初步評(píng)估，查找病因及進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理。

無(wú)淤血、亦無(wú)外周組織低灌注者，屬于AHF代償狀態(tài)，根據(jù)既往治療方案，調(diào)整口服治療藥物即可。

無(wú)淤血，但存在外周組織低灌注，可以給予擴(kuò)容、正性肌力藥物。

有淤血，但無(wú)外周組織低灌注，又分為“血管型”和“心臟型”，“血管型”以血壓升高為主，需要使用血管擴(kuò)張藥、利尿劑?！靶呐K型”以淤血表現(xiàn)為主，此種情況下，需要采用利尿劑、血管擴(kuò)張藥、超濾（若存在利尿劑抵抗）。

既有淤血，又有外周組織低灌注，若患者血壓正常[收縮壓（SBP）>90 mmHg]，使用血管擴(kuò)張藥、利尿劑、正性肌力藥物；一旦出現(xiàn)低血壓，則需要采用正性肌力藥物、血管收縮藥，低灌注糾正后，使用利尿劑，必要時(shí)，需要采用機(jī)械循環(huán)支持治療。

大多數(shù)急性心衰患者，表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏撸?gt;140 mmHg，高血壓性急性心衰），少數(shù)（5%~8%）表現(xiàn)為收縮壓低（<90 mmHg，低血壓性急性心衰）。低血壓性急性心衰患者預(yù)后差，尤其是同時(shí)存在低灌注時(shí)。

① 調(diào)整體位，半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。

② 吸氧：鼻導(dǎo)管（低流量吸氧，1~2L/min）開始，若無(wú)CO2潴留，可采用高流量吸氧（6~8L/min）開始；存在呼吸性堿中毒患者，采用面罩吸氧。

③ 鎮(zhèn)靜：阿片類藥物可緩解緊張焦慮，但是需要注意導(dǎo)致呼吸抑制等副作用，苯二氮卓類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。

對(duì)急性心衰進(jìn)行早期評(píng)估后，根據(jù)血壓和/或淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物和（或）利尿劑，建議使用靜脈利尿劑。若既往長(zhǎng)期口服利尿劑，則靜脈利尿劑的首劑量是口服總劑量的1~2倍；若既往從未使用利尿劑，靜脈注射呋塞米20~40 mg，同時(shí)要求患者排空膀胱，以利于之后記錄尿量。若尿量<100~150 ml/h，需要將靜脈利尿劑劑量加倍，若存在利尿劑抵抗，則需要考慮超濾治療。

包括以擴(kuò)張靜脈為主的硝酸甘油、5-單硝酸酯，這兩種藥物起始劑量為20 μg/min，最大劑量200 μg/min，硝酸異山梨酯（1 mg/h增加至10 mg/h），適用于AHF血壓正?；颊撸弊饔脼榈脱獕?、頭痛。硝普鈉同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，適用于高血壓危象、心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物，使用劑量0.3~5 μg/（kg·min），使用時(shí)需要避光，副作用為低血壓、異氰酸鹽中毒。重組人利鈉肽通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)靜脈（包括冠狀動(dòng)脈），降低前、后負(fù)荷，同時(shí)具有一定促鈉排泄、利尿劑抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用，使用方法：負(fù)荷量1.5~2 μg/kg靜脈緩?fù)?，或不用?fù)荷量，即0.0075~0.01 μg/（kg·min）維持，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，一般需要維持使用3~7天。

包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左昔孟旦。

多巴胺在不同劑量范圍，興奮不同受體，從而發(fā)揮不同的藥理學(xué)作用，小于2 μg/（kg·min），興奮多巴胺受體，增加腎血流量，利尿；用量3~5 μg/（kg·min），興奮β受體，增加心肌收縮力，起到強(qiáng)心作用；用量大于5 μg/（kg·min），興奮α、β受體，收縮血管，發(fā)揮升壓作用。

多巴酚丁胺同時(shí)興奮β1、β2受體，增加心率、增強(qiáng)心肌收縮力、小劑量輕度擴(kuò)血管、大劑量收縮血管，適用于外周組織低灌注，伴或不伴有淤血或肺水腫。當(dāng)使用最佳利尿劑、擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)，劑量：2.5~10 μg/（kg·min），一般持續(xù)用藥時(shí)間不超過(guò)3~7天。

磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，負(fù)荷劑量25~75 μg/kg靜脈注射（>10 min），繼以0.375~0.75 μg/（kg·min）靜脈維持，一般使用3~5天。

左昔孟旦是鈣增敏劑，負(fù)荷量6~12 μg/kg靜脈注射（>10 min），繼以0.05~0.2 μg/（kg·min）靜脈維持24小時(shí)，低血壓時(shí)不推薦負(fù)荷劑量。

當(dāng)使用正性肌力藥物，仍然不能維持循環(huán)時(shí)，需要使用血管收縮藥物，因?yàn)檠苁湛s藥物也可造成心肌供血不足，只能短期使用，常使用的藥物包括腎上腺素、去甲腎上腺素等。

在藥物治療同時(shí)，還需要考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP）、機(jī)械通氣、腎臟替代治療（超濾、CRRT）以及機(jī)械虛幻輔助裝置，例如經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持器（ECLS）、體外膜肺（ECMO）等措施。