醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》 為傳世之作， 后世 醫(yī)家莫不奉為經(jīng)典， 悉從熟讀傷寒金匱中出。 越來 越多的文獻證明， 張仲景的經(jīng)方多從 《湯液經(jīng)法》中 來 [1-3] ， 其中桂枝湯是從小陽旦湯化生而來， 黃芩湯 則從小陰旦湯衍化而來， 而陰陽二旦是仲景經(jīng)方的 來源與核心， 通過對比陰陽二旦的組成、 用法和病 機， 我們可以理解小陰旦湯的用法和病機， 進而明晰 黃芩湯的理法。
仲景經(jīng)方來源于《湯液經(jīng)法》考
張仲景在《傷寒雜病論》 自序中云： “乃勤求古 訓(xùn)， 博采眾方” 。 西晉皇甫謐在 《針灸甲乙經(jīng)》 序中云： “仲景論廣伊尹《湯液》 為數(shù)十卷， 用之多驗” [4] 。 林 億 《傷寒論序》 亦云： “是仲景本伊尹之法， 伊尹本神 農(nóng)之經(jīng)， 得不謂祖述大圣人之意乎” ？ 可見皇甫謐、 林億諸前賢皆謂《傷寒雜病論》是在伊尹《湯液經(jīng) 法》一書基礎(chǔ)上而成。 因此， 張仲景說的 “古訓(xùn)” 和 “眾方” 應(yīng)當指的是《湯液經(jīng)法》 。 而《輔行訣五臟 用藥法要》是陶弘景從《湯液經(jīng)法》選擇出的節(jié)略 本， 陶弘景云： “商有圣相伊尹， 撰《湯液經(jīng)》 三卷， 為方亦三百六十首……今檢錄常情需用者六十首， 備 山中預(yù)防災(zāi)疾之用耳” [5]189 ， 說明 《湯液經(jīng)法》是《輔 行訣五臟用藥法要》的直接源頭。 伊尹《湯液經(jīng)法》 現(xiàn)在已空聞其名， 因此， 我們只能從 《輔行訣五臟用 藥法要》 中窺見一斑。
陰陽二旦是仲景經(jīng)方的來源和核心
古人認為風、 寒、 暑、 濕、 燥、 火六淫之氣， 是隨 著天氣變化異常而出現(xiàn)太過或不及所引起， 故把外 感六淫所導(dǎo)致的疾病稱之為天行病， 現(xiàn)代則稱為外 感病。 《湯液經(jīng)法》中小陽旦湯和小陰旦湯都是用來 治療外感天行病， 只不過一個偏熱， 一個偏寒， 故分 別以陰陽二旦命名。 陶弘景曰： “外感天行之病， 經(jīng) 方之治， 有二旦、六神、 大小等湯。 昔南陽張機， 依 此諸方， 撰《傷寒論》一部， 療治明悉， 后學(xué)多尊奉 之” [5]211 。 陰陽二旦是仲景經(jīng)方的來源和核心， 其中桂 枝湯為傷寒第一方， 桂枝湯衍化的桂枝湯類方則是 仲景經(jīng)方的主線， 而桂枝湯是從小陽旦湯化生來的， 如《傷寒論》第30條： “問曰： 證象陽旦， 按法治之則 增劇” ， 仍留有陽旦之名。 比較分析它們之間的異同， 可以讓我們?nèi)菀桌斫庑￡幍挠梅ê筒C， 從而 更好地研究黃芩湯。 因此， 要想明確黃芩湯的理法， 必須從陰陽二旦之中去探索。
陰陽二旦之方證對比
小陽旦湯。 治天行病， 發(fā)熱， 汗自出而惡風， 鼻鳴 干嘔， 脈弱者 [5]215 。 桂枝三兩， 芍藥， 生姜切， 各三兩甘草炙， 二兩 大棗十二枚上方， 以水七升， 煮取三升， 溫服一升。 服已， 隨啜熱粥一器， 以助藥力。 稍稍令汗微出， 不 可令流漓， 則病不除也。若汗不出， 可隨服之， 取 差止。
小陰旦湯。 治天行， 身熱、 汗出、 頭目痛， 腹中 痛， 干嘔， 下利者 [5] 。 黃芩， 芍藥， 生姜各三兩， 切甘草二兩， 炙大棗 十二枚上方， 以水七升， 煮取三升， 溫服一升， 日三 服。 服湯已， 如人行三四里時， 令病者溫飲白酨漿一 器， 以助藥力。 身熱去， 利自止。
1. 從藥性上 從小陽旦湯、 小陰旦湯組成來看， 二者均為5味藥， 且4味相同， 所不同者是小陽旦湯以 桂枝為主藥， 而小陰旦湯則是黃芩為主藥， 其余4味 藥均為芍藥、 生姜、 甘草和大棗， 且劑量相同。 小陽 旦湯是桂枝配芍藥， 加上姜棗草； 小陰旦湯則是黃芩 配芍藥， 加上姜棗草。 按《神農(nóng)本草經(jīng)》所載， 桂枝 偏于辛溫， 黃芩偏于苦寒， 芍藥性味苦平， 因此， 小 陽旦湯功在辛溫發(fā)散， 當屬陽。 小陰旦湯則是苦寒清 熱， 故屬陰。
2. 從主治上 小陽旦湯所主為 “發(fā)熱， 汗自出而 惡風， 鼻鳴干嘔， 脈弱者” ， 是肌表受到風寒侵襲， 表虛不能固澀而出現(xiàn)汗自出； 表上被風寒之邪束縛， 里氣不能旁流而上沖， 出現(xiàn)鼻鳴干嘔； 整體表現(xiàn)是畏 風惡寒的。 而小陰旦湯所治是 “身熱、 汗出、 頭目痛， 腹中痛， 干嘔， 下利者” ， 患者有身熱、 汗出， 此時已 不惡風寒， 從寒證轉(zhuǎn)為熱證， 故以身熱為主， 出現(xiàn)頭 目痛、 腹中痛、 下利， 此處當為熱利， 是熱邪內(nèi)陷于里 所致， 故方后煎煮法中注 “身熱去、 利自止” 。 3. 從病機上 小陽旦湯證是患者表虛受風寒 所致， 患者雖有發(fā)熱， 但以畏風怕冷為其實質(zhì)， 當用 辛溫發(fā)散的藥來治， 藥性偏溫， 故立為小陽旦湯， 其 病機是風寒外襲， 表虛不固。 而小陰旦湯證則與之 相反， 其病機是風寒化熱傷津、 邪熱彌漫表里。 “身 熱、 汗出、 頭痛” 是外邪侵襲肌表， “目痛、 腹痛、 下 利” 是邪熱內(nèi)犯于里， 因此用藥是偏于寒涼的。 臨床 上風寒不解、 化熱傷津這種情況是非常多見的， 正如 陶弘景曰： “山林僻居， 倉卒難防， 外感之疾， 日數(shù)傳 變， 生死往往在三五日間， 豈可疏忽” [4] ？ 從最初的畏 風怕寒、 流清涕到身熱咽痛、 流黃涕傳變很迅速， 小 陰旦湯當為此立。
因此， 陰陽二旦是相對而立的， 是以寒熱病勢來 分陰陽。 上已述及， 桂枝湯與黃芩湯分別是從陰陽二 旦中衍化而來的， 所以黃芩湯就是與桂枝湯相對存在的。 桂枝湯， 辛甘溫解肌祛風， 治療太陽風寒在表 的； 那么， 黃芩湯就是與之相對的苦甘寒清熱養(yǎng)津， 治療陽明火熱在里的。
黃芩湯理法詳解
1. 方證病機 《傷寒論》 172條： “太陽與少陽合 病、 自下利者， 與黃芩湯； 若嘔者， 黃芩加半夏生姜湯 主之” [6] 。 黃芩湯方： 黃芩三兩， 芍藥二兩， 甘草炙， 二兩， 大棗擘， 十二枚右四味， 以水一斗， 煮取三升， 去滓， 溫服一升， 日再夜一服。
黃芩加半夏生姜湯方： 在黃芩湯中加入半夏洗、 半升， 生姜一兩半， 煎煮服法同上。
黃芩湯條文中之 “太陽與少陽合病” ， 此處 “太 陽” 是指小陰旦湯中 “身熱、 汗出、 頭目痛” 這些類似 于太陽中風表證的證候， 但其病機是陽明里熱逼迫 津液在表而形成的。 而 “少陽” 是指小陰旦湯中 “腹 中痛， 干嘔， 下利” 等類似少陽半里的病癥。 張仲景 的行文方法， 常以 “嘔吐” 指代少陽病， 如 “傷寒一 日， 太陽受之， 脈若靜者為不傳； 頗欲吐， 若躁煩， 脈 數(shù)急者， 為傳也” 。 因此， 黃芩湯方證病機是邪熱入 里耗傷津液。
張仲景用黃芩湯治療 “太陽少陽合病” ， 治療類 似太陽中風表證的證候， 此時由風寒轉(zhuǎn)為風熱， 邪熱 進而耗傷津液， 這在臨床上也是極為多見的。 《傷寒 論》第6條 “太陽病， 發(fā)熱而渴， 不惡寒者， 為溫病。 若發(fā)汗已， 身灼熱者， 名風溫。 風溫為病， 脈陰陽俱 浮、 自汗出、 身重、 多眠睡、 鼻息必鼾、 語言難出” ， 說 的就是此種情況， 當處以黃芩湯清熱生津。
2. 配伍特點 張仲景以黃芩命名黃芩湯， 當知 黃芩為黃芩湯主藥。 《神農(nóng)本草經(jīng)》載： “黃芩， 氣味 苦寒無毒。 主諸熱黃疸。 腸澼泄痢。 逐水。 下血閉。 惡瘡疽蝕火瘍” [7] 。 黃芩氣味苦寒， 主諸熱， 當知黃 芩可清一身之熱。 黃芩能清陽明實火， 配芍藥能清熱 而補津液， 是經(jīng)方治療火熱傷津的基本配伍， 還可見 于黃連阿膠湯、 當歸散、 奔豚湯等。 芍藥， 《神農(nóng)本草 經(jīng)》 中載： “氣味苦平無毒。 主邪氣腹痛。 除血痹。 破 堅積寒熱疝瘕。 止痛。 利小便。 益氣” [6] 。 芍藥能補津 養(yǎng)營， 配甘草為芍藥甘草湯， 是經(jīng)方治療津虛營弱的 基礎(chǔ)方。 大棗、 甘草能保津液而和中。 因此， 黃芩湯四 藥合用， 能清熱、 養(yǎng)津、 補胃， 是陽明里熱津傷營弱 的基礎(chǔ)方。
張仲景化小陰旦湯為黃芩湯， 用治太陽與少陽 合病、 自下利者。 因黃芩湯所主乃偏熱之證， 故去辛 溫發(fā)散之生姜。 張仲景減芍藥為二兩， 與炙甘草用量 相等， 其中暗含芍藥甘草湯之意， 以補充因邪熱所耗 傷的津液。 大棗和甘草相配補胃中津氣， 以資汗源。 正如《傷寒論》第181條： “太陽病， 若發(fā)汗、 若下、 若 利小便， 此亡津液， 胃中干燥， 因轉(zhuǎn)屬陽明” 。 張仲景 認為汗出過多， 亡失津液， 都是傷及胃津， 桂枝湯中 用法亦同此。 如此， 黃芩湯配伍是以三兩黃芩為主 藥， 清除邪熱， 同時用芍藥甘草湯來補充因邪熱而耗 傷的胃津， 一清一補， 病可去也。
應(yīng)用舉隅
患者某， 女， 56歲， 2015年3月25日來診。 自述前 幾日受涼后， 怕冷、 流清涕， 全身酸楚， 在家自行艾灸 不解來診。 現(xiàn)自覺火旺， 身灼熱汗出、 頭痛、 咽痛， 鼻 塞、 有黃稠涕， 說話鼻音重， 口干渴飲， 脈浮數(shù)， 舌質(zhì) 紅。 該患者素來為陽熱體質(zhì)， 受風寒后又自行艾灸， 風寒之邪化熱， 故身灼熱、 自汗出； 邪熱犯上， 故頭 痛、 咽痛、 鼻塞； 邪熱耗傷津液， 故口干喜飲。 診斷： 風熱感冒。此乃黃芩湯之方證， 風寒不解化熱， 邪 熱傷津， 處以黃芩湯原方： 黃芩18g， 芍藥12g， 炙甘草 12g， 大棗12枚（自備） 。 自煎， 5劑。 患者初疑吾之藥 少， 后3劑病愈乃信。
臨床上患者（特別是兒童）受了風寒， 往往會傳 變很快， 一兩天即由最初的怕冷、 流清涕轉(zhuǎn)變成發(fā) 熱、 流黃濁鼻涕， 或者咳聲重濁， 舌紅咽痛， 用黃芩 湯清熱生津、 止咳化痰， 每每效如桴鼓。
結(jié)語
從小陽旦湯和小陰旦湯對比來看， 可知二者最 初都是治外感天行病， 而一者偏于陽， 用來治天行病 之外感風寒證， 一者偏于陰， 用來治天行病之偏于熱 證。 我們通過溯源小陰旦湯， 更好地來理解黃芩湯 的病機， 體會它的用法。 只要病機是邪熱不解， 耗傷 津液的， 不論是在表在上之發(fā)熱咳喘， 還是在里在下 之腹痛熱利， 均可應(yīng)手取效。 如此， 方能契合病機， 不失張仲景之本意。
參 考 文 獻
[1] 任靈賢,黃煌.經(jīng)方起源考.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011, 27(1):10-12
[2] 錢超塵.《湯液經(jīng)法》、《傷寒論》、《輔行訣》古今談 (續(xù)1).世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,3(7):375-377
[3] 錢超塵.《湯液經(jīng)法》、《傷寒論》、《輔行訣》古今談 (待續(xù)).世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,3(6):311
[4] 皇甫謐. 針灸甲乙經(jīng). 北京:人民衛(wèi)生出版社,1962:6-7
[5] 衣之鏢,趙懷舟,衣玉品.輔行訣五臟用藥法要校注講疏.北京: 學(xué)苑出版社,2009
[6] 張仲景.傷寒論.上海:上海人民出版社,1976:46
[7] 陳修園.神農(nóng)本草經(jīng)讀. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1959:32-35
作者：石鎮(zhèn)東 林樹元 徐玉 劉曉谷 鄧金釵 鄭小偉 |
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