·類方的相同屬性，主要體現(xiàn)在核心治法上?！败呱中g(shù)甘湯”所代表的“和陰利水”法，豐富了水液代謝異常病證的治法，具有重要價值。

·類方辨證是在主證基礎(chǔ)上出現(xiàn)癥狀變化，對主方進(jìn)行的加減。方從法出，法隨證立，病機為辨證的核心，類方的治法相類、對應(yīng)病機相似，用藥是類方間異同的具體體現(xiàn)。

“類”概念是中國古代邏輯思想的代表，是認(rèn)識由低級到高級進(jìn)化的體現(xiàn)，是推動思維運動的重要方式。通過對事物“異同”的觀察、判斷能夠形成類屬，使同類事物處于有序的種屬關(guān)系之中。對同類屬性的深入考察和抽象，有助于跳出表象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)規(guī)律，從而建立有序的知識體系。盡管《傷寒雜病論》中并未明確提出“類”，卻蘊含豐富的“類”概念。日本醫(yī)學(xué)家吉益東洞在《傷寒論》類方間進(jìn)行具體藥物的比較，如桂枝湯與桂枝加葛根湯的差異在于葛根，通過辨析兩方證的異同，得出“葛根主治項背強”，找出藥證規(guī)律。

全國名中醫(yī)、大連市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師白長川通過對《傷寒雜病論》中“類”概念進(jìn)行深度挖掘，提出“方證辨證體系”，即從主方、合方、類方、類證、藥證、隨證六方面辨證，進(jìn)而學(xué)習(xí)運用經(jīng)方。類方的相同屬性，主要體現(xiàn)在核心治法上。如“苓芍術(shù)甘湯”所代表的“和陰利水”法，豐富了水液代謝異常病證的治法，具有重要價值。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理白長川對“苓芍術(shù)甘湯”方證的見解，并從類方與藥證辨證角度對“苓芍術(shù)甘湯”及其類方進(jìn)行辨析，旨在闡釋苓芍術(shù)甘湯蘊含之理及其類方異同，望對仲景方劑的理論研究和臨證運用有所借鑒。

方名由來與釋疑

“苓芍術(shù)甘湯”是現(xiàn)代傷寒學(xué)家劉渡舟教授提出的“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”的別稱。張仲景提倡陰陽調(diào)和，桂枝湯中桂枝、芍藥分別具有和陽、滋陰之功，劉渡舟研習(xí)《傷寒論》并從中發(fā)現(xiàn)了桂、芍相互對用的規(guī)律。由此認(rèn)為，應(yīng)存在“苓芍術(shù)甘湯”與“苓桂術(shù)甘湯”對應(yīng)，指出“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”即是“苓芍術(shù)甘湯”。

“苓芍術(shù)甘湯”提出至今已有30余年，但其流傳程度不高，有必要對其進(jìn)一步闡釋。下文依據(jù)《傷寒論》第28條原文及醫(yī)家注解，以原方名“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”為切入點，解析以“苓芍術(shù)甘湯”為方名的必要性。

《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！标P(guān)于本條，歷代醫(yī)家既有共識又有爭議。一般認(rèn)為本證存在“水飲內(nèi)停”的病機，在組方“去桂”還是“去芍”上爭議尤盛，本文尊明代方有執(zhí)的說法，認(rèn)為該條“無汗”是桂枝湯禁忌，應(yīng)以原文為準(zhǔn)而“去桂”。

既去桂枝，為何方名仍貫以“桂枝湯”？徐靈胎解釋為：“殆以此方雖去桂枝而意仍不離乎桂枝也?！惫鹬薪饧『蜖I之功，其中桂枝解肌、芍藥和營。由此分析，以“去桂”為名原因有二：第一，強調(diào)其證與桂枝湯證有易混淆之處，恐誤用桂枝，直言“去桂”。發(fā)熱、肌肉僵痛為二者相同點。28條見“仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱”，桂枝湯證亦有“翕翕發(fā)熱”，桂枝加葛根湯證也以“項強”為主要表現(xiàn)?！蹲C治準(zhǔn)繩》中記載，“此非桂枝證，乃屬飲家”，“若得小便利，水飲行，腹?jié)M減而熱自除，則頭項強痛悉愈矣”，說明本證項強與水飲有關(guān)。第二，意在和營。桂枝湯去桂，和營之力不減。本證經(jīng)汗下，現(xiàn)“無汗，小便不利”提示津液不足，桂枝湯去桂后，生姜、大棗調(diào)養(yǎng)脾胃，以護(hù)津氣之源，芍藥、甘草和營生津。

可見，本證為桂枝湯的變證，以“去桂”為名，側(cè)重與桂枝證鑒別。本方功效在于芍藥而非桂枝，“苓芍術(shù)甘湯”之名與“苓桂術(shù)甘湯”相對應(yīng)，突出利水化飲的功效，更契合水飲內(nèi)停的病機。

方證病機

“水飲內(nèi)?！睘楣J(rèn)的“苓芍術(shù)甘湯”證存在的病機，但水飲形成的原因至今仍百家爭鳴，主要存在以下4種理解：①膀胱氣化失常。柯琴認(rèn)為，本證“水氣凝于心下”“然病根在心下而病機在膀胱”，膀胱氣化失常，小便不利，水停于內(nèi)。②陽郁水停。北京中醫(yī)藥大學(xué)王飛等人認(rèn)為本證系表證未解，郁閉腠理，津不外達(dá)，故水停太陽之表（《從通法探討桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的病機內(nèi)涵》，《環(huán)球中醫(yī)藥》2018年第5期）。③脾失轉(zhuǎn)輸。陳修園解釋為“總由邪陷于脾，失其傳輸之用，以至膀胱不得氣化而外出，三焦不行決瀆而下出”。④津虧水停。方有執(zhí)、徐大椿均指出“此證乃亡津液而有停飲者也”，但未進(jìn)一步闡釋津虧為何導(dǎo)致水停。

本方證屬于太陽病的變證，病變過程復(fù)雜，其水飲形成非單一原因。以上觀點是“水飲內(nèi)?！背梢虻牟糠纸忉尅０组L川取各家之長，將本方證的病機系統(tǒng)地解釋為：津液不足，脾陰受損，失于轉(zhuǎn)輸，水飲內(nèi)停。本證汗、下后出現(xiàn)無汗，可知津液受損。《素問·逆調(diào)論》曰“夫水者循津液而流也”，津虧可致水停，譬猶雨水不足，即使河道通暢，水流不充也艱澀難行。脾是津液運化的樞紐，上散于肺，下輸于膀胱。汗下傷津，脾陰受損，失于轉(zhuǎn)輸，則水飲停留。停于頸項肌腠則“仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，停于心下見“心下滿微痛”，停于膀胱為“小便不利”。

功效為和陰利水

基于上述病機，白長川認(rèn)為苓芍術(shù)甘湯的功效可概括為“和陰利水”。“和”具有和諧、調(diào)和、中和、和合多重含義?！昂完幚笔侵竿ㄟ^和平、調(diào)和的方式補充陰津、調(diào)整陰陽關(guān)系、促進(jìn)陰陽和合，進(jìn)而疏利水液。

苓芍術(shù)甘湯為“和陰利水”的典型，與“溫陽化飲”的苓桂術(shù)甘湯相對應(yīng)。苓桂甘草湯可視為桂枝甘草湯加苓、術(shù)，苓芍術(shù)甘湯可看作芍藥甘草湯加苓、術(shù)。利水是兩者共同點，關(guān)鍵在于二者均有治水氣常用的組合——茯苓、白術(shù)。桂枝湯中桂枝、芍藥配伍體現(xiàn)了陰陽對立與統(tǒng)一。桂枝甘草湯、芍藥甘草湯均來自桂枝湯。前者辛甘化陽，與苓、術(shù)相合化為苓桂術(shù)甘湯，成“溫陽化飲”之法，繼見于苓術(shù)類方；后者酸甘相合化陰氣、存津液，與苓、術(shù)合用化為苓芍術(shù)甘湯，成“和陰利水”之法，繼而行于苓芍類方中。其中，芍藥是和陰利水的關(guān)鍵，后文藥證辨證將對此進(jìn)行詳細(xì)論述。

類方辨證與藥證辨證

類方辨證是在主證基礎(chǔ)上出現(xiàn)癥狀變化，對主方進(jìn)行的加減。方從法出，法隨證立，病機為辨證的核心，類方的治法相類、對應(yīng)病機相似?，F(xiàn)代醫(yī)家從不同角度如病理因素、病位、病性等認(rèn)識病機。

水飲內(nèi)停為病理因素層面的病機，同時又存在部位、屬性的區(qū)別。濕聚為水，水留為飲，飲凝成痰，痰飲水濕均為水氣，癥狀多端。一般來講，陽氣不足的水氣為病，治以溫陽化飲的“苓桂”類方，再根據(jù)程度、部位的不同選用具體方劑，如飲停于胃用“苓桂姜甘湯”，下焦水飲上沖、欲作奔豚用“苓桂棗甘湯”。同理，“苓芍術(shù)甘湯”類方以“和陰利水”的治療原則為綱，以具體類方為目，依方知法、據(jù)法識機、以機統(tǒng)癥，病機細(xì)化，綱目結(jié)合，起到以簡馭繁的效果，為“陰津不足、水氣為患”病證的治療提供對應(yīng)方—法—證—機的處方思路體系，提高了辨證和選方的準(zhǔn)確性。

類方之同

用藥是類方間異同的具體體現(xiàn)。苓芍術(shù)甘湯類方之同在于茯苓、白術(shù)、芍藥，三藥同用體現(xiàn)和陰利水。

茯苓味甘而淡，健脾利水，滲濕化飲。有研究統(tǒng)計，茯苓為《金匱要略》水氣病中除甘草外使用最多的藥物?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“利小便”。仲景取茯苓利水功效的方劑甚多，多用于治療太陽蓄水、陽虛水停、胃虛水停、陰傷水停。

白術(shù)除水氣、補脾之氣陰。①除水氣。痰、飲、水、濕異名而質(zhì)同，均為水液代謝異常所生?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載白術(shù)“主治風(fēng)寒濕痹”，《日華子本草》謂其“消痰，利水氣”，《雷公炮制藥性解》謂其“除濕，利水道”。仲景亦言白術(shù)能除水氣。去桂加白術(shù)湯方后云“此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣”；枳術(shù)湯主治“水飲所作”，亦為證。②補脾之氣與陰。脾為水液代謝樞紐，無論其氣虛或陰虛，均可導(dǎo)致水液代謝異常?！侗静輪柎稹份d“生白術(shù)內(nèi)含甘潤之油脂，可以滋脾陰，外發(fā)辛香之溫性，可以達(dá)脾之陽”；《本草備要》言白術(shù)“同血藥則補血，同氣藥則補氣”。桂枝附子去桂加白術(shù)湯用于風(fēng)濕兼有表陽虛，大便不通、小便自利者，此方中白術(shù)既補脾陰、潤腸燥，又與附子相合而溫陽、祛水氣。

芍藥是苓芍劑區(qū)別于苓術(shù)劑的關(guān)鍵，從益陰氣、調(diào)營血重點體現(xiàn)了“和陰利水”。①益陰氣利小便。發(fā)汗、利小便是治療水氣的兩大法則。然利小便本有傷陰之弊，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“利小便”，李東垣認(rèn)為“芍藥能停諸濕而益津液，使小便自行”，徐靈胎稱芍藥甘草湯為“純陰之劑”、可“養(yǎng)陰氣”?？梢娚炙幰娼蛞憾”?，利水不傷陰，為津傷水氣所宜。②調(diào)營入血。衛(wèi)為陽，營為陰。芍藥調(diào)營益陰，如桂枝湯。桂枝新加湯，《長沙藥解》釋曰：“肝司營血，行經(jīng)絡(luò)而走一身，汗泄?fàn)I中溫氣，木枯血陷，營氣淪郁而不宣暢，故作身疼痛而脈見沉遲……芍藥清風(fēng)木之枯燥也。”張錫純謂芍藥“養(yǎng)血化瘀”。芍藥入血分養(yǎng)血活血，津血同源。③緩急止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》載芍藥“主邪氣腹痛”“止痛”?！巴础睘檐呱诸惙街髦蔚某Ｒ姲Y狀，或在肌腠骨節(jié)，或在心腹。

類方之異

苓芍術(shù)甘湯本證病機為汗下傷津，脾陰不足，失于轉(zhuǎn)輸。方用芍藥尚能補脾陰?！恶T氏錦囊秘錄》釋芍藥曰“稟天地之陰……氣薄味厚，陰也，為手足太陰引經(jīng)”，并直言“白芍補脾陰”。再如麻子仁丸，方證屬“胃強脾弱”，胃熱盛而脾陰虛，用芍藥以安脾陰?！靶南聺M”用生姜降逆水氣?！端幮哉摗分^生姜“主痰水氣滿，下氣”。生姜、大棗是仲景補脾和胃、調(diào)和營衛(wèi)的常用配伍。《本草思辨錄》釋曰：“生姜味辛色黃，由陽明入衛(wèi)。大棗味甘色赤，由太陰入營。其能入營，由于甘中有辛，唯甘守之用多，得生姜乃不至過守。生姜辛通之用多，得大棗乃不至過通。二物并用，所以為和營衛(wèi)之主劑?！倍幉⒂酶手杏行?，主和營衛(wèi)。大棗合芍藥亦可調(diào)營利水。炙甘草甘緩補中、調(diào)和諸藥，伍芍藥酸甘化陰，合白術(shù)甘溫益氣。

當(dāng)歸芍藥散為苓芍術(shù)甘湯去草、姜、棗，加當(dāng)歸、川芎、澤瀉而成，重在活血利水?！案雇础睘橹靼Y，乃妊娠血聚胞宮養(yǎng)胎，肝血不足，因虛而瘀所致。雖未明言水氣之癥，但津血同源，血虛津虧水停，為“血不利則為水”的典型。當(dāng)歸、川芎入血分，補血活血以止痛利水；產(chǎn)前多熱，去辛溫之生姜，加咸寒之澤瀉以利水泄熱；內(nèi)熱濕停不喜甘，故去炙甘草、大棗。

真武湯為苓、芍、術(shù)，加附子、生姜而成。腎陽不足，寒水泛溢為其主要病機。在六經(jīng)辨證中真武湯證屬少陰病，其提綱為“脈微細(xì)，但欲寐”?？梢娚訇幉樘摵蛔阒C，若經(jīng)汗下易致津傷。真武湯有發(fā)汗、下利，說明其證尚存在津液不足。方中附子治臟腑真寒，振奮陽氣。芍藥一斂陰和營益津液，二緩急止痛，三反佐附子之燥熱。配伍苓、術(shù)和陰利水。生姜佐附子辛溫助陽，溫寒散水。

附子湯為苓、芍、術(shù)加附子、人參。本方證病機為腎陽虛衰、寒濕內(nèi)盛。《絳雪園古方選注》稱之為“少陰固本御邪之劑”。生附子倍用，直入少陰注于骨間，助陽祛寒，除濕止痛；附子與人參相伍即后世參附湯，有益氣升陽之功。雖“口中和”津液未傷，但元陽虛衰，津液生成運行易受影響，且附子性燥，需佐芍藥以存津液。苓、芍、術(shù)同用以和陰利水。附子湯與真武湯藥味僅參、姜之差，前者用人參以助附子溫補真陽，療陽虛之寒濕；后者用生姜解表祛飲，治水之力尤佳。

麻黃升麻湯在《傷寒論》眾方中頗具爭議，白長川認(rèn)為其病機為陽氣內(nèi)郁、津虧水停、上熱下寒。其為越婢湯（去姜、棗）、苓桂術(shù)甘湯、苓芍術(shù)甘湯（去姜、棗）、甘姜苓術(shù)湯、麻黃湯（去杏仁）、桂枝湯（去姜、棗）、白虎湯（去粳米）、黃芩湯（去棗）加升麻、天冬、葳蕤（玉竹）合方而成。其中前4首方均為治療水氣之方，由此推測其有水氣內(nèi)停。從下后脈沉遲微弱、手足厥逆、瀉利不止，可推測下后邪氣入里，津液不足，其或為水氣成因。黃元御也認(rèn)為本病下后出現(xiàn)中焦寒濕繼而出現(xiàn)泄利與水氣有關(guān)。曹穎甫也認(rèn)為白術(shù)、干姜、芍藥、桂枝、茯苓、甘草可以解水分之寒濕。所以白長川認(rèn)為方用苓芍術(shù)甘湯和陰利水，越婢湯發(fā)越水氣，苓桂術(shù)甘湯溫陽利水，甘姜苓術(shù)湯滲濕且溫下寒；知母、葳蕤、天冬以養(yǎng)陰生津；當(dāng)歸養(yǎng)血；麻黃、升麻發(fā)散郁陽，以引邪外出；黃芩湯清上熱且止利。全方用藥味多量少，解表、清熱、利水、溫中、滋陰之法俱全。

苓芍術(shù)甘湯證病機為津液不足、脾陰受損、失于轉(zhuǎn)輸、水飲內(nèi)停，組方體現(xiàn)“和陰利水”的特點，并貫穿其類方。苓芍類方應(yīng)用廣泛，凡有陰虛水停，無論表里上下、寒熱氣血俱可用之。當(dāng)歸芍藥散證活血補血、和陰利水，治療血虛血瘀之血水病。真武湯通陽溫陽，利水不傷陰，治療陽虛水泛兼津液不足。附子湯溫陽除濕，溫而不燥，用于少陰寒濕，甚則骨節(jié)疼痛者。麻黃升麻湯集解表、清熱、利水、溫中、滋陰于一體，溫而不燥，涼而不寒，用于上熱下寒、津虧水停證。苓芍術(shù)甘湯類方使用時還應(yīng)與藥證辨證配合，以更大程度地發(fā)揮經(jīng)方的作用。（張麗麗 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)  胡旭陽 大連醫(yī)科大學(xué)  龐敏 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）