嚴(yán)重AS是指超聲心動(dòng)圖測(cè)量出的最大主動(dòng)脈速度≥4m/s，主動(dòng)脈瓣面積≤0.8cm²，和/或平均梯度≥40mmHg。AS的綜合癥狀包括胸痛、充血性心力衰竭及暈厥。一般來(lái)說(shuō)，患者出現(xiàn)癥狀后，平均存活時(shí)間為2~3年，并且猝死風(fēng)險(xiǎn)較大。

此類患者最終需要進(jìn)行人工假體或生物假體的瓣膜置換手術(shù)。長(zhǎng)期以來(lái)，外科開胸主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)（SAVR）一直是癥狀性AS患者的主要治療方式。盡管這種外科手術(shù)是有效的，但是創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需要體外循環(huán)支持，并且患者需要承擔(dān)罹患多個(gè)內(nèi)臟器官疾病的巨大風(fēng)險(xiǎn)。約30%~50%的患者，因高齡、左心室功能差、存在嚴(yán)重合并癥、恐懼外科手術(shù)而放棄外科治療。

作為一種全新的微創(chuàng)瓣膜置換手術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）已歷經(jīng)十余年。自2002年其應(yīng)用于臨床以來(lái)，全球超過(guò)10萬(wàn)例的臨床治療經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于高齡、高?；颊邅?lái)說(shuō)，TAVR是一種可行、有效的治療方式，為此類患者的治療帶來(lái)了新希望。

與外科換瓣手術(shù)相比，TAVR術(shù)后卒中發(fā)生率較高?；颊吣挲g＞80歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞20kg/m²，既往卒中病史以及房顫等，是TAVR術(shù)后發(fā)生腦血管意外的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率在3%左右。與其他入路方式相比，經(jīng)心尖入路的腦血管意外發(fā)生率最低。對(duì)于有腦血管意外表現(xiàn)的患者，及時(shí)應(yīng)用甘露醇脫水和激素治療是必要的。

2012年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（ESC/EACTS）心臟瓣膜疾病管理指南指出，TAVR可考慮應(yīng)用于外科手術(shù)高危的重度癥狀性AS患者，但需要一個(gè)'心臟團(tuán)隊(duì)'來(lái)進(jìn)行綜合分析與評(píng)估（IIa，B）。對(duì)于外科手術(shù)禁忌的重度癥狀性AS患者，若TAVR可改善其生活質(zhì)量，且預(yù)期壽命超過(guò)1年，則應(yīng)進(jìn)行TAVR治療（I，B）。

2014年公布的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）心臟瓣膜疾病指南也給予了一致的推薦。

對(duì)此，我們建議建立一個(gè)'非競(jìng)爭(zhēng)性治療團(tuán)隊(duì)'，由心臟外科醫(yī)生、心臟內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生組成。對(duì)于需要進(jìn)行TAVR的患者，首選創(chuàng)傷較小的經(jīng)外周動(dòng)脈途徑，但對(duì)于存在嚴(yán)重血管病變（如外周動(dòng)脈硬化狹窄、升主動(dòng)脈擴(kuò)張或嚴(yán)重鈣化）的患者，應(yīng)考慮選擇經(jīng)心尖途徑，最大程度地減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到最佳的治療效果。

目前TAVR常采用的入路方式有三種，即經(jīng)外周動(dòng)脈入路（以股動(dòng)脈最常采用）、經(jīng)升主動(dòng)脈入路和經(jīng)心尖入路。目前來(lái)說(shuō)，經(jīng)股動(dòng)脈入路的應(yīng)用最為廣泛。當(dāng)患者存在嚴(yán)重血管病變（如外周動(dòng)脈硬化狹窄、升主動(dòng)脈擴(kuò)張或嚴(yán)重鈣化）時(shí)，經(jīng)心尖入路是一種安全、可靠的手術(shù)方式。

經(jīng)心尖入路的TAVR技術(shù)只需在左前胸切開3~5cm左右的小口，經(jīng)心尖處的小孔將人工主動(dòng)脈瓣置入人體內(nèi)。與股動(dòng)脈入路相比，心尖入路的TAVR技術(shù)有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

首先，經(jīng)心尖TAVR入路途徑短。手術(shù)一般采取胸骨左旁第V/VI肋間切口，打開心包以后在心尖部縫荷包。然后，經(jīng)心尖穿刺將支架瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣位。相比逆行入路而言，其輸送途徑最短，輸送操作便捷。

其次，由于經(jīng)心尖TAVR屬于順行操作，因此導(dǎo)絲級(jí)導(dǎo)管的跨瓣操作簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短，可以有效減少射線對(duì)醫(yī)患的傷害。

此外，經(jīng)心尖TAVR血管腔內(nèi)操作少，可減少外周血管并發(fā)癥，同時(shí)不受股動(dòng)脈直徑的限制，因而可置入更大型號(hào)的瓣膜（這一點(diǎn)在亞洲人群中更為突出），還可以避免主動(dòng)脈斑塊脫落，顯著降低圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

尤為重要的是，目前國(guó)內(nèi)使用的經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣膜植入系統(tǒng)（J·Valve）有著它獨(dú)特的設(shè)計(jì)，攻克了傳統(tǒng)TAVR無(wú)法運(yùn)用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的世界難題，為這些患者帶來(lái)重生的希望，是國(guó)際心血管領(lǐng)域的重大突破。

TAVR誕生十幾年以來(lái)，不僅顛覆了傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換方式和路徑，而且大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)高齡、高危患者具有巨大的優(yōu)勢(shì)。該手術(shù)由具備豐富開胸?fù)Q瓣經(jīng)驗(yàn)的心外科醫(yī)生操作，對(duì)病情判斷、解剖理解和瓣膜定位更為準(zhǔn)確到位，即使術(shù)中發(fā)生出血等緊急狀況，也可隨時(shí)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，安全性大大提高。

然而，由于TAVR主要用于高危、高齡患者，經(jīng)股動(dòng)脈路徑創(chuàng)傷較小，目前仍然是TAVR的首選途徑。但是，在不久的將來(lái)，經(jīng)心尖入路作為經(jīng)股動(dòng)脈入路的重要補(bǔ)充，必將在臨床實(shí)踐中發(fā)揮更為重要的作用！