輕型和醒后卒中能不能溶栓？這篇文章講全了

霈雨圖書館 2021-08-07

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文圖來源：公眾號醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

我們臨床工作中經(jīng)常會碰到輕型卒中和醒后卒中的患者，如何對他們進行靜脈溶栓治療是臨床中比較棘手的問題。

在中國卒中學(xué)會第七屆學(xué)術(shù)年會上，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院的何俐教授對《小癥狀大隱患：多維度思考輕型卒中和醒后卒中靜脈溶栓策略》進行了系統(tǒng)地講解，本次講解中包含了輕型卒中的概念、輕型卒中危害、輕型卒中如何靜脈溶栓、醒后卒中概念、醒后卒中的相關(guān)研究、醒后卒中靜脈溶栓指南推薦等。

輕型卒中

▌ 輕型卒中的概念

由2010年發(fā)表于Stroke的“What is minor stroke”這篇文章提出，輕型卒中的定義紛繁復(fù)雜，指出了兩種類型的實際意義的卒中患者：

（1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）的每一項必須是0或1，意識各項必須是0；

（2）基線NIHSS總分≤3分。

2016年，我國《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》指出，由于標準尚不統(tǒng)一，根據(jù)以往臨床研究結(jié)果，輕型卒中可定義為：

NIHSS評分≤3分；
NIHSS評分≤5分；
改良Rankin量表（mRS）評分≤3分；

以上的任意一種。

▌ 輕型卒中的危害

人們普遍認為，輕型卒中患者預(yù)后良好，急性再灌注治療的風(fēng)險明顯大于獲益。但這些患者的預(yù)后其實并不那么好，大約三分之一的患者在卒中后90天殘疾或死亡（mRS評分為2-6分）。

PS：輕型卒中≠預(yù)后良好。

▌ 輕型卒中靜脈溶栓指南推薦

目前，對于輕型卒中靜脈溶栓治療，還存在爭議，不溶栓，是否影響患者預(yù)后？溶栓，患者是否獲益，且是否增加出血風(fēng)險？

何教授指出，輕型卒中靜脈溶栓的研究，如WSO研究、PRISMS研究等發(fā)現(xiàn)，非致殘性輕型卒中靜脈溶栓，患者并未獲益。

WSO研究：奧地利全國隊列研究，共納入80634例卒中嚴重程度初始評估較輕（NIHSS 0-5分）的卒中患者，根據(jù)入院嚴重程度（NIHSS 0-1分和NIHSS 2-5分）和靜脈溶栓使用情況比較，發(fā)現(xiàn)，在NIHSS評分0-1分的患者中，靜脈溶栓并不增加極好預(yù)后的可能性。

PRISMS研究，是3b期、雙盲、雙安慰劑、多中心隨機臨床試驗，2014.5.30-2016.12.20納入NIHSS 0-5分且非明顯致殘的急性缺血性腦卒中患者，在美國75家醫(yī)院分別接受阿替普酶與阿司匹林的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輕型非致殘性卒中患者發(fā)病3h內(nèi)靜脈溶栓并不能改善短期預(yù)后，且有更高的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險。

因此，對于輕型卒中溶栓治療，指南推薦：

中美靜脈溶栓科學(xué)聲明分別對致殘性和非致殘性輕型卒中發(fā)病3h內(nèi)的溶栓治療進行了推薦。

2018AHA/ASA指南也對輕型卒中的治療根據(jù)是否致殘進行了區(qū)分。

2021年《歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》，對非致殘性但存在大血管閉塞卒中患者進行思考。

所以，在2021年《歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》中指出：

發(fā)病時間＜4.5h的急性輕度致殘性缺血性卒中患者，我們建議使用靜脈溶栓（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）；
發(fā)病時間＜4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者，我們建議不靜脈溶栓（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）；
發(fā)病時間＜4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者，并且已證實存在大血管閉塞，沒有足夠證據(jù)提出循證建議（相關(guān)證據(jù)不足）。

醒后卒中

▌ 醒后卒中的概念

醒后卒中（wake-up stroke，WUS）是指患者入睡時無神經(jīng)功能缺損體征，但醒后被本人或目擊者發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者。約占全部急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的1/4，甚至更多。

由于卒中癥狀的實際發(fā)生時間不確定，因此WUS患者通常不具備靜脈溶栓的條件，被排除在大多數(shù)臨床試驗之外。

▌ 醒后卒中靜脈溶栓研究進展

1）Wake-up研究

入組標準：

（1）臨床診斷為發(fā)病時間不明的缺血性卒中（醒后或不明發(fā)病時間卒中）；

（2）最后看起來正常時間＞4.5 h；

（3）有明確的神經(jīng)功能缺損；

（4）18-80歲；

（5）卒中被發(fā)現(xiàn)后能在4.5小時內(nèi)啟動治療；

（6）能夠完成急診MRI檢查，包括DWI和FLAIR，MRI顯示DWI-FLAIR存在mismatch（DWI高信號，F(xiàn)LAIR陰性）。

結(jié)果：

納入503例，254例溶栓組，249例對照組，溶栓組患者良好預(yù)后（90天mRS 0～1）的比例為53.3%，而對照組為41.8%；90天時的死亡率（4.1%vs 1.2%，P=0.07）；腦實質(zhì)出血（Parenchymal hemorrhage type 2）（4.0%vs 0.4%，P=0.03）。

2）EXTEND研究

納入標準如下：

（1）年齡18歲以上；

（2）既往無明顯殘疾（mRS＜2）；

（3）NIHSS評分4-26；

（4）CTP或MRP顯示低灌注體積/梗死核心體積＞1.2，且絕對差值＞10 ml，且梗死核心＜70 ml（低灌注區(qū)域定義為rCBF較對側(cè)下降30%以上，梗死核心定義為Tmax＞6s，由RAPID軟件評定）。

結(jié)果：

阿替普酶靜脈溶栓組患者良好預(yù)后比例為35.4%，對照組為29.5%，校正后兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，P=0.04；靜脈溶栓組患者癥狀性腦出血發(fā)生率為6.2%，對照組為0.9%，校正后差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.053。

3）Meta分析

隨機效應(yīng)meta分析，納入ECASS IV、EXTEND、Michel和WAKE-UP四項大型臨床研究，評價采用先進影像技術(shù)篩選發(fā)病時間不詳或發(fā)病時間超過4.5小時的急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的療效。校正混雜因素，靜脈溶栓仍與較高的3個月良好功能預(yù)后、功能改善和癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）有關(guān)。

研究結(jié)論：

對于發(fā)病時間未知或發(fā)病時間超過4.5小時的急性缺血性腦卒中患者，采用先進的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)篩選適合靜脈溶栓的患者，盡管sICH風(fēng)險增加，但仍可能實現(xiàn)完全再通和3個月時功能改善。

▌ 醒后卒中靜脈溶栓指南建議

2021年《歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》中指出：

對于醒后卒中患者，如果最后被見到正常的時間大于4.5小時以上，MRI DWI-FLAIR不匹配，并且不適合或未計劃機械取栓，建議靜脈溶栓（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）；
對于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果從睡眠中點開始的9小時內(nèi)CT或MRI核心/灌注不匹配，并且不適合或未計劃機械取栓，建議rt-pa靜脈溶栓（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

小結(jié)

最后，何教授總結(jié)講課內(nèi)容，對于輕型卒中：小癥狀，大隱患，且易被忽視。在臨床工作中，我們應(yīng)從患者癥狀、影像學(xué)及血管情況等多維度進行思考，指定溶栓策略。

對于發(fā)病時間＜4.5h的急性輕度致殘性缺血性卒中患者，一致推薦使用靜脈溶栓；對于發(fā)病時間＜4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者，建議不進行靜脈溶栓。

對于醒后卒中患者，治療的關(guān)鍵主要是多模態(tài)影像評價。如果最后被見到正常的時間大于4.5小時以上，且在9小時內(nèi)，CT或MRI核心/灌注不匹配，并且不適合或未計劃機械取栓，建議進行靜脈溶栓。