關(guān)鍵詞：高弓內(nèi)翻足，馬蹄高弓內(nèi)翻足，馬蹄內(nèi)翻足，Charcot-Marie-Tooth病，肌腱轉(zhuǎn)位

正文共計2516字 | 閱讀時間約7分鐘 | 速讀時間約2分鐘

● 高弓足畸形最普遍的原因是踝關(guān)節(jié)和足部肌肉力量的失衡。

● 后足融合、聯(lián)合的截骨矯形，需要肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)讓踝關(guān)節(jié)和足處于平衡狀態(tài)。

● 需要評估高弓內(nèi)翻畸形了解畸形的原因、了解正常的和病變的肌肉。

● 手術(shù)治療的目標(biāo)是通過重建一個穩(wěn)定、跖行并且肌力平衡的足。

● 如果足仍然是柔韌的，肌腱轉(zhuǎn)位、軟組織松解和截骨仍然優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)。

● 肌腱轉(zhuǎn)位可以加強或者替代失效的肌腱強度和功能，去除加劇畸形的肌肉力量。

● 孤立行關(guān)節(jié)融合術(shù)，不處理造成畸形的肌力不平衡，畸形會復(fù)發(fā)。

● 足部和踝關(guān)節(jié)僵硬性畸形不能通過單獨的肌腱轉(zhuǎn)位來矯正，而需要關(guān)節(jié)融合術(shù)。

● 注意到足部畸形形成的動力，在重建足部時首先要考慮肌腱轉(zhuǎn)位。

成人高弓內(nèi)翻足畸形四個最主要的病因可以分為神經(jīng)源性、創(chuàng)傷性、馬蹄足殘留畸形和特發(fā)性：

● 最常見的高弓內(nèi)翻畸形可以歸因于神經(jīng)源性，而最多見的是HMSN，或者Charcot-Marie-Tooth?。–MT）。其他神經(jīng)源性的原因包括腦癱、中風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎或者脊髓病變等；

● 創(chuàng)傷源性主要見于骨筋膜室綜合征、距骨頸畸形愈合或者腓神經(jīng)損傷，從而引起僵硬性馬蹄高弓內(nèi)翻畸形；

● 特發(fā)性。

高弓內(nèi)翻足主要包括幾個部分：

● 后足跟骨傾斜角增高和內(nèi)翻；

● 中足抬高；

● 前足跖屈內(nèi)收。

根據(jù)病因和肌力不平衡的受累情況，有多種畸形的類型，如：

● 高弓內(nèi)翻足

● 馬蹄高弓內(nèi)翻足

● 馬蹄內(nèi)翻足等

總的來說，足部內(nèi)在肌和外在肌不平衡：脛前肌和腓骨長肌、腓骨短肌和脛骨后肌之間。在高弓內(nèi)翻足畸形，內(nèi)在肌肌力比外在肌肌力弱，脛前肌比腓骨長肌肌力弱，腓骨短肌比脛骨后肌肌力弱。

例如，CMT病人早期足部內(nèi)在肌肌力減弱。趾（和拇）長伸肌在跖趾關(guān)節(jié)過度背伸足趾同時屈曲趾間關(guān)節(jié)從而形成爪形趾。脛前肌肌力減弱，在踝關(guān)節(jié)背伸時拇長伸?。‥HL）和趾長伸?。‥DL）加重了爪形趾畸形。隨著跖骨頭進一步下沉，跖腱膜攣縮形成前足高弓畸形。

例如，在CMT時，腓骨長肌肌力良好而腓骨短肌肌力減弱，比脛骨前肌肌力強從而造成第一跖骨頭下沉。這就形成了前足高弓畸形，尤其是第一跖列過度跖屈形成僵硬性畸形。由于腓骨短肌肌力較弱，脛骨后肌會加重后足內(nèi)翻畸形。

需要詳細的評估患者的高弓內(nèi)翻畸形，以便了解畸形的原因以及制定矯形方案。而且，作者建議手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該通過檢查患者的足部來詳細了解正常的和病變的肌肉（圖1）。

▲ 圖1 A，B 通過仔細的臨床檢查高弓內(nèi)翻足可以幫組了解引起畸形正常和病變的肌肉。這對于制定肌腱轉(zhuǎn)位的方案來矯正足部畸形是至關(guān)重要的。對于這個患者，相對于肌力減弱的腓骨短肌、脛骨前肌和內(nèi)在肌，脛骨后肌、腓骨長肌、長屈肌和長伸肌肌力都相對過強。

● 步態(tài)可以反映患者隱匿性的足下垂和足趾過度背伸。

● 站立位后足力線可以顯示后足內(nèi)翻和高弓。

● 胼胝體的位置可以幫助了解步態(tài)和站姿。

● 檢查所有關(guān)節(jié)的活動度。

● 通過屈膝和伸膝檢查跟腱的緊張情況。

● Coleman木塊試驗可以用來評估后足的柔韌性，同時對評估前足到后足的內(nèi)翻也有作用。

● 對于治療來說，如果后足內(nèi)翻矯正，同時第一跖骨仍有過度跖屈，提示為柔韌性畸形，可以通過第一跖骨截骨矯正。

● 每次都應(yīng)該檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因為踝關(guān)節(jié)可能需要治療，盡管一些醫(yī)生關(guān)注到好的后足平衡和合適的肌腱轉(zhuǎn)位，但是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性仍然是少量患者持續(xù)存在的問題。

足和踝關(guān)節(jié)負重位X線片是常規(guī)的影像學(xué)檢查，來評估高弓內(nèi)翻足畸形：

● 在側(cè)位片上足部的高弓包括了增高的跟骨傾斜角（跟骨跖側(cè)面和足底的夾角，正常30°），增大的距骨-第一跖骨角，增高的舟骨高度，增大的Hibbs角（跟骨和第一跖骨的夾角，正常＜45°）。

● 在側(cè)位片上腓骨后移。

● 后足力線位可以幫助評估后足內(nèi)翻情況。

畸形是靜止的還是進展的？

● 如果重建手術(shù)達到很好的平衡，即使作為疾病進展的一部分肌力會下降，足仍將保持跖屈位。

● 正如前面所討論過的，一旦肌力失衡，足部畸形就會進展。

雖然有時候很困難，但是獲得跖行足仍是可能的。因此，獲得持續(xù)良好預(yù)后的關(guān)鍵是，將足重建為跖行和肌力平衡的足。

手術(shù)治療的目標(biāo)是通過重建一個穩(wěn)定、跖行并且肌力平衡的足，來提高足部功能和生活質(zhì)量。很明顯要盡量保持后足的活動度，但是僅僅為了保留少量的活動度而避免關(guān)節(jié)融合最終可能還是高弓足。

在1970年代和1980年代，由于認(rèn)為關(guān)節(jié)融合會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)和剩余足部骨關(guān)節(jié)炎而大量使用截骨矯形。如果查過去的文獻，大量的關(guān)節(jié)融合術(shù)式在畸形頂點部位進行截骨矯形（Jahss跖跗關(guān)節(jié)截骨融合術(shù)、Jappas融合術(shù)、Siffert鳥嘴融合術(shù)、Cole截骨術(shù)等），但是肌腱轉(zhuǎn)位并沒有作為手術(shù)的一部分。

的確，就像沒有關(guān)節(jié)融合畸形很難矯正一樣，沒有肌腱轉(zhuǎn)位就不能維持矯正效果。但是，如果足仍然是柔韌的，肌腱轉(zhuǎn)位、軟組織松解和截骨仍然優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)。跟骨外移截骨、第一跖骨背側(cè)閉合楔形截骨和跖腱膜松解應(yīng)該更多的聯(lián)合應(yīng)用。

腱轉(zhuǎn)位的原則可以總結(jié)如下：

● 只要條件允許，肌腱轉(zhuǎn)位是必須的；

● 轉(zhuǎn)位的肌腱應(yīng)該具有足夠的強度和長度；

● 保持轉(zhuǎn)位的肌腱盡量可以直接收縮牽拉，避免轉(zhuǎn)位的肌腱有較大的成角；

● 肌腱應(yīng)該被牢固的固定于骨骼，并且可以達到腱-骨愈合；

● 僵硬性畸形應(yīng)該得到充分的矯正，否則轉(zhuǎn)位的肌腱不能起效；

● 肌腱轉(zhuǎn)位來帶動的關(guān)節(jié)要有良好的被動活動度。

在柔韌性高弓內(nèi)翻足畸形，肌腱轉(zhuǎn)位有兩個目的：

● 首先可以加強或者替代由于疾病失效的肌腱強度和功能；

● 其次，可以去除加劇畸形的肌肉力量。

目前認(rèn)為，當(dāng)肌腱轉(zhuǎn)位后，肌力會減弱至少一級，尤其在非同向轉(zhuǎn)位的時候（如脛后肌腱轉(zhuǎn)位至足背）。盡管目前大都認(rèn)為在肌腱轉(zhuǎn)位時，肌力應(yīng)該有4/5級或者更好，但是我們不同意這個觀點，因為即使一個較弱的肌肉肌腱也可以轉(zhuǎn)位，只要它是畸形形成的動力。

這也是為什么很多畸形術(shù)后復(fù)發(fā)的一個原因（如考慮一個肌腱肌力不足以轉(zhuǎn)位，在關(guān)節(jié)融合術(shù)后，會造成馬蹄內(nèi)翻足畸形復(fù)發(fā)）?？紤]到PTT的止點，它附著于舟骨但是還有一些在遠端的骨骼附著，這會牽拉中足內(nèi)翻，即使實施了三關(guān)節(jié)融合術(shù)。

這個原則適用于治療任何一個肌力不平衡引起的畸形，不管是拇趾、小趾、中足、后足或者踝關(guān)節(jié)。

只要條件允許，轉(zhuǎn)位的肌腱應(yīng)該被確保在一個腱-骨界面。這可以通過將肌腱穿過準(zhǔn)備好的骨隧道用界面骨樁或者界面螺釘固定。也可以用帶線鉚釘固定。有時，在修復(fù)時為了提高良好的強度可以聯(lián)合用兩種固定方法。堅強固定非常必要，可以允許在早期進行關(guān)節(jié)活動度功能鍛煉，肌肉牽拉訓(xùn)練以及在術(shù)后康復(fù)的力量鍛煉。

當(dāng)通過肌腱轉(zhuǎn)位矯正高弓內(nèi)翻足時，理想的方式是從后足到中足，再到前足。因此，我們將從后足開始到前足介紹一些有用的肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。

【待續(xù)】