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肖某，女 時間 2018年11月2日于廣東省中醫(yī)院疑難雜病門診就診 病史簡要 不孕2年余；于2017年10月及2018年1月行人工受精術(shù)均失敗。術(shù)后出現(xiàn)易感冒的癥狀。于2018年3月行體外受精聯(lián)合胚胎移植術(shù)，取卵39枚，受精2個，質(zhì)量均不佳，5月11日移植，成功一個，7周左右大出血后住院20余日，14周左右B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，后流產(chǎn)。診斷為多囊卵巢綜合征多年。 刻下 LMP10月13日，5-6/35,量少，少量血塊，小腹不涼，色紅，偶有帶多，色白，手足不涼，足出汗則涼，胸背出汗，夜間睡醒手足麻，頭倦，口不干不苦，飲少，控制食量；腹偶脹，觸涼，自覺不涼；腸鳴不頻，大便日1-2，質(zhì)可；飲多尿頻，不灼熱，夜0。心下痞脹不適，身癢。無心慌胸悶，眠多夢。 查體 脈浮弦滑，舌紅嫩，苔白膩，下瞼淡白邊淡紅，腹薄拘，下肢血絡(luò)，手指微冷。    基礎(chǔ)病機(jī) 表束，表寒，中風(fēng)，傷營 太陰傷血，血少輕證，里寒輕，里虛輕證，水飲 陽明里結(jié) 處方 黃芪桂枝五物湯 黃芪三兩，生姜六兩，大棗十二枚，芍藥三兩，桂枝三兩 分析 若是通過辨病來治病，那么不孕是子宮或卵巢的問題，是下焦出問題，治療就應(yīng)從里著手，里寒血少而使用四物湯、四逆湯等方子；如果真的這樣施治，則只能改善部分癥狀，甚則百無一效，因為不能從根本上解決病機(jī)的矛盾。那經(jīng)方體系是如何思辨的呢？ 未辨之前，不存一法；既辨之后，不留一法。只有按照表里觀、正邪觀、津液觀的架構(gòu)去分析，始知病傳病解之法度，才能全解病機(jī)、預(yù)判療效。 先從津液觀去看，舌嫩苔白瞼白月經(jīng)量少，津血是絕對不足的，有太陰里病血少的層面。 再從正邪觀去看，津血少衛(wèi)陽不足，寒邪入侵，所以就會手指微涼，平時容易感冒，手足麻木，肢體倦怠，小腹涼。 然后從表里觀去看，患者雖然是以不孕就診，有太陰里病津血不足的層面，但是有明顯的手足麻木、肢體疲倦、反復(fù)感冒，眠多夢煩等表證及營衛(wèi)不和層面，是為病機(jī)的所急所苦在表。故而非單純太陰里證，而是在太陰中風(fēng)的血痹層面，所以我們選方用藥就需要在照顧里位津血的基礎(chǔ)上更多地去發(fā)越表之風(fēng)寒，調(diào)和表之營衛(wèi)。先解決掉表位耗散津血的問題，然后才能不受掣肘地去治里，如果開手即治里的話，則會出現(xiàn)服藥前數(shù)劑效果尚可，而后因為邪氣不能發(fā)越、閉門留寇，療效就會停頓，或每況愈下。 證之條文，《傷寒論》274條和276條，“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”，“脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯” 。仲圣垂訓(xùn)，太陰之中風(fēng)，宜從陽旦法論治，所以我們可以用桂枝湯來打底。此患者基礎(chǔ)病機(jī)之里結(jié)，乃是由于太陰的水飲和血少所導(dǎo)致，所以在復(fù)合病機(jī)層面會被約分掉；而基礎(chǔ)病機(jī)太陰的血少和水飲又可以被復(fù)合病機(jī)的傷營所約分，所以我們治療傷營加里虛寒即可，故方選黃芪桂枝五物湯。黃芪三兩，生姜六兩，大棗十二枚，芍藥三兩，故能養(yǎng)津血而除里飲、養(yǎng)津血而補胃氣、養(yǎng)津血而緩攣急。在此基礎(chǔ)上加用桂枝，解表邪和營衛(wèi)。從里的角度來分析，此方子實則亦含有生姜甘草湯之方干，因病機(jī)以表上津液虛為主，故不用人參而用黃芪；金匱法則，正邪交爭、血痹在表，亟需升達(dá)陽氣，透邪出表，故去甘緩之甘草，而倍辛散之生姜。表邪透解后再將藥勢調(diào)至濡潤胞宮，則有受胎之基礎(chǔ)。 二診醫(yī)案 時間 于2018年11月23號就診 刻下 LMP：11月14日，月經(jīng)淋漓，痛經(jīng)，血塊較前少，色初淡紅后可，腹部涼，口干，飲水多，飲熱，納可，腹部無疼脹，大便偏不成形，日2次，腸鳴稍頻，服藥期間夜尿1-2次，白帶不多。 查體· 脈緩滑，舌紅嫩，苔白膩，下瞼淡白邊淡紅，面部輕度色斑，腹按微滿，下肢輕度甲錯。    基礎(chǔ)病機(jī) 表束，表寒，傷營 太陰傷血，血少輕證，水飲 陽明里熱，里結(jié)，外結(jié)輕證 處方 1.桂枝新加湯 桂枝三兩 芍藥四兩 甘草二兩 人參三兩 大棗十二枚 生姜四兩 2.黃芪桂枝五物湯 黃芪三兩，生姜六兩，大棗十二枚，芍藥三兩，桂枝三兩 3.千金新加歸地湯 桂枝、芍藥、甘草、生姜、人參、生地各一兩，當(dāng)歸一兩半 大棗20枚 各10劑，5-5-5交替。 分析 用黃芪桂枝五物湯后，腸鳴稍頻，貌似水飲有所增加，實乃津血來復(fù)之反應(yīng)；口干飲多，貌似里熱增加，實乃寒去欲解之反應(yīng)，即陰病轉(zhuǎn)陽。貌似月經(jīng)淋漓，實乃津血重新輸布、去腐生新之過程。 在病機(jī)層面仍以表為所急所苦，仍有津虧液少血弱胃虛形成的虛熱，但已有轉(zhuǎn)實的傾向。故而繼續(xù)沿用生姜甘草湯打底，去甘溫的黃芪，易甘而微涼的人參；增加的芍藥量恰好可以潤燥、補虛清熱、除結(jié)。且用過桂枝新加湯之后，熱及飲下的病機(jī)得到糾正后，再一次用黃芪桂枝五物湯，在表里偏重之間轉(zhuǎn)換，再次祛除表上的風(fēng)寒。則表之風(fēng)寒得以徹解，而減用陽旦法之比例（減為三分一量），加用當(dāng)歸和生地黃除結(jié)養(yǎng)血，以調(diào)治里位津血之不和。 三診醫(yī)案 時間 于2018年12月21日就診 刻下 口干減輕，大便較前成形； LMP12月15日，量偏少，色咖啡色，小腹疼輕微，腹觸涼。 飲不多，胃納可，易饑，大便日1-2，時爛時成形，偶腸鳴，小便無頻急，不灼熱，夜0。帶時黃。 不怕風(fēng)冷，手足不涼，足出汗時涼，夜間足麻，有汗，熱則汗多，眠差夢多，無心慌胸悶。覺身體疲憊。 查體· 脈浮細(xì)滑，舌紅嫩，苔薄白膩，中裂痕，下瞼淡白邊淡紅，面輕血痤 ，腹?jié)M，下肢輕甲錯，輕血絡(luò)，手心微溫。     基礎(chǔ)病機(jī) 表束，表寒，中風(fēng)，傷營 太陰傷血，血少，里寒輕證，里虛，水飲 陽明里熱輕證，里結(jié)，外燥，外熱輕證 處方 1.生姜甘草烏梅半夏丸 甘草 人參 半夏 生姜 烏梅肉（各二兩半） 棗肉（二兩半） 2.千金大豆紫湯 大豆二升 清酒三升 3.當(dāng)歸散 當(dāng)歸、黃芩、芍藥、川芎各一斤，白術(shù)半斤，上五味,杵為散,酒飲服 4.小品甘草干姜當(dāng)歸大棗湯 甘草二兩 干姜三兩 當(dāng)歸二兩 大棗十二枚 5.生姜甘草湯 生姜五兩 人參三兩 甘草四兩 大棗十五枚 各6劑，按順序服。 問答 為何此診突然沒有了桂枝湯的方干？ 這就是經(jīng)方表里觀、津液觀所統(tǒng)攝的二旦法度之規(guī)范。因為根據(jù)患者的癥狀，舌中裂痕，面輕血痤，下肢甲錯，腹由微滿變滿，手由涼變手心微溫，脈由一診的“浮弦滑”轉(zhuǎn)為“浮細(xì)滑”，說明水飲退去，津液來復(fù)，病由太陰向陽明方向轉(zhuǎn)歸，實即遵循了經(jīng)方“陰病轉(zhuǎn)陽”的法度?，F(xiàn)在患者開始出現(xiàn)的陽熱癥狀，提示我們要養(yǎng)津血，之前以溫煦為主，現(xiàn)在以潤降為主，故而轉(zhuǎn)入陰旦的法則處方。在陰旦方陣之柴胡陰旦法中，是以生姜甘草湯為主，健胃生津化飲；黃芩陰旦法中，是以芍藥甘草湯為主，養(yǎng)營生津緩急?；颊咭蜓俨荒莛B(yǎng)胎故而導(dǎo)致不孕，所以施治之目的，以潤降里位之津血、增加胞宮之濡養(yǎng)為主。 經(jīng)過前面兩診祛除了表之風(fēng)寒，溫煦了表之營衛(wèi)，所以目前的病機(jī)是以里為所急所苦，故而我們只需讓“津液得下”、“胃氣因和”即可，所以在養(yǎng)胃氣、補津液的基礎(chǔ)上，兼顧陽明的輕證和津血的不能防御固攝即可，方選生姜甘草烏梅半夏丸。酸寒攻里，酸溫解表，身體表之所急所苦，烏梅可以助生姜甘草而解，且酸可固護(hù)津血；半夏在經(jīng)方的法則中類似偏陽性之麥冬，性溫潤而降，不但不燥傷津液，而且能微補津液而去飲；蜂蜜可扶虛羸和百藥。 2方千金大豆紫湯是治療產(chǎn)后中風(fēng)的良方，能“祛風(fēng)”，“消血結(jié)”，“治產(chǎn)后百病及中風(fēng)痱痙”，“或背強口噤，或但煩熱苦渴，或頭身皆重，或身癢，劇者嘔逆直視”，并“治妊娠傷折，胎死在腹中三日”。它牢牢的立足于營血，當(dāng)血虛而不能用麻桂解表，血虛而不能用淡下降飲，血虛而不能滲利小便，血虛而不能用硝黃攻逐的時候，這個方子就非常好用。適合患者目前傷血血少，血結(jié)，兼表上微有不和的情況，清酒兼可解表。 1、2方增加津液的來路，3方讓津血還入胞宮，4、5方繼續(xù)增加里位的津血。 四診醫(yī)案 時間 于2019年1月25日就診 現(xiàn)病史 末次月經(jīng)12月15日，后經(jīng)早孕測試發(fā)現(xiàn)妊娠，伴孕酮低。 刻下 大便不成形，腸鳴，腹時涼時熱，偶足涼，偶麻，自覺手足涼面熱，汗不多，眠差夢多，口不干不苦，飲不多，不怕風(fēng)冷，無心慌胸悶。 查體· 脈浮弦緩，舌淡紫紅嫩，苔白膩滿布，下瞼淡白邊暗紅，腹?jié)M，下肢襪痕，甲錯， 血絡(luò)，手涼，面部火痤，面淡紫紅，自覺面熱。  基礎(chǔ)病機(jī) 表束，表寒，傷營 太陰傷血，血少輕證，里寒，里虛，水飲 陽明里結(jié)，外燥，外熱輕證，外結(jié) 處方 1.千金大豆紫湯 大豆二升 清酒三升 2.千金當(dāng)歸湯 當(dāng)歸二兩 干姜二兩 黃芩三兩 芍藥二兩 阿膠二兩 分析 經(jīng)治療，患者從太陰血痹層面轉(zhuǎn)為水血同病，經(jīng)三診服藥后津血得入胞宮，因此成功受孕。但患者仍存在血虛的層面，仍需養(yǎng)血安胎。并且，在血虛的基礎(chǔ)上，患者產(chǎn)生了寒熱雜錯。這并非真正的實火實熱，癥狀為腹時涼時熱、手足涼面熱。因此用酸藥來除血虛的兼寒、兼熱、兼表。1方千金大豆紫湯，立足于營血，養(yǎng)血而去解表，養(yǎng)血而去除飲，養(yǎng)血而去降逆，養(yǎng)血而去溫運，也能攻逐血瘀（推陳致新）。2方千金當(dāng)歸湯，利用阿膠當(dāng)歸干姜養(yǎng)血溫里的同時黃芩芍藥可清熱潤燥除結(jié)。非常適合該患者這種血虛傷血伴有里虛寒，但同時熱結(jié)燥開始轉(zhuǎn)實的情況。 五診醫(yī)案 時間 于2019年2月22日就診 現(xiàn)病史 B超示妊娠囊情況可。 刻下 口不干不苦，飲多，胃納可，腹脹，大便難解，1-2日一行，時干結(jié)，小便急，不灼熱，夜4-5，帶不多。 不怕風(fēng)冷，手足不涼，睡醒覺手麻，汗不多，無心慌胸悶，多眠。夢多。夜間咳嗽時覺口干，時有痰。 查體· 脈浮細(xì)弦，舌紅嫩，苔薄白膩滿布，下瞼淡白邊紅，面部火痤，輕血絡(luò)，下肢血絡(luò)，手溫。 基礎(chǔ)病機(jī) 表束，傷營 太陰傷血，血少輕證，水飲 陽明里熱，里結(jié)，里燥，外熱，外結(jié) 處方 1.大豆酸漿湯 大豆五升 酸漿水二斗 2.半量枳實芍藥散 枳實(燒令黑,勿大過)芍藥各等分，上二味,杵為散，服方寸匕，日三服。并主癰膿，以麥粥下之。 各15，5-5交替。 分析 此診，患者的表證、寒證、水證、血證較前已明顯減輕，陽明火證凸顯。因此我們需要在火證中找一張兼顧養(yǎng)血除飲解表的方，用大豆酸漿湯，酸寒法來解這種錯雜的病機(jī)。此時患者病證已比較輕淺，因此用半量枳實芍藥散，除了可以清熱解結(jié)除血痹，這三味藥都是補藥，枳殼不但可以補胃，還可以補益五臟，芍藥補津補血，小麥甘涼，補津液而可微微清熱。枳殼是氣藥中的補藥，芍藥是血藥中的補藥，小麥?zhǔn)抢锼幬杆幹械难a藥。并不是一談到補就得用人參或黃芪，而是根據(jù)癥候群的所急所苦，和病機(jī)偏頗的方向，找出四證是以哪個層面為主，在此層面上，找到合適的補法。比如說火證該如何補，水證該如何補，火證而兼虛該如何補。兩個方，共五味藥，藥量雖輕而藥勢精全，方能解病機(jī)上的重重矛盾。 今日所獲 當(dāng)你明白了病機(jī)病傳的奧妙，再去面對患者，哪怕出現(xiàn)新的不適癥狀也可不再緊張，哪怕患者癥狀再表里寒熱虛實錯綜復(fù)雜也可不再迷惘~ 直播預(yù)告 今天的醫(yī)案這么詳細(xì)，是不是看的很過癮呢？但小編聽說更加刺激過癮的還在后頭： 整理：盛曦琳 編輯：顏國進(jìn) 醫(yī)生介紹 |
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