經(jīng)過半個多世紀(jì)的的發(fā)展，在一代又一代的心血管外科醫(yī)師的不懈努力下，中國心血管外科從無到有，從粗到精，從簡單到復(fù)雜，發(fā)生了翻天覆地的變化。尤其是近十年來，中國心血管外科在人工心臟瓣膜置換、冠狀動脈搭橋以及先心病治療等領(lǐng)域快速發(fā)展和普及的同時，緊跟國際上新技術(shù)的發(fā)展趨勢，也取得一些重要進(jìn)展。回顧2018年，心血管外科的目光主要集中瓣膜成形技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、復(fù)合技術(shù)、心力衰竭的外科治療、數(shù)據(jù)庫建設(shè)、質(zhì)量控制和人才培養(yǎng)等方面。
??傳統(tǒng)的瓣膜置換手術(shù)在我國目前已經(jīng)非常成熟，但相比較自體瓣膜，人工瓣膜置換仍然存在許多不足，在一定程度上，可以認(rèn)為心臟瓣膜置換手術(shù)是將心臟瓣膜病演變成為了一種“血液病”，雖然改善了血流動力學(xué)，阻止了疾病進(jìn)展，但術(shù)后抗凝仍然影響了患者的生活質(zhì)量。而很多患者受檢查條件等限制，抗凝不當(dāng)并發(fā)癥臨床相當(dāng)常見，甚至危及生命。而且對于兒童瓣膜病、孕齡期婦女和有抗凝禁忌的患者，瓣膜置換受到了非常大的限制。因此我們說，最好的心臟瓣膜就是能夠伴隨我們終生的、父母給我們的、沒有先天性畸形、沒有受到外在因素破壞的瓣膜?；谶@一理念，我們在處理心臟瓣膜上，應(yīng)當(dāng)遵循盡可能保留自體正常組織的原則。任何一種人工瓣或替代材料，無論在流體力學(xué)方面還是遠(yuǎn)期效果上，都無法與自體瓣相比。瓣膜修復(fù)原則上是盡可能保留自體瓣膜組織的手術(shù)方法，既兼顧瓣膜功能的恢復(fù)，又顧及到其遠(yuǎn)期效果。心臟瓣膜修復(fù)已成為未來心外科發(fā)展的方向，它的成功對患者的良好的預(yù)后、生活質(zhì)量的提高，減少抗凝藥的煩惱，延長壽命等具有積極的意義。
??近年來心血管外科的陣地受到了心內(nèi)科介入的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，現(xiàn)階段可謂是心血管外科發(fā)展的“冬天”。之所以這樣，一方面是心內(nèi)科介入治療在基礎(chǔ)研究、器械研發(fā)、導(dǎo)管技術(shù)等方面取得了進(jìn)步，更重要的是患者對臨床治療技術(shù)“無創(chuàng)性”的需求和選擇。傳統(tǒng)的心臟外科開胸手術(shù)，使患者術(shù)后胸口留下長長的疤痕，但創(chuàng)口并不是手術(shù)過程中唯一的創(chuàng)傷，麻醉、體外循環(huán)、輸血、呼吸機(jī)支持等環(huán)節(jié)也都會給病人帶來不同程度的損傷，這些都在很大程度上導(dǎo)致心血管外科的技術(shù)已經(jīng)不能滿足患者的心理需求。因此，這樣的現(xiàn)實(shí)要求我們心血管外科必須向著微創(chuàng)外科的方向發(fā)展，心血管外科微創(chuàng)化成為必然的趨勢。以減少手術(shù)創(chuàng)傷為核心思想的微創(chuàng)心臟外科(minimally invasive cardiac surgery,MICS)最早體現(xiàn)在減小切口和避免體外循環(huán)，在滿足心內(nèi)操作的同時，盡可能地縮小手術(shù)切口長度、壓縮體外循環(huán)主動脈阻斷時間。MICS有助減輕術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，明顯降低伴隨輸血、胸廓穩(wěn)定性破壞、繼發(fā)縱隔感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生率。在MICS的新階段，器械輔助成為重要手術(shù)方法。在胸腔鏡輔助下通過約4 cm胸壁微切口完成心內(nèi)操作；在DaVinci機(jī)器人輔助下，通過僅為1 cm的孔穴切口，開展房間隔缺損、二尖瓣成形術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)等，進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷。這些技術(shù)正在大的心血管病中心蓬勃發(fā)展和廣泛的應(yīng)用。
??但臨床的情況總是復(fù)雜的，有些心血管復(fù)雜疾病單純依靠心內(nèi)科介入或者微創(chuàng)外科仍然不能解決問題，而對那些高齡、嬰幼兒、生體虛弱、并發(fā)其他器官衰竭的疑難危重患者而言，常規(guī)的心外科手術(shù)又不能耐受或者圍術(shù)期并發(fā)癥較多見。 在這種局面下，近年心血管外科通過整合外科技術(shù)和內(nèi)科介入技術(shù)的優(yōu)勢，將兩者的長處最大程度的利用，而規(guī)避各自的缺陷，開展多種形式的雜交手術(shù)(Hybrid operation)，取得良好效果。在先心病、成人心臟病、主動脈夾層治療領(lǐng)域，涌現(xiàn)出諸多雜交手術(shù)典型代表。對于左向右分流先心病(ASD、VSD、PDA)，簡單的沒有肺動脈高壓的患者都可以進(jìn)行介入導(dǎo)管的封堵，而對于合并肺動脈高壓的患者術(shù)中即可以測壓，還可以進(jìn)行介入封堵預(yù)試驗(yàn)，通過試封堵后的血流動力學(xué)狀態(tài)然后決定下一步治療，這樣完全規(guī)避了直接開胸手術(shù)的風(fēng)險。紫紺屬先心病(F4、DO RV、TGA、PA等)，外科手術(shù)即使做了解剖學(xué)矯治，但對于術(shù)前已經(jīng)存在的體肺側(cè)枝卻很難進(jìn)行完全結(jié)扎，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)灌注肺的可能性極大。目前臨床上通過介入導(dǎo)管進(jìn)行體肺側(cè)枝封堵，除射線外基本無創(chuàng)，又能在短時間內(nèi)最完全的處理，減少復(fù)雜先心病矯治手術(shù)的并發(fā)癥。經(jīng)心尖導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）已是臨床成熟的雜交手術(shù)的典型，通過將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動脈瓣部位，聯(lián)合外科經(jīng)心尖小切口引導(dǎo)定位，完成人工主動脈瓣替換，已有大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)其安全性和有效性，適合主動脈瓣狹窄合并或不合并主動脈瓣關(guān)閉不全的高危人群。二尖瓣反流的導(dǎo)管修復(fù)技術(shù)也是熱門話題， 有MitraClip、ValveClamp、Harppon、Carrillon、Mitralign、Cardioband、NeoChord、ARTO系統(tǒng)等多種方法，Von vardleben和Colli近期提出經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣聯(lián)合修復(fù)技術(shù)(Transcatheter COMBO MV therapies)的概念，這些技術(shù)在臨床都有報道。對高危的冠心病患者，前降支通過微創(chuàng)小切口非體外循環(huán)下乳內(nèi)動脈搭橋，而右冠狀動脈和左旋支在術(shù)后通過PCI置入支架，實(shí)現(xiàn)完全再血管化的同時，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，又能最大程度的保證患者的遠(yuǎn)期效果。 急性主動脈綜合征的患者，因?yàn)椴∏槲Ｖ?，急診手術(shù)、停循環(huán)等導(dǎo)致外科手術(shù)后的并發(fā)癥高發(fā)，因此臨床通過不斷的探索實(shí)踐，應(yīng)用Hybrid的方式，外科一期處理主動脈根部并同時行主動脈弓部Debranch和轉(zhuǎn)流，然后二期行主動脈的腔內(nèi)血管介入治療，這樣縮短了手術(shù)時間，避免深低溫停循環(huán)，既達(dá)到了主動脈夾層、動脈瘤的治療目的，又大大的減少了術(shù)后出血及神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥?？梢婋s交技術(shù)的推廣運(yùn)用，逐漸模糊了外科和內(nèi)科之間的專業(yè)界線，為心血管疾病提供更加微創(chuàng)、高效的治療效果，有望成為未來心血管外科的主流選擇。
??心力衰竭是全球心血管疾病中唯一發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升的病種，我國心力衰竭的患者也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，心力衰竭患者的外科治療因缺乏一些有效的治療手段， 或治療設(shè)備材料費(fèi)用昂貴一直是有心血管外科的一個薄弱環(huán)節(jié)。心臟移植作為晚期心臟病最終有效的方法，但因?yàn)楣w原因一直面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，尤其是在國家新的移植管理政策和措施下，我們要積極轉(zhuǎn)變觀念，嚴(yán)格落實(shí)移植管理?xiàng)l例，合理合規(guī)合法的做好移植工作，將心臟移植事業(yè)推向符合國際潮流的健康發(fā)展軌道。作為心臟移植前的橋接治療，體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)、左室或雙心室輔助裝置等人工心臟技術(shù)在臨床得到了 應(yīng)用和大力研發(fā)，相信在不久的將來，心力衰竭的外科治療“時代”將來臨。
??傳統(tǒng)以經(jīng)驗(yàn)為基石的臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)已被循證醫(yī)學(xué)理念所替代。未來評價外科治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)在于有無基于循證思維的大規(guī)模臨床研究。循證醫(yī)學(xué)不僅有助醫(yī)師臨床實(shí)踐，而且為政府衛(wèi)生策略的制定提供依據(jù)，為學(xué)科獲得更多社會關(guān)注、爭取更多醫(yī)療研究資源提供支持。而循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，就是需要海量的臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和患者院外的隨訪數(shù)據(jù)，因此心臟大血管外科數(shù)據(jù)庫的建立隨即被各大中心提上了日程。一些大的心血管中心已經(jīng)建立了自己的數(shù)據(jù)庫，并取得了一系列成果。國家心血管病中心主導(dǎo)建立了中國心臟大血管外科數(shù)據(jù)庫，希望以此為基礎(chǔ)，充分利用大樣本臨床隊列優(yōu)勢，依據(jù)客觀的數(shù)據(jù)，制定符合適用于中國國情的臨床指南、臨床路徑和質(zhì)控控制監(jiān)測體系，通過科學(xué)管理，提升我國整體心血管外科技術(shù)水平和質(zhì)量。
??新的醫(yī)療環(huán)境和時代背景下，心血管外科人才的培養(yǎng)也面臨著新的局勢，培養(yǎng)造就“新一代”心外科醫(yī)師任重道遠(yuǎn)?；颊叩男枨笤炀土诵难芡饪瞥?chuàng)、雜交的方向前進(jìn)，我們在培養(yǎng)心外科人才也得順應(yīng)新的潮流，要培養(yǎng)具有臨床能力、傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)介入技術(shù)兼?zhèn)涞膹?fù)合型醫(yī)師，同時強(qiáng)化數(shù)據(jù)思維訓(xùn)練，關(guān)注科技前沿進(jìn)展，加強(qiáng)科研和學(xué)術(shù)的雙重訓(xùn)練。未來的心外科醫(yī)師既能拿刀又能拿導(dǎo)管，是臨床型、學(xué)術(shù)型的復(fù)合人才，是懂人文、有愛心的手術(shù)巨匠。
??在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新的新形式下，醫(yī)療保險支付制度逐步完善，老齡社會疾病譜改變，人民對心血管外科醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長，我們必須勇于面對醫(yī)療衛(wèi)生改革及行業(yè)發(fā)展帶來的新趨勢、新機(jī)遇、新挑戰(zhàn)，要通過自己不懈的努力，不斷的提高專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)能力?；诨颊叩呐R床需求，開拓進(jìn)取，鉆研新技術(shù)，不斷的創(chuàng)新，以更好地服務(wù)于臨床，為早日實(shí)現(xiàn)健康中國的宏偉目標(biāo)貢獻(xiàn)我們的力量！
