醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中被稱(chēng)為醒后卒中（wake-up stroke，WUS），患者的最后正常時(shí)間為入睡時(shí)。由于發(fā)病時(shí)間未定，WUS 患者大多被排除在靜脈溶栓治療之外，成為卒中治療的難點(diǎn)，近期我院就接診了一例醒后卒中。

病例回顧

患者金**，男，74 歲，「被發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利」于 10 月 29 日早晨 8 時(shí)送至我院急診?；颊弋?dāng)天 4 時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，6:40 送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查顱腦 CT 未見(jiàn)出血，最后正常時(shí)間為 10 月 28 日 22 時(shí)。既往否認(rèn)特殊病史。

急診查體：Bp 188/79 mmHg，嗜睡，混合性失語(yǔ)，疼痛刺激右側(cè)肢體不動(dòng)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NHISS：18 分。

輔助檢查：心電圖：心房顫動(dòng)。快速血糖：6.0 mmol/l。

患者為醒后卒中，為評(píng)估是否能進(jìn)行再灌注治療，我院立即啟動(dòng)卒中綠色通道，完善多模式 CT 檢查。

頭頸 CTA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈 M1 段及大腦后動(dòng)脈 P2 段閉塞。

頭頸 CTP：左側(cè)大腦半球缺血性灌注異常。

MIstar 軟件提示梗死核心體積為 30 ml，缺血半暗帶為 172 ml，缺血組織/梗死體積 = 6.7。患者雖起病時(shí)間不詳，但通過(guò)多模 CT 評(píng)估，符合 DEFUSE 3 入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)最新指南推薦，有再灌注治療適應(yīng)癥。

為挽救腦細(xì)胞，我院卒中團(tuán)隊(duì)迅速?zèng)Q定給該患者啟動(dòng)橋接治療：靜脈溶栓 動(dòng)脈取栓。

橋接治療后影像學(xué)追蹤（左右滑動(dòng)查看）

橋接治療后臨床效果追蹤

回顧性數(shù)據(jù)顯示，WUS 約占所有缺血性腦血管病事件的 14%～28%  ^[1]。其可能起病的時(shí)間、影像學(xué)評(píng)估方法及治療策略的選擇一直備受神經(jīng)科醫(yī)生關(guān)注。

WUS 可能發(fā)生的時(shí)間

已有的研究表明 ^{[2, 3]}，大部分醒后卒中患者并非在睡眠中發(fā)作，而是在覺(jué)醒前后出現(xiàn)卒中癥狀。

腦梗死發(fā)病呈雙峰趨勢(shì)，在 06：00 至 07:59 間出現(xiàn)第一個(gè)明顯的高峰，18:00 至 19:59 出現(xiàn)第二個(gè)較小的高峰。而睡眠中的缺血性卒中發(fā)病呈單峰趨勢(shì)，即只在 06:00 至 07:59  出現(xiàn)一個(gè)發(fā)病高峰 ^[4]。

醒后卒中影像學(xué)評(píng)估

在判斷清醒時(shí)起病的卒中患者是否可進(jìn)行急性卒中治療時(shí)，可以通過(guò)評(píng)估梗死核心和缺血半暗帶來(lái)確定是否有可挽救腦組織。

那么 WUS 和清醒時(shí)起病的卒中影像學(xué)特征中，梗死核心和缺血半暗帶是否存在差異？沒(méi)有研究表明兩者影像學(xué)特征有顯著臨床差異 ^[5]。

因此，我們認(rèn)為，神經(jīng)影像學(xué)在評(píng)估醒后卒中和清醒起病卒中有類(lèi)似的作用：

評(píng)估可能缺血時(shí)間；

評(píng)估可以進(jìn)行急性期治療的可挽救腦組織。

基于 CT 的影像學(xué) 

CT 平掃

CT 在識(shí)別腦出血（ICH）有較高的敏感性，是缺血性卒中有效的鑒別診斷方式。但研究顯示 [6]，相較已知發(fā)病時(shí)間在 4.5 小時(shí)內(nèi)的病人，WUS 病人早期 CT 平掃圖像并無(wú)明顯差異。單純 CT 平掃檢查對(duì)后續(xù)治療策略的指導(dǎo)意義不大。

多模 CT

多模 CT 可用來(lái)作為 WUS 患者的首選成像方式。CT 灌注掃描（CT perfusion, CTP）可快速準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)組織器官微循環(huán)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況，判斷腦缺血病灶的范圍，并且計(jì)算其容積，有助于預(yù)測(cè)腦缺血病變的預(yù)后，也可用于再灌注治療前的評(píng)價(jià)。

Silva 等人 ^[7] 前瞻性對(duì)比了醒后卒中、起病 3 h 內(nèi)卒中和清醒起病但不確定發(fā)病時(shí)間 24 h 內(nèi)的卒中三組患者的 CTP 和 CTA，表明 WUS 和清醒起病的卒中灌注錯(cuò)配或者缺血性損傷大小發(fā)生率無(wú)顯著差異。

無(wú)論在前循環(huán)或后循環(huán)中，可接受血管內(nèi)治療的近端大血管顱內(nèi)閉塞在各組間的發(fā)生率是相同的。雖然起病時(shí)間已知的卒中患者更常采用靜脈或動(dòng)脈溶栓治療，但后續(xù) CT 顯示醒后卒中與清醒卒中出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率無(wú)差異。

多模 CT 掃描時(shí)間短，且不受金屬移植物偽影的影響，在急診條件下有著更高的可操作性，可用來(lái)評(píng)估 WUS 患者是否可進(jìn)行再灌注治療。

基于 MRI 的影像學(xué) 

由于彌散加權(quán)成像 (DWI) 在卒中發(fā)作后幾分鐘內(nèi)檢測(cè)梗死核心的卓越敏感性和特異性，MRI 是評(píng)估 WUS 的最佳方式。

DWI-FLAIR 不匹配

DWI-FLAIR 不匹配，即 DWI 陽(yáng)性伴 FLAIR 陰性，是確定卒中發(fā)病時(shí)間的一個(gè)有效手段。

Petkova 等 ^[8] 使用 DWI-FLAIR 錯(cuò)配來(lái)區(qū)分 3 小時(shí)內(nèi)或 3 小時(shí)后出現(xiàn)卒中的患者，并分別報(bào)告敏感性和特異性分別高達(dá) 94% 和 97%，觀察者一致性極高。

同時(shí)，Thomalla 等研究 ^[9] DWI-FLAIR 錯(cuò)配識(shí)別起病 4.5 h 內(nèi)的缺血性卒中，有 62% 的敏感性和 78% 的特異性。

發(fā)表在新英格蘭雜志上的 Wake Up 研究即使用了 DWI-FLAIR 錯(cuò)配法，共 503 例患者納入研究，結(jié)果顯示，靜脈溶栓組的總體預(yù)后良好率顯著增加，而不增加總體死亡率 ^[10]，為 DWI-FLAIR 的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。

PWI-DWI 不匹配

PWI-DWI 不匹配也預(yù)示著患者能從再灌注治療中獲得良好預(yù)后可能，DEFUSE 和 DEFUSE 2 研究均使用 PWI-DWI 不匹配來(lái)評(píng)估是否存在可挽救腦細(xì)胞 ^[11,12]。

目前的缺血半暗帶的定義為 Tmax＞6，它可靠地識(shí)別出嚴(yán)重的低灌注組織，如果沒(méi)有及時(shí)的再灌注，這些組織可能會(huì)不可逆轉(zhuǎn)地受損，與其他先進(jìn)的成像技術(shù)相比，PWI-DWI 提供了一些優(yōu)勢(shì)。

在 WUS 患者中，PWI-DWI 錯(cuò)配可能也是指導(dǎo)再灌注決策的一個(gè)可靠的生物標(biāo)志物。

醒后卒中的臨床特征

WUS 和起病時(shí)間明確的卒中相比，部分研究發(fā)現(xiàn)兩者臨床特征無(wú)明顯的區(qū)別 ^[1,6,13,14]。

然而，也有一些研究發(fā)現(xiàn)有不一致的臨床特征，WUS 患者有年齡相對(duì)更大、女性多見(jiàn)、冬季發(fā)生率較高、NHISS 評(píng)分更高和起病時(shí)血壓更高等特點(diǎn) ^{[1, 15-18]}。對(duì)卒中類(lèi)型研究發(fā)現(xiàn) WUS 中腔隙性亞型發(fā)生率略高，惡性前循環(huán)卒中綜合征發(fā)生率較低 ^{[14, 18, 19]}。

雖然對(duì) WUS 臨床特征報(bào)道不一致，多數(shù)研究的預(yù)后分析均提示 WUS 患者和清醒時(shí)發(fā)作卒中患者的臨床預(yù)后相似 ^[13,14]。

雖然臨床預(yù)后良好率相當(dāng)，但 WUS 患者可以獲得可能更好的臨床預(yù)后，因?yàn)?WUS 的再灌注治療率僅達(dá)到 0.3%~2.1% ^[13]。

有研究提出 ^[1]，至少 35.9% 醒后卒中患者有靜脈溶栓資格。因此，如果能夠通過(guò)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)代替時(shí)間窗理念，那么將有更多 WUS 患者可能獲得良好的預(yù)后。

醒后卒中治療新進(jìn)展

通過(guò) CTP 或 MRI 評(píng)估，醒后卒中可以進(jìn)行溶栓、取栓或者橋接治療。近些年，三個(gè)巨大的成就引領(lǐng)我們達(dá)到急性卒中的新時(shí)代。

1. 新的再灌注治療理念；

2. 擴(kuò)展了時(shí)間窗觀念到組織窗，即超過(guò)時(shí)間窗但影像學(xué)仍提示有可挽救腦組織；

3. 神經(jīng)影像學(xué)更好的應(yīng)用，如使用磁共振觀察 DWI-PWI 錯(cuò)配、DWI-FLAIR 錯(cuò)配、CTP 中對(duì)缺血半暗帶和梗死核心的提示等，而不是單純用來(lái)鑒別出血性或缺血性卒中。

DAWN 研究 ^[20]，通過(guò)影像學(xué)和臨床癥狀不匹配，成功的將時(shí)間窗口推到從已知最早起病時(shí)間 24 小時(shí)，改寫(xiě)了指南。DAWN 研究告訴我們，對(duì)于缺血性卒中的再灌注治療不能僅靠時(shí)間窗，而更應(yīng)該重視組織窗。

患者的臨床預(yù)后，不僅取決于再灌注的時(shí)間，更重要的，還取決于組織的側(cè)支血流和局部對(duì)早期缺血改變的敏感性。該研究奠定了組織窗概念的基礎(chǔ)，是對(duì)于醒后卒中患者的福音。

WAKE-UP 研究 ^[10] 進(jìn)一步證實(shí)了，通過(guò)組織窗評(píng)估決策再灌注治療的有效性和安全性。

該研究使用 DWI-FLAIR 錯(cuò)配評(píng)估合適患者，分為靜脈溶栓組和安慰劑組，結(jié)果顯示靜脈溶栓組在總體 mRS 得分分布上明顯優(yōu)于安慰劑組 (95%CI, 1.17 - 2.23; P = 0.003)。

從安全性的指標(biāo)上來(lái)看，對(duì)這部分患者的靜脈溶栓也是獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存，靜脈溶栓組 90 天時(shí)腦實(shí)質(zhì)出血（PH-2 型）的發(fā)生率顯著增加（4.0% vs 0.4%，P = 0.03），死亡率有增加趨勢(shì)（4.1% vs 1.2%，P = 0.07）。

未來(lái)的缺血性卒中的綠色通道中，我們要貫徹「時(shí)間就是大腦」理念向「影像就是大腦」的轉(zhuǎn)變，為更多可能適合再灌注治療的患者爭(zhēng)取機(jī)會(huì)，減少致殘、致死率，為患者、家庭和社會(huì)減輕一定的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

1.Mackey J, Kleindorfer D, Sucharew H, Moomaw CJ, Kissela BM, Alwell K, et al. Population-based study of wake-up strokes. Neurology. 2011;76:1662-1667

2.Marler JR, Price TR, Clark GL, Muller JE, Robertson T, Mohr JP, et al. Morning increase in onset of ischemic stroke. Stroke. 1989;20:473-476

3.Wu O, Schwamm LH, Sorensen AG. Imaging stroke patients with unclear onset times. Neuroimaging Clin N Am. 2011;21:327-344, xi

4.Omama S, Yoshida Y, Ogawa A, Onoda T, Okayama A. Differences in circadian variation of cerebral infarction, intracerebral haemorrhage and subarachnoid haemorrhage by situation at onset. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:1345-1349

5.Huisa BN, Raman R, Ernstrom K, Tafreshi G, Stemer A, Meyer BC, et al. Alberta stroke program early ct score (aspects) in patients with wake-up stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010;19:475-479

6.Costa R, Pinho J, Alves JN, Amorim JM, Ribeiro M, Ferreira C. Wake-up stroke and stroke within the therapeutic window for thrombolysis have similar clinical severity, imaging characteristics, and outcome. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25:511-514

7.Silva GS, Lima FO, Camargo EC, Smith WS, Singhal AB, Greer DM, et al. Wake-up stroke: Clinical and neuroimaging characteristics. Cerebrovasc Dis. 2010;29:336-342

8.Petkova M, Rodrigo S, Lamy C, Oppenheim G, Touze E, Mas JL, et al. Mr imaging helps predict time from symptom onset in patients with acute stroke: Implications for patients with unknown onset time. Radiology. 2010;257:782-792

9.Thomalla G, Cheng B, Ebinger M, Hao Q, Tourdias T, Wu O, et al. Dwi-flair mismatch for the identification of patients with acute ischaemic stroke within 4.5 h of symptom onset (pre-flair): A multicentre observational study. Lancet Neurol. 2011;10:978-986

10.Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, et al. Mri-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N Engl J Med. 2018;379:611-622

11.Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, Skalabrin E, et al. Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: The diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution (defuse) study. Ann Neurol. 2006;60:508-517

12.Lansberg MG, Straka M, Kemp S, Mlynash M, Wechsler LR, Jovin TG, et al. Mri profile and response to endovascular reperfusion after stroke (defuse 2): A prospective cohort study. Lancet Neurol. 2012;11:860-867

13.Reid JM, Dai D, Cheripelli B, Christian C, Reidy Y, Gubitz GJ, et al. Differences in wake-up and unknown onset stroke examined in a stroke registry. Int J Stroke. 2015;10:331-335

14.Moradiya Y, Janjua N. Presentation and outcomes of 'wake-up strokes' in a large randomized stroke trial: Analysis of data from the international stroke trial. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;22:e286-292

15.Nadeau JO, Fang J, Kapral MK, Silver FL, Hill MD, Registry of the Canadian Stroke N. Outcome after stroke upon awakening. Can J Neurol Sci. 2005;32:232-236

16.Jimenez-Conde J, Ois A, Rodriguez-Campello A, Gomis M, Roquer J. Does sleep protect against ischemic stroke? Less frequent ischemic strokes but more severe ones. J Neurol. 2007;254:782-788

17.Bornstein NM, Gur AY, Fainshtein P, Korczyn AD. Stroke during sleep: Epidemiological and clinical features. Cerebrovasc Dis. 1999;9:320-322

18.Ricci S, Celani MG, Vitali R, La Rosa F, Righetti E, Duca E. Diurnal and seasonal variations in the occurrence of stroke: A community-based study. Neuroepidemiology. 1992;11:59-64

19.Chaturvedi S, Adams HP, Jr., Woolson RF. Circadian variation in ischemic stroke subtypes. Stroke. 1999;30:1792-1795

20.Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11-21

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