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患者 60 歲男性，因「左上肢無力 2 小時」入院。既往高血壓病史 10 余年，血壓控制良好。查體：左上肢近端及遠(yuǎn)端肌力 III 級，上肢平伸試驗（左）+，分指試驗（左）+。完善頭顱 CT 平掃示：多發(fā)腔隙性腦梗死。 嚴(yán)格評估后符合靜脈溶栓指征，無溶栓禁忌，給予綠色通道超早期阿替普酶靜脈溶栓治療。完善血常規(guī)、血糖等相關(guān)檢查化驗。 患者溶栓過程中無頭痛、惡心、嘔吐、鼻腔及牙齦、皮膚黏膜出血、胸悶心慌等癥狀。溶栓后即刻 NIHSS 評分 3 分，溶栓后 24 小時 NIHSS 評分 2 分，復(fù)查頭顱 CT 未見出血，予以雙聯(lián)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等對癥處理。一周后查體 NIHSS 評分 0 分。 完善頭顱 MRI 、頭頸 CTA 檢查（圖 1、圖 2）：   圖 2. 頭頸 CTA 提示兩側(cè)頸內(nèi)動脈起始部、虹吸部管腔輕度狹窄，側(cè)椎動脈發(fā)育不良，側(cè)椎動脈末端及基底動脈管壁鈣化 輕型卒中溶栓指南推薦意見 研究表明，發(fā)病 4.5 h 內(nèi)到院的輕型卒中（NIHSS 評分 ≤ 5 分）患者中僅有 13.5% 接受了靜脈溶栓治療。未接受溶栓治療的輕型卒中（NIHSS 評分 ≤ 5 分）患者有 29% 預(yù)后不良。 相關(guān)卒中診治指南推薦： · 對于發(fā)病時間小于 4.5 小時的急性輕型致殘性缺血性卒中患者，建議使用阿替普酶靜脈溶栓； · 對于發(fā)病時間小于 4.5 小時的急性輕型非致殘性缺血性卒中患者，建議不進(jìn)行靜脈溶栓； · 對于發(fā)病時間小于 4.5 小時的急性輕型非致殘性缺血性卒中患者，并且已證實(shí)存在大血管閉塞，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關(guān)證據(jù)不足）；
上述推薦意見對于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有極其重要的意義，但臨床實(shí)戰(zhàn)中必須根據(jù)患者具體情況靈活運(yùn)用指南。治療決策應(yīng)以就診時患者具體臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，而不能等待癥狀的緩解，必須積極主動。 可以根據(jù)每位患者的具體臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)查體結(jié)果和頭顱影像學(xué)等相關(guān)結(jié)果綜合判斷，力爭最大程度避免出現(xiàn)嚴(yán)重致殘性卒中。 輕型卒中溶栓需要注意這 3 點(diǎn) 溶栓后出血的處理 急性缺血性卒中靜脈溶栓常見并發(fā)癥包括出血轉(zhuǎn)化、系統(tǒng)性出血、過敏、血管再閉塞、血管源性水腫等。正確識別和處理這些并發(fā)癥有助于提高溶栓效果，改善患者臨床預(yù)后。下面主要針對出血轉(zhuǎn)化、系統(tǒng)性出血的識別與處置進(jìn)行簡要總結(jié)。 01、溶栓后出血轉(zhuǎn)化識別與處理： 出血轉(zhuǎn)化是指腦梗死后首次頭顱 CT/MRI 未發(fā)現(xiàn)出血，再次頭顱 CT/MRI 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱 CT/MRI 可以確定的出血性梗死。靜脈溶栓后腦出血屬于出血轉(zhuǎn)化的一種，同時又可定義為繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化。 1）如何判定是否存在溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化？ 溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后 36 h 內(nèi)。臨床可采用 NIHSS 評分增加 ≥ 4 分或臨床癥狀加重（如嗜睡，偏癱，意識水平加重，神經(jīng)功能減退等）來判斷是否存在癥狀性出血轉(zhuǎn)化。影像學(xué)分型可采用 ECASS 分型或 Heidelberg 分型方法。 2）處理方法： 對溶栓后 24 h 內(nèi)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的管理包括：停用 rt-PA，急診行頭顱 CT 掃描，檢測全血細(xì)胞、凝血酶原時間（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平，并交叉配比。 必要時可考慮輔助使用冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑等逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂治療，其中冷沉淀對所有類型的癥狀性出血均可獲益。一般使用方法為：經(jīng)驗性輸注 10 u 冷沉淀，隨后繼續(xù)輸注，直至纖維蛋白原水平 ≥ 1.5 g/L（每 10 單位冷沉淀物約升高纖維蛋白原 0.5 g/L）。 02、溶栓后系統(tǒng)性出血的處理： 系統(tǒng)性出血是急性腦梗死患者靜脈溶栓時比較常見的并發(fā)癥，而臨床中常見的系統(tǒng)性出血部位包括：胃腸道出血、泌尿系出血、皮下瘀斑或出血、鼻腔出血等。這里重點(diǎn)講一下消化道出血的處理方法： 1）盡早留置胃管，禁食或禁鼻飼。 下管動作宜緩慢輕柔，抽出胃內(nèi)積血和負(fù)壓抽吸?？山?jīng)胃管灌入去甲腎上腺素 4～8 mg 加入冰鹽水 80～100 mL，4～6 次/天；胃內(nèi)灌注凝血酶，云南白藥 0.5 g 口服，4 次/天，或用三七粉等； 可用胃黏膜保護(hù)劑，如牛奶硫糖鋁 1 g 鼻飼，4 次/天，或氫氧化鋁凝膠 40～60 mL 口服，4 次/天。也可用 10% 堿性硫酸鐵溶液 50 mL 鼻飼，2 次/天，使血液凝固在胃黏膜創(chuàng)面上形成一層收斂膜。 2）應(yīng)用 H2 受體阻滯劑，抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜。 如選用西咪替丁 0.2 g，緩慢靜注，1 次/4～6 h，或 0.8 g 加入生理鹽水靜脈滴注，1 次/天；雷尼替丁 150 mg 鼻飼或口服，1～2 次/天；法莫替丁 20 mg 鼻飼或口服，2 次/天，也可 20 mg 靜注或靜滴，2 次/天，抑制胃酸分泌作用較強(qiáng)。 3）質(zhì)子泵抑制劑，阻斷胃酸分泌。 可用奧美拉唑 20 mg 口服，1～2 次/天，或 40 mg 靜脈注射，1～2 次/天；或用泮托拉唑 40 mg 口服，1～2 次/天，或 40～80 mg 溶入 0.9% 氯化鈉注射液 10 mL，溶后的藥液加入 0.9% 氯化鈉注射液 100～250 mL 中靜脈滴注，15～60 分鐘內(nèi)滴完。 4）支持療法。 如補(bǔ)液或輸血維持血容量，維持水電解質(zhì)平衡，注意營養(yǎng)，防治合并感染。失血嚴(yán)重且內(nèi)科治療難以止血者應(yīng)緊急手術(shù)止血，或在胃鏡直視下止血，防止嘔血引起窒息。 03、其他出血情況注意事項： 1）立即停用 rt-PA，檢測 PT、APPT、 纖維蛋白原、全血計數(shù)及配血。 2）適當(dāng)支持療法：監(jiān)測血壓、補(bǔ)液、輸血、改善循環(huán)。 3）抗纖溶治療：氨甲環(huán)酸，如纖維蛋白原過低（ < 1 g/L），可給予冷沉淀。 4）必要時請相關(guān)科室會診（如鼻腔大量出血難以止住時可請五官科采取內(nèi)鏡、手術(shù)等方式尋找原因并止血）。 |
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