1  定義 
    急性心衰是臨床常見急診之一，是年齡大于65歲患者住院主要原因。大部分為原有慢性心衰的突然惡化占住院急性心衰的70％，新發(fā)的急性心衰（如在急性心肌梗死后、心肌炎、高血壓型急性心衰等）占急性心衰住院的20％左右。其定義為：急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。 
2  急性心衰的臨床評估 
    急性心衰由于病情危重，常常需要緊急處理，故臨床上快速做出評估非常重要。國內外常用有三種分級方法，主要有Forrester法、Killip法、和臨床程度分級三種。但Killip法主要用于急性心肌梗死所致的急性心衰。
           表：急性左心衰嚴重程度三種方法比較要點

3  急性心衰的治療 
    急性心衰的患者均應根據各種臨床檢查結果以及病情變化作出臨床評估，雖然具體到每個患者病因不同，病程不同，臨床預后也不同。但是對于早期的緊急處理，臨床上有著共同的處理措施。 
治療目標 
    原則： 改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。降低死亡危險，改善近期和遠期預后。 
3.1  急性左心衰竭的一般處理 
3.1.1  體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。 
3.1.2  吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度<90％）的患者。應盡早采用，使患者SaO2≥95％（伴COPD者SaO2>90％）?？刹捎貌煌姆绞剑海?）鼻導管吸氧：低氧流量（1~2/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2潴留，可采用高流量給氧6~8L/min。酒精吸氧可使肺泡內的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50~70％酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者，必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。 
3.1.3  做好救治的準備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護好漂浮導管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導聯(lián)線、鼻導管或面罩、導尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。 
3.1.4  飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。應用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導致低血壓。利尿劑應用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。 
3.1.5 出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3~5d后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負平衡下應注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。 
3.2  急性左心衰竭的藥物治療 
3.2.1 鎮(zhèn)靜劑 
    主要應用嗎啡：嗎啡一般用于嚴重急性左心衰竭的早期階段，特別是患者不安和呼吸困難時。嗎啡能夠使靜脈擴張，也能使動脈輕度擴張，并降低心率。用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促使內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50~100mg肌肉注射。 
3.2.2  支氣管解痙劑 
    一般應用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4~6h后可重復一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 
3.2.3  利尿劑 
    （1）.應用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應用十分普遍，但并無大樣本隨機對照試驗進行評估。 
    （2）.藥物種類和用法：應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應用托塞米10~20mg靜脈注射。對于袢利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內酯20~40mg/d。對于同時伴有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者還可應用托伐普坦，建議劑量7.5-15mg/d 開始，逐漸加量至30mg/d。臨床研究表明，利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。 
3.2.4  血管擴張藥物 
   （1）應用指征：對大多數急性左心衰竭患者，如果表現有低灌注時仍可維持正常的血壓，又有少尿及淤血體征，血管擴張劑常作為一線藥，它可以用來開放外周循環(huán)，降低前負荷。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。 
    （2）藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。 
    1）硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸酯類靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效，療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。 
    靜脈應用硝酸酯類藥物應十分小心滴定劑量，經常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min，最大劑量100~200ug/min；亦可每10~15min噴霧一次（400ug），或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。硝酸鹽的缺點主要是很快發(fā)生耐受性，特別是靜脈使用過高劑量時，使它的有效期限制在16~24小時。使用的U形曲線表明低劑量和過高劑量療效均不滿意。硝酸鹽的使用劑量應取得最佳的擴管效應，由此增加心臟指數(CI)，降低肺動脈模壓。不當的擴管可導致血壓顯著下降，血流動力學不穩(wěn)定。 
    2）硝普鈉：用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者例如高血壓心衰或二尖瓣反流患者。臨床應用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血壓、根據血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現象。長期使用時其代謝產物硫代氟化物和氟化物會產生毒性反應，特別是在嚴重肝腎功能衰竭的患者應避免使用。在急性心肌梗死時的使用也有爭議，對于急性冠脈綜合征所致的心衰患者，硝酸鹽的使用要優(yōu)于硝普鈉因為硝普鈉可能引起“冠脈竊血綜合征"。 
    3）rhBNP：該藥近幾年剛應用于臨床，是一類新的膚類血管擴張劑，它是人腦型利鈾膚(BNP)的重組體，是一種內源性激素物質。它能夠擴張靜脈、動脈、冠狀動脈，由此降低前負荷和后負荷，在無直接正性肌力的情況下增加心排出量。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。屬內源性激素物質，與人體內產生的BNP完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）。應用方法：先給予負荷劑量1.5ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.01ug.kg.-1min-1靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。國內一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。 
    4）烏拉地爾：該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。通常靜脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據血壓和臨床狀況予以調整。伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg。 
    5) ACEI：該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加重，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。 
    6) 鈣拮抗劑:在急性左心衰竭治療中不推薦使用鈣拮抗劑。地爾、維拉帕米和二氫吡啶類應視為禁忌。 
    7）β受體阻滯劑：由于其負性肌力作用，在急性左心衰竭時是禁止使用β-受體阻滯劑的。急性心梗后早期肺部啰音超過基底部的患者，以及低血壓患者均被排除在應用β-受體阻滯劑的臨床試驗之外。急性心?；颊邲]有明顯心衰或低血壓，使用β-受體阻滯劑能限制心梗范圍，減少致命性心律失常.并緩解疼痛。當患者出現缺血性胸痛對嗎啡制劑無效、反復發(fā)生缺血、高血壓、心動過速或心律失常時，可考慮靜脈使用β-受體阻滯劑。 
    （4）.注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：（1）收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（2）嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成心輸出量（CO）明顯降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。 
3.2.5  正性肌力藥物 
    （1）臨床適應證：外周低灌注(低血壓、腎功能下降)伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和擴血管劑無效時應使用正性肌力藥物?？删徑饨M織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。使用正性肌力藥有潛在的危害性，因為它能增加耗氧量、鈣負荷，可引起心肌缺血、增 
    （2）藥物種類和用法如下。 
    1）洋地黃類：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。洋地黃雖然可以減輕癥狀，減少因心衰而住院的危險，但對心衰患者生存率沒有影響。對急性心肌梗死伴心衰患者可能還有不利的影響，急性心肌梗死后接受洋地黃治療的患者肌酸激酶的增加會更加顯著。此外，使用洋地黃類藥常會誘發(fā)危及生命的心律失常。因此在伴隨急性心肌梗死的急性左心功能衰竭.不推薦給予具有正性肌力作用的洋地黃。 
    對心動過速如心房顫動誘發(fā)的左心功能衰竭，若其他藥如β阻滯劑不能有效地控制心率，是使用洋地黃的指征。一般應用毛花甙C 0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。 
    2）多巴胺：該藥應用個體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應用。小劑量<2μg/(kg·min)的多巴膠僅作用于外周多巴胺受體，直接或間接降低外周阻力。在此劑量下，對于腎臟低灌注和腎功能衰竭的患者，它能增加腎血流量、腎小球濾過率、利尿和增加鈉的排泄，并增強對利尿劑的反應;大劑量>2μg/(kg·min)的多巴胺直接或間接刺激β-受體，增加心肌的收縮力和心排出量。當劑量>5μg/(kg·min)時，它作用于α受體.增加外周血管阻力。此時，雖然它對低血壓患者很有效，但它對急性左心衰竭患者可能有害，因為它增加左室后負荷，增加肺動脈壓和肺阻力。 
    3）多巴酚丁胺：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據表明對降低病死率有益。用法：100~250ug/min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現胸痛。正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。 
    4）磷酸二酯酶抑制劑：米力農，首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。氨力農首劑0.5~0.75mg/kg靜脈注射（大于10min），繼以5~100.25~0.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。 
    5）左西孟旦：是一種新的鈣增敏劑藥物。主要的作用機制為：促使收縮蛋白對Ga2+敏感，產生正性肌力作用。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。另外有促使平滑肌K+通道開放，產生外周擴血管作用。臨床研究表明，急性心衰患者應用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。 
    6) 腎上腺素：腎上腺素屬于兒荼酚胺類，它對β1、β2和α受體都有很高的親和力。腎上腺素通常用于多巴酚丁胺無效而且血壓又很低時，以0. 05~0. 5μg (kg· min)的速度滴注。建議通過肺動脈漂浮導管直接監(jiān)測動脈血壓和血流動力學效應。 
    （3）急性心衰患者應用此類藥需注意以下情況：1）是否用藥必須綜合評價臨床狀況，重點是低血壓，是否伴組織低灌注的表現；2）血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和（或）循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用；3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整，強調個體化的治療；4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；5）血壓正常無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。