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《決策樹》——創(chuàng)傷后前足畸形的手術(shù)治療

 wyzhong123 2016-06-28

今天的課題是由佛山市中醫(yī)院的朱永展教授提供的,內(nèi)容引自第二屆足踝創(chuàng)傷后遺癥診治學(xué)習(xí)班。



虛“踝”若谷



“足”踏實地,


朱永展
創(chuàng)傷后前足畸形的手術(shù)治療

前 足 畸 形
前足創(chuàng)傷后形成的畸形
足踝部創(chuàng)傷后形成的畸形
其他系統(tǒng)創(chuàng)傷形成的畸形


前足對于行走有兩個作用:
  • 分?jǐn)傊亓?br>

  • 通過改變單個跖骨頭來適應(yīng)路面情況


第1跖列

中間跖列

第5跖列
第一跖趾創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎
第5跖趾創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎
草皮趾 分級
A、草皮趾
B、沙地趾
C、脫位
1 Schein AJ, Skalski MR, Patel DB, et al. Turf toe and sesamoiditis: what the radiologist needs to know[J]. Clin Imaging,2015,39(3):380-389.
2 McCormick JJ, Anderson RB. Turf toe: anatomy, diagnosis, and treatment[J]. Sports Health,2010,2(6):487-94.
Schein AJ, Skalski MR, Patel DB, et al. Turf toe and sesamoiditis: what the radiologist needs to know[J]. Clin Imaging,2015,39(3):380-389.
創(chuàng) 傷 后 畸 形

  • 拇外翻

  • 拇僵硬

  • 遲發(fā)性拇趾仰趾畸形

病例

陳X,男,26歲,因“車禍致右足疼痛、活動受限60天”入院
術(shù)前X線片
診斷:
1 第1跖趾關(guān)節(jié)陳舊脫位(草皮趾(過伸位) )
2 右足第2、3跖骨陳舊骨折
術(shù)后4周
術(shù)后2月
術(shù)后8月
Lisfranc損傷
第1跖列
Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, et al. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment[J]. Foot Ankle. 1986;6:225-42.
病例

王X,男,42歲,因“車禍致右足踝部腫痛43天”入院
術(shù)前X線片
術(shù)前CT

診斷:
1 右足第1跖骨陳舊基底粉碎性骨折
2 右足陳舊Lisfranc損傷 B2型

Jones骨折
Polzer H, Polzer S, Mutschler W, et al. Acute fractures to the proximal fifth metatarsal bone: development of classification and treatment recommendations based on the current evidence[J]. Injury,2012,43(10):1626-32.



第五跖骨基底部骨折(93%)

Jones骨折(4%)

跖骨干應(yīng)力性骨折(3%)

前 足 的 畸 形

足踝部創(chuàng)傷
病例

羅XX,女,63歲,
“反復(fù)扭傷致左踝足部疼痛反復(fù)發(fā)作20余年,畸形3年”入院

診斷:
1.左足第4、5跖骨基底部骨折骨不連
2.左踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并內(nèi)翻畸形

病史:
反復(fù)扭傷致左踝足部疼痛反復(fù)發(fā)作20余年,畸形3年

機(jī)制:
后足的內(nèi)翻-----內(nèi)側(cè)跖骨受力沿著足底腱膜外側(cè)張力導(dǎo)致第4、5跖骨基底部骨折,同時引起踝外側(cè)的韌帶損傷。

術(shù)前外觀照
需要解決的問題:
疼痛-----踝關(guān)節(jié)融合
力線-----踝關(guān)節(jié)融合糾正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻
距下關(guān)節(jié)融合糾正后足內(nèi)翻
平衡-----前足內(nèi)翻
第4、5跖骨骨折復(fù)位植骨、脛后肌、脛前肌松解。
穩(wěn)定-----脛距跟融合
術(shù)中
術(shù)后
軟組織創(chuàng)傷后導(dǎo)致的肌肉攣縮,如骨筋膜室綜合征,脛后肌群攣縮,趾長伸肌、趾長屈肌功能失調(diào)而致爪形趾有關(guān)。

治療:
趾長屈肌松解延長?



3月后爪形趾復(fù)發(fā)
再次進(jìn)行趾長屈肌腱直接松解!

病例

姓名:林 ? ? 性別:女 年齡: 18歲
主訴:發(fā)現(xiàn)右足內(nèi)翻畸形7年,伴疼痛1年

既往病史:
足月產(chǎn)順產(chǎn),否認(rèn)難產(chǎn)、缺氧、腦部外傷病史。4歲時被銳器刺傷右后足外側(cè)部。

體格檢查:
前、中足腓側(cè)胼胝,前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻、輕度旋后畸形,柔韌性,內(nèi)收、跖屈、背伸肌力正常。外踝下方見一長約1cm疤痕,皮下未能觸及腓骨長短肌腱。

肌電圖檢查:
右下肢神經(jīng)未見明顯異常。

骨肌彩超檢查:
腓骨長短肌肉明顯萎縮,踝以下未見腓骨長短肌腱收縮活動。

診斷:
右側(cè)腓骨長短肌腱斷裂(陳舊)


腓骨長短肌腱斷裂,前足外展肌力喪失,拮抗肌肉
  • 腓骨短肌---脛后肌

  • 腓骨長肌---脛骨前肌

牽拉前、中足內(nèi)收、內(nèi)翻、旋后畸形,日久肌肉攣縮,后足、前足出現(xiàn)代償性的內(nèi)翻畸形。

治療要點:力線、穩(wěn)定、平衡、解決疼痛
重新平衡肌力:
  • 脛骨前肌劈開一半并轉(zhuǎn)移至外側(cè)骰骨,增強(qiáng)前足外展肌力,并相應(yīng)減弱脛骨前肌內(nèi)翻力量;

  • 延長松解脛骨后肌,亦減弱其內(nèi)翻力量。

糾正后足力線
  • 跟骨外翻截骨恢復(fù)后足力線。


小結(jié)
前足畸形診斷
治療
發(fā)病機(jī)制
術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)圍繞解決:疼痛、穩(wěn)定、力線、平衡


足不出戶、知己同踝

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足踝工坊
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網(wǎng)址:www.drworkshop.com



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