濕疹案講解

許家棟 20:29:00

兄弟姐妹們大家好！今天我和大家一起學(xué)來經(jīng)典用經(jīng)典，按照我們的一貫?zāi)Ｊ?，由臨床醫(yī)案切入經(jīng)典研讀：

濕疹案講解（小建中湯條文串講）

【醫(yī)案】
秦某，男，10歲。初診日期：2014年5月1日。
主訴：左無名指濕疹兩年。
病史簡要：患兒左手無名指濕疹兩年，用過多種中西藥物內(nèi)服外用不效。因近日皮損及瘙癢加重來診。
刻診：左無名指皮損干裂苔蘚化，增厚之硬性皮損與變薄變脆之嫩膚相兼，瘙癢明顯，時因抓搔而滲血。下肢亦有一暗紅斑疹尚不甚癢，面部有淡紅點(diǎn)狀粟疹。無明顯怕風(fēng)怕冷，捫手足溫，夜眠身汗，汗后不涼，夜間不喜蓋被，喜蹬被取涼。飲水不多，納可，喜食肉食，家人代訴有時口臭。大便日一行，質(zhì)可，溲色量次數(shù)皆可。下眼瞼淡黃伴有紅血絲。
舌脈：脈弦細(xì)浮，舌紅紫嫩中有裂紋苔白膩花剝。

(治療前照片)

六病辨證：太陽太陰陽明合病（類厥陰?。?br> 處方：半量小建中湯
桂枝9生白芍18炙甘草6生姜9大棗12飴糖40（烊），水煎服五劑
每日一劑，并配合中藥外用洗搽患處。

二診：效果極佳，五劑藥還剩半劑，皮損即已痊愈。查看患處已光潔柔嫩,新皮已生，滲血裂痕已愈合，已無瘙癢。下肢皮損及面部粟疹已不明顯。夜汗等伴隨癥狀皆已大減。原方續(xù)進(jìn)五劑，鞏固療效。

(治療五天后照片)

 1>辨癥： 

病患部位在表，而又無少陰證，這是辨為太陽病位的一種依據(jù)，太陽既有（中）風(fēng)有（傷）寒等病邪，那么自然也會有燥邪，風(fēng)寒濕燥火五邪皆可以中傷表位。此證即是表之燥邪。

患指濕疹硬脆燥裂，這是津液不能濡養(yǎng)導(dǎo)致，加之不喜覆被，惡熱喜涼且汗出不惡寒，這又類似陽明病“燥煩滿實(shí)大便難”中的“燥”“煩”，就會含有熱和燥的病機(jī)。

但患兒無口干口苦，飲水不多，大便不燥結(jié)，小便不黃赤，這說明此熱和燥不是真正的陽明實(shí)熱實(shí)火導(dǎo)致的.

再參看下眼瞼淡黃，這是津血濡養(yǎng)不足的表現(xiàn)（紅血絲的夾雜是津血濡養(yǎng)榮養(yǎng)不足導(dǎo)致了熱生），不但津液濡養(yǎng)不足了，血液的榮養(yǎng)也不足了（真正的陽明實(shí)熱實(shí)火，下眼瞼是赤紅的），皮損時時的滲血也是津血虛燥傷損的一個表現(xiàn)，血者，陰中之陰也，歸為太陰。太陰病以里虛寒為主，此則因津血不能濡養(yǎng)榮養(yǎng)而引起了一組近于陽明的癥狀，因?yàn)椴皇顷柮鞯膶?shí)熱實(shí)火，而是虛熱證，所以歸為類厥陰病，即虛實(shí)夾雜以虛為主。

2>辨脈： 

脈浮病位在表，如
《傷寒論》1條：“太陽之為病，脈浮”；
《傷寒論》45條：“浮為在外......今脈浮，故在外”；
《傷寒論》51條：“脈浮者，病在表"。

脈細(xì)津血不足，如

《傷寒論》351條：“脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之” 

脈弦在這里亦提示津傷不養(yǎng)之象，如

《金匱》：“轉(zhuǎn)筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦?！?nbsp;

3>辨舌：
舌紅紫為有熱有瘀，
嫩舌膩苔提示此熱尚未結(jié)實(shí)，
裂紋提示花剝有里虛津血濡養(yǎng)不足。 

2、施治法則
因?yàn)椴C(jī)是津血不能濡養(yǎng)而產(chǎn)生的虛熱，所以不能去用真正的清陽明熱的法則。
（附：真正的陽明熱有四類用藥法度：
一、石膏寒水石知母丹皮升麻類辛寒解熱；
二、黃芩黃連黃柏苦參秦皮敗醬類苦寒清熱；
三、梔子豉類酸寒泄熱；
四、大黃芒硝類苦寒攻熱。）
那么就需要用清虛熱而護(hù)液除血痹的芍藥去對治，芍藥六兩，比芍藥甘草湯的量還重了，配合飴糖能養(yǎng)津護(hù)液，配合桂枝則能調(diào)和營衛(wèi)而生肌。病機(jī)方機(jī)相侔，故能立竿見影。

3、條文解析： 

小建中湯首見于《傷寒論》100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之。

此條言辭簡略，所以記錄的癥狀還不足以辨證，仲圣用思精，絕不會孟浪施治，他老人家如何判定這是小建中湯證的腹痛呢？因?yàn)檫€會有以下條文的補(bǔ)充： 

虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》）
婦人腹中痛，小建中湯主之。（《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》）
傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）
這樣看起來就豐滿了，虛勞必兼虛熱，這是法則，所以小建中湯證常見咽干口燥，手足煩熱這類的虛熱之象，這是津血虛了濡養(yǎng)不及而生的虛熱，是邪風(fēng)虛熱。故金匱虛勞諸方，皆有補(bǔ)益而除熱之藥（勞，繁體字作“勞”，是火字頭的，這就是古字的玄機(jī)，故而繁體字也被稱為正體字。）
所以小建中湯更合理的歸類應(yīng)該是太陰病方，太陰中風(fēng)病中的邪風(fēng)虛熱型。是故小建中湯證條文中有“四肢酸疼”，這很有意思，凡是典型的太陽病桂枝湯證的，都是說身疼痛，從來沒有只是四肢酸疼的，而太陰中風(fēng)才是四肢疼煩。這是因?yàn)樘幹酗L(fēng)津血虛的程度要比太陽中風(fēng)更重，所以趨表抗邪的更少，所以達(dá)不到周身疼痛的程度，只是四肢酸疼，四肢為諸陽之本，人體的陰陽營衛(wèi)、衛(wèi)陽津液交合流行的根據(jù)地、大本營,所以這些部位會有酸疼的感覺，但是達(dá)不到太陽病那種周身充盈的程度。
太陽陽明是外癥，真正的病機(jī)，耙心是太陰。參見：
274．太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈。 

里急，急，《說文》：“褊也。褊者，衣小也。故凡窄陿謂之褊”；《增韻》：“迫也。又窘也”。里急是指腹部有變窄的感覺，本來正常人的感覺腹部是寬敞舒暢的，如果有變窄不適的感覺就是里急，總覺得腹部不適，窘迫不舒服，重的還會出現(xiàn)疼痛。

悸，小建中湯證的心悸，是由于津血虛不養(yǎng)還兼表不解所導(dǎo)致，所以這種悸往往還會伴有煩，心中悸而煩。
這種煩的病機(jī)是津血虛不養(yǎng)+表不解，還可以見于桂枝湯證，如：
24．太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。
57．傷寒發(fā)汗，已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

再延伸一步，這個衄，既是津血受損的一個癥狀，又是津血受損的一個病因，同上面的煩悸，這個衄的病機(jī)同樣也是要兼有表不解的，但是這個解表不能去發(fā)汗解表，為什么？

86．衄家，不可發(fā)汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。

86條在很多版本斷句有問題，斷成“汗出必額上陷，脈急緊”了，這是不通的，誰見過發(fā)汗把人的額部癟陷了的？應(yīng)該斷成“汗出，必額上陷脈急緊”，

額上陷脈，指的是太陽穴處的顳動脈，衄家本來就血少，汗血同源，發(fā)汗就更導(dǎo)致血少，人體為了把有限的血先提供給大腦，就會加速動脈搏動向頭部供血，所以顳動脈會跳動的厲害，這就是額上陷脈急緊的道理，不但額上陷脈急緊，寸口脈也是急數(shù)的，這都是失血常見的脈象。 

夢失精，這是中不制下導(dǎo)致的，中焦的津液被虛熱耗傷了，對下焦就失去了固攝的力度，加之虛熱的繼續(xù)存在，由津傷到了營血也被耗傷了的程度，營血耗傷，津液不足，營衛(wèi)交合失其常度，則眠差夢繁；虛熱熏灼，心旌神搖，則性夢夢遺或無夢自遺。傷精，是更明顯的虛勞病的標(biāo)志。

那么為什么《傷寒論》100條說不瘥者用小柴胡湯呢？

這需要和97條聯(lián)系起來解讀：
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛者，先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之。（100）
血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。（97）

小建中湯針對了血弱氣盡，針對了表里虛腠理開而邪氣入里導(dǎo)致腹中急痛，是針對的這一部分病機(jī)。經(jīng)方首重保胃氣，存津液，所以先用小建中湯建立中焦之氣，使表里實(shí)津液充盈榮養(yǎng)則腹痛及表證可愈。

要是還沒有好徹底，減輕了一部分，還不甚了了，出現(xiàn)了一組“腹痛而嘔”（97條；《金匱·黃疸病脈證并治第十五》），“默默不欲飲食”，還可伴有“往來寒熱”等正邪紛爭的癥候群，這里面有個很突出眼目，就是“邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”而導(dǎo)致“脅下硬滿”（230條）！

小建中湯證雖有腹痛，但是腹部柔軟，得按則喜，或者患者自己也喜歡用揉按的方式來緩解疼痛，這是里虛的表現(xiàn)。而經(jīng)過小建中湯補(bǔ)益以后，邪正相搏的結(jié)局變成了疼痛而硬滿，這是里面有水飲的夾雜了，小建中湯治的是胃中津液少的胃虛，小柴胡湯治的是下焦水飲逆（可上逆到中焦胃脘胸脅或上焦頭面）的胃虛；故而小建中湯用芍藥甘草湯+飴糖作為方綱補(bǔ)津液，而小柴胡湯用生姜甘草湯+小半夏湯作為方綱治水逆。

這不是單純的靠癥狀去套方，而是在病機(jī)和方機(jī)的層面上的思辨，這才是真正的仲圣之道，傷寒之術(shù)！也是 “先與小建中湯；不差者，與小柴胡湯主之”的病機(jī)與方機(jī)層次所在，也就是我們?yōu)槭裁丛谂R床可以一診推衍出二診甚至三診的處方的范本所出！不是我們標(biāo)新立異，我們研究傷寒經(jīng)方的標(biāo)準(zhǔn)是“無一字無來歷，無一字無出處”！講完了，謝謝大家。

提問——

提問……1.醫(yī)案中陽明虛熱明顯單用白芍去對治力度會不會單??？
2.白芍和飴糖配伍后其性偏溫補(bǔ)，針對津血夠了但是會不會不利于虛熱，會不會太過于溫了？
3.患者苔白膩會不會也反應(yīng)了有濕熱夾雜的情況？這樣白芍利小便是不是也捎帶清濕熱？

許師曰：
這也正是芍藥倍量的原因所在；小建中湯芍藥六兩，芍藥六兩是經(jīng)方中的芍藥最大劑量，本來就可以清熱，量大了更可以清熱，所以，

280、太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也。 

中焦虧損會有水濕，但是津液虧虛而不可以用茯苓白術(shù)類利小便而使胃中水竭

所以280、太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也。那么就用芍藥去補(bǔ)津液而微利小便，本經(jīng)芍藥利小便。

問：類厥陰沒明白 

許師曰：類厥陰是區(qū)別于真厥陰的一大類表里寒熱虛實(shí)雜錯的疾病。

問：許師，用小建中后，腹脹呃逆。何故？此時可用小柴胡么？

許師曰：一個癥狀不足以辨。

問：許師我想問下 
1虛熱的用藥除了芍藥還有哪些？
2小建中湯證又夾雜了濕熱怎么辦？ 

許師曰：
1、芍藥、百合、麥冬、天花粉等皆是除虛熱之品
2、小建中湯證本來就會有輕微的濕熱，但是津血虧虛是主要病機(jī)，要是濕熱為主要病機(jī)往往是瀉心類方。答疑到十點(diǎn)。大家有任何經(jīng)方學(xué)習(xí)和使用中的問題都可以問。

問：津血虛不養(yǎng)+表不解，這種情況如果解表，會不會出現(xiàn)表不固，容易風(fēng)邪入里的情況？或者是不是可以認(rèn)為，這種情況解表以后會有個補(bǔ)里虛津血不足或者固表的過程？ 

許師曰：
所以實(shí)人外感發(fā)其汗，虛人外感建其中。

問：附子湯里加了芍藥和人參也是怕茯苓白術(shù)利飲太過嗎？

許師曰：是的。

問：學(xué)習(xí)經(jīng)方的參考書目許師可否推薦幾本。

許師曰：學(xué)習(xí)經(jīng)方的參考書目許師可否推薦幾本?！獋?、金匱要略、神農(nóng)本草經(jīng)、名醫(yī)別錄、千金方、外臺秘要、經(jīng)方小品。

問：老師，裂紋提示花剝有里虛津血濡養(yǎng)不足。這里是不是裂紋花剝提示有里虛津血濡養(yǎng)不足。

許師曰：老師，裂紋提示花剝有里虛津血濡養(yǎng)不足。這里是不是裂紋花剝提示有里虛津血濡養(yǎng)不足。——是的
小建中湯您常用赤芍還是白芍呢？——黑皮白芍

許師曰： 

請教許師，“故而小建中湯用芍藥甘草湯+飴糖作為方綱補(bǔ)津液，而小柴胡湯用生姜甘草湯+小半夏湯作為方綱治水逆?！?。剛才我們從兩個角度出發(fā)，一個是患者的癥狀抽象出病機(jī)，一個是傷寒論的條文抽象出小建中湯的病機(jī)，這樣子兩者對應(yīng)起來了。那么上面的這一句在這個解決方案中是起到什么辨別的作用？ 如果是說芍藥甘草湯+飴糖已經(jīng)可以補(bǔ)津液的話除虛熱的話，為什么還要小建中湯？——一張經(jīng)方就是一把完整的槍，這只是講了這把槍的一個主要彈道的問題，而沒有扳機(jī)、槍托，再好的彈道也沒有作用。

許師曰：
小建中湯和黃芪建中湯在病機(jī)上的區(qū)別？——黃芪建中湯的表證和水證比小建中湯證更明顯。

許師，芪芍桂酒、桂枝湯加黃芪、黃芪建中湯的側(cè)重點(diǎn)是怎樣的，謝謝——芪芍桂酒湯水氣重，黃芪建中湯津血虧，桂枝加黃芪湯邪風(fēng)重

許師您好，陽澀陰玄是指 浮沉還是寸尺？為什么用小建中不好？不好為什么改用小柴胡？是沒對癥還是證變了——這里的陰陽指浮沉，原因講課資料中已解讀

許師，這一兩六克是怎么確定的，還有這個一升飴糖是藥升嗎？但是所有考古出土的實(shí)物，都表明，一兩是15克左右，一升是200ML.——我已經(jīng)從古籍記載到出土文物實(shí)證到實(shí)測到臨床全部驗(yàn)證了一兩6克的準(zhǔn)確性。

問：許老師，請問白稠痰有沒有夾熱呢？又比如射干麻黃湯證的痰是怎樣的呢？

許師曰：不要用痰的顏色辨寒熱，要四診合參。

問：許師，為什么有些人有9克療效也很神奇，用6克也很神奇 那要根據(jù)什么來呢？

許師曰：我們的研究是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，要是放心我們的研究就按六克用。今天到這里吧，大家請便。

20150329

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