雪狐7305:

沒有病史，檢查結(jié)果提示有糖尿病基礎(chǔ)，血糖控制不佳。PCT不高，肺部影像提示左下肺空洞，右下肺滲出，雙肺彌漫小結(jié)節(jié)，考慮感染性病變，結(jié)核？

PTH明顯升高，支氣管管壁有鈣化，腎功能狀態(tài)似乎不能解釋PTH明顯增高，有甲狀旁腺瘤？或異位激素分泌的腫瘤？

其實感染會傾向于引起肉芽腫炎的感染的病原體，可能不僅僅是結(jié)核

球蛋白增高，貧血、腎功能損害，提示漿細胞病，多發(fā)性骨髓瘤？

巫艷彬（Yanbin）:

胸水是滲出液，影像兩肺彌漫粟粒結(jié)節(jié)，首先考慮結(jié)核

但是，貧血、球蛋白高

按照慣例，結(jié)核沖在前面，后面還有

冥冥之中:

不會只有結(jié)核的，左下肺有氣體，應該是有別的問題，奴卡？

可蕓:

老年男性、糖尿病控制不佳，病史3年，加重伴咯血，發(fā)病慢，左側(cè)包裹性積液，雙肺彌漫小結(jié)節(jié)，結(jié)核不能排除

陳顯靜:

糖尿病的四個常見?。悍谓Y(jié)核、金葡、毛霉、肺克，慢性病，結(jié)合影像，還是首先考慮結(jié)核

巫艷彬（Yanbin）:

結(jié)節(jié)、樹芽，按照熊老師的感染影像學，算實質(zhì)還是間質(zhì)？

小魚:

影像上雙肺彌漫沿小葉間隔等分布的粟粒樣結(jié)節(jié)，考慮間質(zhì)結(jié)核。

長溝流月去無聲:

你們重點分析左下那個病灶

冥冥之中:

長溝流月去無聲:

其實這個結(jié)節(jié)，這樣的病灶，沒有幾個，轉(zhuǎn)移一般比這個大多了

這個結(jié)節(jié)是粟粒，所以，我們先考慮，結(jié)核有沒有

雪狐7305:

一般會優(yōu)先考慮結(jié)核

陳顯靜:

糖尿病基礎(chǔ)（血糖很高，說明平時根本沒控制）、慢性病、消耗性---結(jié)核

冥冥之中:

長溝流月去無聲:

這不是腺泡

冥冥之中:

單純影像上，不是很支持結(jié)核，但有個化驗，陽性，具體不懂了

長溝流月去無聲:

不是氣道的病變

肯定是間質(zhì)

陳顯靜:

胸膜下、葉間裂，是淋巴道啊

長溝流月去無聲:

粟粒結(jié)節(jié)+GGO+間質(zhì)增厚

冥冥之中:

我覺得有小葉中心結(jié)節(jié)，也就是腺泡結(jié)節(jié)

長溝流月去無聲:

影像分布一元能解釋不要二元。腺泡結(jié)節(jié)比這個大多了……

冥冥之中:

長溝流月去無聲:

后面這個話，靠譜

陳美姿:

糖尿病患者，雙肺粟粒樣結(jié)節(jié)影，血沉明顯增快，結(jié)核斑點試驗陽性，結(jié)核是要首先考慮的，左下肺病灶用結(jié)核不太好解釋，應該合并其它病原體

長溝流月去無聲:

那么結(jié)核，亞急性粟?？赡芏紱]問題

繼續(xù)吧

我們分析糖尿病感染，是個什么思維？

小魚:

糖尿病為基礎(chǔ)的常規(guī)應該先考慮：毛霉，結(jié)核，金葡菌還有肺克

長溝流月去無聲:

然后我自己的肺炎分布理論

糖尿病的這些感染，全是間質(zhì)性肺炎

雪狐7305:

糖尿病感染，四大金剛，PCT不高，不大支持金葡和肺克

結(jié)核和毛霉，影像可以區(qū)分嗎？

長溝流月去無聲:

毛霉什么特點

我為什么把毛霉放間質(zhì)性肺炎，把曲霉放氣管炎

雪狐7305:

結(jié)核容易出現(xiàn)樹芽和衛(wèi)星，這個病人樹芽不明顯

毛霉主要累及血管

冥冥之中:

毛霉噬血管，應該有很大可能，但這個影像上看，不像啊，這種大片，團塊的，里面的分隔跟毛霉那種絲絲拉拉的不一樣

陳顯靜:

毛霉嗜血管，很容易大咯血，也容易堵支氣管

長溝流月去無聲:

雪狐7305:

毛霉

小魚:

還是糖尿病感染四大金剛之一：毛霉！

陳顯靜:

咯血還是這個引起的

zyf:

該患者3年前在當?shù)蒯t(yī)院診斷為肺結(jié)核，抗結(jié)核治療半年！我院抗酸桿菌陰性！

長溝流月去無聲:

我再標一下

讓你們認識一下毛霉

你們對照原圖看

我標的兩點

分枝角度，菌絲不平行

這個鑒別方便點

曲霉分支60度，鹿角，毛霉接近直角

相 關(guān) 總 結(jié)

侵襲性肺毛霉菌病是由毛霉菌目毛霉科真菌引起的機會性真菌感染，發(fā)病率約占侵襲性真菌病的1.6%，男、女均可發(fā)病，以中青年男性為主，主要的危險因素有糖尿病酮癥酸中毒、長期糖皮質(zhì)激素治療、器官移植、自身免疫性疾病、持續(xù)性中性粒細胞減少等 。

有研究認為，糖尿病患者免疫力低下，加之高糖和酸性環(huán)境有利于毛霉菌的生長繁殖 。糖尿病患者血清 pH值下降，運鐵蛋白轉(zhuǎn)運鐵的能力受到抑制，使血清中的游離鐵增多，而鐵離子正是毛霉菌生長所必需的，因此糖尿病合并酮癥酸中毒患者吸入毛霉菌孢子后很容易發(fā)展為侵襲性肺毛霉病 。

毛霉引起呼吸道感染初起常為急性支氣管炎癥狀, 累及肺時引起肺實變及肺膿腫, 并伴有血栓形成和梗死的征象。突然發(fā)病時, 嚴重者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血、胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛等, 當累及肺動脈時, 可引起致命性大咯血。

胸部 CT 是侵襲性肺毛霉菌病的一項重要檢查，影像學表現(xiàn)有滲出、氣道狹窄、空洞、胸腔積液，縱膈淋巴結(jié)腫大、暈輪征、反暈征等。研究證實肺毛霉菌病胸部 CT 變化規(guī)律如下:發(fā)病初期病變中心實變周圍磨玻璃影，表現(xiàn)為暈輪征，隨后毛霉菌血管侵襲引起出血，出現(xiàn)反暈征，病變進一步發(fā)展表現(xiàn)為中央壞死、周圍實變，到病程后期，膿腫形成，伴液平面  。此外有研究證實胸腔積液是毛霉菌性肺炎的獨立危險因素，毛霉菌侵蝕肺實質(zhì)可在局部形成空洞，空洞多呈光滑厚壁;病灶內(nèi)部易出現(xiàn)壞死液化，增強掃描呈不均勻強化或不規(guī)則環(huán)形強化，實質(zhì)部分強化明顯，但以延遲強化為主，侵犯血管可能發(fā)生危及生命的大咯血。

氣管鏡下檢查及活檢是確診肺毛霉菌病的重要手段，包括支氣管鏡下超聲引導細針抽吸，鏡下常見表現(xiàn)有肉芽組織增生、壞死偽膜、管腔狹窄等，難以與支氣管結(jié)核鑒別  。侵襲性肺毛霉菌病診斷金標準是病理組織活檢中可見寬大、少分隔的無嗜酸鞘的特征性菌絲，或組織、無菌體液毛霉菌培養(yǎng)陽性 。主要病理特征是引起血管梗塞和組織壞死。 大多直接侵犯大、小動脈, 導致血栓形成, 鄰近組織梗塞、缺血和壞死。

目前針對侵襲性肺毛霉菌的治療措施包括積極控制基礎(chǔ)病，適當時機選擇手術(shù)、恰當?shù)目拐婢幬?。手術(shù)切除患肺并且使用抗真菌治療防止再次感染，患者的生存率可大大提高，尤其是對于年輕患者。研究表明在肺毛霉菌病患者中 70%的幸存者采用外科手術(shù)和抗真菌治療，單用抗真菌治療僅有61%的存活率，單純外科手術(shù)存活率為 57%，不做任何治療僅有 3% 的存活率 。侵襲性肺毛霉菌病常用的治療藥物有兩性霉素 B、兩性霉素 B 脂質(zhì)體、泊沙康唑等.

研究證實，糖尿病患者毛霉菌性肺炎更傾向于支氣管的管腔內(nèi)病變，對于肺部合并氣管腔內(nèi)病變的侵襲性肺毛霉菌病，可考慮鏡下治療清除肉芽及壞死（應該盡量避免毛霉的氣管鏡介入治療） ,但需考慮到毛霉菌侵襲性強，容易侵犯血管導致

大咯血，也存在較大風險，需嚴格把握適應癥.

參考文獻：

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