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臨床中經(jīng)常會(huì)遇到腦?；颊呓o予溶栓治療后，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。今天通過介紹 2 例溶栓病例來梳理「卒中預(yù)警綜合征」的識(shí)別與治療。 01、病歷回顧 43 歲男子，因「突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力 2 小時(shí)」入院。患者于入院前 2 小時(shí)在工廠工作過程中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，不能行走、持物，伴有口角歪斜，講話口齒含糊，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，急送我院急診。
既往高血壓病史 3 年，未控制血壓；否認(rèn)糖尿病史、冠心病史；吸煙史 20 年。
查體：血壓 168/111 mmHg，神志清，口齒含糊，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右側(cè)肢體肌力 III 級(jí)，左側(cè)肌力正常，右側(cè)針痛覺減退，雙側(cè)巴氏征陰性。NIHSS 評(píng)分 7 分，體重 65 kg。
實(shí)驗(yàn)室檢查：CBG 7.2 mmol/L，血常規(guī)正常，頭顱 CT 未見明顯異常，凝血功能無異常，心電圖示竇性心律。初步診斷急性腦梗死。出血轉(zhuǎn)化評(píng)估處于中低風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽字同意靜脈溶栓治療。給予 rt-PA 首劑 5 mg 靜推，隨后 45 mg 靜脈泵入。溶栓結(jié)束，NIHSS 評(píng)分為 0 分。 02、病情變化及治療調(diào)整
患者于溶栓后近 12 小時(shí)內(nèi)，反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)肢體無力（詳細(xì)見下表）： 表 1. 患者反復(fù)肢體無力發(fā)作時(shí)間、程度及治療發(fā)作時(shí)間與肌力癱瘓程度有明顯相關(guān)性，癥狀持續(xù)至 30 分鐘，肌力降至 0 級(jí)。發(fā)作間歇逐漸延長，發(fā)作持續(xù)時(shí)間呈逐漸遞減狀態(tài)。復(fù)查頭顱 CT 排除腦出血，予加強(qiáng)補(bǔ)液擴(kuò)容、提高腦灌注、改善循環(huán)、強(qiáng)化他汀穩(wěn)定斑塊等治療。癥狀未再復(fù)發(fā)，24 小時(shí)后啟動(dòng)雙重抗血小板治療。完善頭顱 MR 檢查、頭頸 CTA 檢查（圖 1、2）。一周后患者出院。NIHSS 評(píng)分 0 分，mRS 評(píng)分 0 分。圖 1. 24 小時(shí)后查頭顱 MR 提示為左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)腔隙性腦梗死圖 2. 頸顱 CTA：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈系統(tǒng)未見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊
最終診斷：內(nèi)囊預(yù)警綜合征 01、病歷回顧 67 歲男性，因「突發(fā)口齒不清伴左側(cè)肢體麻木無力 3.5 小時(shí)」入院。患者于凌晨 3:32 起床時(shí)突發(fā)出現(xiàn)講話口齒不清，伴有左側(cè)肢體麻木無力，癥狀波動(dòng)，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)左側(cè)肢體完全癱瘓。既往高血壓病史 10 年，服藥及血壓控制不詳；糖尿病病史 1 年，服藥及血糖控制不詳。 查體：體重 60 kg，血壓 141/97 mmHg，神志清，對(duì)答確題，口齒欠清，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)上下肢肌力 IV 級(jí)，左側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)針痛覺減退，NIHSS = 4 分。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖 12.0 mmol/L，頭顱 CT 排除腦出血。心電圖竇性心動(dòng)過緩。
出血轉(zhuǎn)化評(píng)估處于中低風(fēng)險(xiǎn)，診斷急性腦梗死，家屬簽字同意靜脈溶栓治療。給予 rt-PA 首劑 5 mg 靜推，隨后 50 mg 靜脈泵入。靜脈溶栓結(jié)束，NIHSS 評(píng)分為 1 分，輕度口角歪斜。隨后的 4 天中，每天都有 TIA 癥狀發(fā)作。發(fā)作時(shí)查體：左上肢肌力 0 級(jí)，左下肢肌力 II 級(jí)，NIHSS 評(píng)分 10 分。起初癥狀持續(xù) 30 分鐘緩解，后發(fā)作持續(xù)時(shí)間逐漸縮短至 10 分鐘、5 分鐘、2 分鐘，至完全停止（見表 2）。表 2. 患者反復(fù) TIA 發(fā)作時(shí)間、嚴(yán)重程度及治療圖 3. 頭顱 MRI + ASL：1）腦干右側(cè)腦梗死（偏新近）；2）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)少量小梗塞灶及缺血灶；3）ASL 顯示右側(cè)橋腦 CBF 降低給予患者以雙抗、強(qiáng)化他汀、改善循環(huán)、擴(kuò)容等多種藥物聯(lián)合治療。病程第 5 天開始，癥狀得到控制，一周后出院，未再復(fù)發(fā)。出院 NIHSS 評(píng)分 0 分，mRS 評(píng)分 0 分。卒中預(yù)警綜合征（stroke warning syndome，SWS）主要用于形容臨床上反復(fù)短暫性刻板樣的缺血發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短，癥狀逐漸加重，并容易出現(xiàn)相應(yīng)解剖部位的梗死。也稱血管預(yù)警綜合征、腔隙預(yù)警綜合征。 SWS 發(fā)病率不高，但其早期梗死風(fēng)險(xiǎn)很高，7 天內(nèi)梗死發(fā)生率達(dá) 60% 左右，臨床預(yù)后不良。 SWS 為特殊類型 TIA 亞型，依據(jù)頭顱 MR 彌散加權(quán)成像可見病灶既可位于內(nèi)囊，也出現(xiàn)在丘腦，蒼白球，殼核，放射冠，橋腦，胼胝體等。于 1993、2001、2012 年分別將臨床特點(diǎn)符合內(nèi)囊預(yù)警綜合征而病灶部位有差異的，分別命名為內(nèi)囊預(yù)警綜合征、腦橋預(yù)警綜合征、胼胝體預(yù)警綜合征。SWS 的病理生理機(jī)制復(fù)雜，目前未完全闡明，大多數(shù)報(bào)道集中在推測及各種學(xué)說中。穿支動(dòng)脈學(xué)說被認(rèn)為是 SWS 的主要發(fā)病機(jī)制，報(bào)道統(tǒng)計(jì)，81.3% 的內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者所形成的梗死灶為腔隙性腦梗死。上述兩例病變責(zé)任血管分別為豆紋動(dòng)脈及腦橋旁正中動(dòng)脈，因顱內(nèi)穿支動(dòng)脈皆從載體動(dòng)脈垂直發(fā)出，由于其主干動(dòng)脈管徑粗，血流量大，血流速度快，壓力高，以直角形式發(fā)出的穿支血管較主干動(dòng)脈明顯變細(xì)，這種血流動(dòng)力學(xué)的變化更易損傷血管內(nèi)皮并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。高血壓、糖尿病等血管危險(xiǎn)因素則加速這個(gè)過程的進(jìn)展；而穿支動(dòng)脈粥樣硬化病變的臨床表現(xiàn)為刻板 TIA，急性腔隙性腦梗死，早期神經(jīng)功能惡化。SWS 患者的發(fā)作形式頻繁刻板，有學(xué)者提出血流動(dòng)力學(xué)改變，如血壓的急劇波動(dòng)和下降導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持血液供應(yīng)的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血，缺血性低灌注。研究顯示，常規(guī)腦血管檢查手段，甚至 DSA 上未見大血管病變，但高分辨率磁共振血管成像可見明確的大腦中動(dòng)脈硬化斑塊，斑塊可分布于前壁、后壁、上壁、下壁。SWS 梗死灶位于內(nèi)囊區(qū)等深穿支動(dòng)脈供血區(qū)，多數(shù)深穿支動(dòng)脈發(fā)自大腦中動(dòng)脈近端，由載體動(dòng)脈主干的上壁或后壁發(fā)出。因此此區(qū)域腦梗死與大腦中動(dòng)脈主干及其發(fā)出的深穿支動(dòng)脈供血不足相關(guān)。報(bào)道提示研究患者中 DWI 顯示新發(fā)梗死同時(shí)存在血管炎相關(guān)的抗體陽性，并排除冷小葉性血管炎和過敏性紫癜、Churg-Strauss 綜合征，顯微鏡下多血管炎很可能在發(fā)病機(jī)制中起到一定作用。4）SWS 臨床癥狀波動(dòng)可能與主要運(yùn)動(dòng)中樞受損后腦內(nèi)其他運(yùn)動(dòng)代償網(wǎng)絡(luò)代償不足有關(guān)。如病灶周圍代謝改變所致的間隙性去極化影響鄰近運(yùn)動(dòng)通路，即間隙性梗死周圍去極化所引起。目前報(bào)道的 SWS 治療方案包括抗凝、抗血小板聚集（單抗或雙抗）、升壓、溶栓治療及介入治療等，不同治療方案對(duì) SWS 的治療效果沒有定論。 臨床上最重要的治療目標(biāo)是在癥狀波動(dòng)期間預(yù)防梗死的形成。 01、抗血小板 依據(jù)血小板過度活化發(fā)病機(jī)制，對(duì)于 TIA 的傳統(tǒng)治療方法，如阿司匹林和氯吡格雷負(fù)荷劑量組合，被認(rèn)為對(duì) SWS 有一定的療效，且越早治療，越達(dá)到預(yù)防的目的。 另有研究提示，穿支動(dòng)脈病變發(fā)病早期采用西洛他唑每日 200 mg 聯(lián)合阿司匹林每日 100 mg 或氯吡格雷 75 mg，聯(lián)合治療方案一周后改為任一抗血小板藥物單獨(dú)治療，可顯著減少病情進(jìn)展，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道在啟動(dòng)雙抗之前或 rt-PA 靜脈溶栓后出現(xiàn)再閉塞序貫予以替羅非班抗栓治療，可安全有效地減少 SWS 癥狀發(fā)作，縮短神經(jīng)功能障礙時(shí)間，改善長期預(yù)后。針對(duì)發(fā)病機(jī)制可能與血流動(dòng)力學(xué)改變和血壓變化等因素有關(guān)，對(duì)于低灌注者給與升壓，補(bǔ)液治療已被作為治療選擇。有學(xué)者提出 SWS 患者血清 S100B 蛋白水平與病情的嚴(yán)重度及預(yù)后相關(guān)，阿托伐他汀可以降低內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者 S100B 蛋白水平。此外阿托伐他汀還具有增強(qiáng)纖溶活性，抑制血小板聚集反應(yīng)，抗氧化和減少泡沫細(xì)胞形成，阻斷腦缺血后的炎癥反應(yīng)等作用，對(duì) SWS 患者有確切的療效。溶栓治療可能是目前治療 SWS 最為有效的一種手段。多項(xiàng)國際研究已將 rt-PA 靜脈溶栓納入無治療禁忌癥患者目前唯一一種用于缺血性腦卒中發(fā)病后 4.5 h 內(nèi)的治療方法。對(duì)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)中高危的 SWS 患者靜脈溶栓仍是較為理想的選擇。rt-PA 靜脈溶栓治療的爭議主要集中在：接受 rt-PA 靜脈溶栓并不能改變疾病的自然病程，患者仍存在反復(fù)的癥狀發(fā)作可能，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)梗死病灶，部分患者遺留神經(jīng)功能缺損。因此溶栓治療并不一定能使 SWS 患者臨床獲益。但多項(xiàng)研究顯示，rt-PA 靜脈溶栓療效雖不像其他腦卒中亞型顯著，但溶栓并未增加溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)，是相對(duì)安全的。考慮 SWS 患者存在多種發(fā)病機(jī)制，因此不能明確不同病因所致的 SWS 在靜脈 rt-PA 溶栓方面是否存在差異。靜脈溶栓治療仍需要深入研究和探討。針對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道顯微鏡下多血管炎可能是導(dǎo)致 SWS 發(fā)病的又一重要機(jī)制。進(jìn)一步引發(fā)關(guān)于激素、人免疫球蛋白以及其他免疫抑制劑等在治療方面應(yīng)用可能性的疑問。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，抗癲癇治療對(duì)部分 SWS 患者有效，提示抗癲癇藥物可能用于治療 SWS 患者。SWS 是一組易進(jìn)展為腦梗死的腦血管病綜合征， 雖然報(bào)道少, 但臨床中并不少見，病因復(fù)雜。本文收集了 SWS 患者資料，但樣本量太小，無法全面總結(jié)分析該病的臨床特征。 因此，仍需進(jìn)行大樣本的前瞻性研究，明確該病的病因、發(fā)病機(jī)制及治療，為臨床診療提供依據(jù)，改善患者預(yù)后。 您在臨床工作中是否遇到類似病例？ 您對(duì)文中病例診治過程有什么更好的建議？
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