這是一個心功能不全 I型呼吸衰竭的90歲患者，長期臥床，痰液不易咳出，吸氧5L/分時氧飽和度波動于90%-93%。一個鼻孔長期留置胃管。

因為患者出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸頻率超過40次，煩躁譫妄狀態(tài)，痰多不易咳出，需要反復(fù)吸痰，吸氧5L/分氧飽和度波動于90%上下，遂給予患者高流量氧療。這是我第一次使用高流量氧療。作為初學(xué)者來說，對于一個新的呼吸支持治療手段，我需要想到這么幾個問題。

1、為什么要給這個患者使用高流量氧療？

1）比鼻導(dǎo)管、面罩給氧濃度更高的氧療支持力度；

2）患者無法耐受無創(chuàng)通氣，也沒有到需要氣管插管的地步；

3）過高的分鐘通氣量、發(fā)熱，對氣道濕化要求高。

2、如何連接：

連接方式：中心供氧——機器——管道——鼻塞——患者，比大型無創(chuàng)呼吸機——比如V60——連接簡單，不需要考慮呼氣閥、傳感器的問題，更不需要擔(dān)心面罩佩戴的問題。管道內(nèi)帶有導(dǎo)熱絲，理論上管道內(nèi)不會有積水，所以沒有呼吸機管路中常見的積水瓶。但在實際使用過程中，管道內(nèi)仍然會有冷凝水聚積，而且產(chǎn)生的冷凝水要比V60的冷凝水要多，建議管路上還是配置一個積水瓶。

這是患者佩戴鼻塞的情況

鼻塞非常柔軟，對鼻粘膜的刺激非常小。但由于過于柔軟，如果佩戴姿勢不對，前端導(dǎo)管容易打折導(dǎo)致堵塞。該患者一個鼻孔留置胃管，鼻塞佩戴位置不正確，因此前端導(dǎo)管出現(xiàn)打折，機器頻繁“堵塞”報警，我將導(dǎo)管前端剪了一個小孔，機器不再報堵塞，也不影響對患者的供氧。

如果患者張口呼吸，把鼻塞放在嘴里效果更好，氧合改善更明顯，也解決了張口呼吸的口干問題。如下圖所示。

3、如何設(shè)置？

高流量氧療需要設(shè)置的參數(shù)3個，溫度31-37℃，流量1L-70L，氧濃度21-100%。如下圖所示。

溫度越高濕化越好，需要考慮患者的耐受程度。流量大多數(shù)是設(shè)置在30-40L的范圍，根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度。簡單培訓(xùn)后，護(hù)工就會使用了，吸痰時護(hù)工會把氧濃度調(diào)成100%，吸痰后又會根據(jù)氧飽和度把氧濃度降下來。除了剛開始鼻塞打折堵塞報警以外，之后再無報警，這個護(hù)理難度比無創(chuàng)呼吸機簡單很多。

但其中有幾個知識點需要講解一下：

1）氧濃度設(shè)定：不是說氧濃度設(shè)置為100%，患者的吸入氧濃度就是100%。

舉個例子：傳統(tǒng)的連接中心供氧的氧氣閥，2L/min的氧流量，通過鼻導(dǎo)管供氧。鼻導(dǎo)管出來的是純氧，但患者吸入的氧濃度是21+4X2=29%。所以醫(yī)護(hù)人員不要看到氧濃度設(shè)得很高就很害怕，患者實際吸入氧濃度還跟流量有關(guān)系的。初次使用直接把氧濃度設(shè)為100%是沒有任何問題的。病情穩(wěn)定后下調(diào)氧濃度。

2）流量設(shè)定：不同的患者流量設(shè)定有差別，參照下圖設(shè)定即可。

實際中20L以上的流量會產(chǎn)生比較明顯的送氣的聲音，確實讓人擔(dān)心患者耐受與否。平時通過面罩給氧、鼻導(dǎo)管給氧很難給到15L/min的氧流量。按照參考書設(shè)定的流量是不是太大？

所以針對這個病人，我初始設(shè)置氧濃度100%，流量10L/min，觀察患者沒有不耐受的情況后，逐漸上調(diào)流量至35L/min，然后下調(diào)氧濃度，維持氧飽和度在90-95%之間。

4、高流量氧療的效果怎么樣呢？

因為患者的基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，使用高流量氧療后約40小時，出現(xiàn)了消化道出血，同時誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎，給予了氣管插管機械通氣。

第一次使用高流量氧療的思考：

1、不恰當(dāng)使用呼吸機會導(dǎo)致患者病情惡化，這樣的例子數(shù)不勝數(shù)；但高流量氧療作為一個幾乎無害的呼吸治療支持手段，應(yīng)該盡早、更廣泛的使用，尤其對于這類存在呼吸窘迫的呼吸衰竭患者。

該患者使用鼻導(dǎo)管供氧，經(jīng)常出現(xiàn)鼻粘膜出血，痰液很難咳出。使用高流量氧療以后，雖然痰依然很多，但能夠比較順暢的自行咳出了。鼻導(dǎo)管給氧這種方式氧氣是非常冷的，大家可以摸摸長時間高流量供氧的氧氣閥濕化瓶，很冷，甚至可以看到瓶子外表面有冷凝水。這樣的氧氣吹進(jìn)鼻子是很難受的。雖然氧氣閥供給的氧氣經(jīng)過濕化瓶的濕化，但濕化瓶里面一兩百毫升的水用一整天都不會用完，也就是說它的濕化作用很低。該患者使用高流量氧療后，24小時消耗的濕化水有1300ml。高流量氧療提供的加溫加濕氧氣提高了患者的舒適度，對于痰液的濕化效果是毋容置疑的。

這種具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高齡患者，氣管插管、氣管切開幾乎是不可避免的，如果盡早使用高流量氧療，應(yīng)該可以推遲氣管插管的時間點。

2、高流量氧療是否會導(dǎo)致胃腸脹氣呢？患者因為消化道出血病情加重，是否跟高流量氧療有關(guān)呢？

高流量氧療通過高流量的氣體輸送，可以起到PEEP，或者CPAP的作用。我個人認(rèn)為這個作用其實不明顯，因為這是一個存在大量漏氣的呼吸通路，不可能維持一個足夠高的壓力水平。使用高流量氧療要達(dá)到5cmH₂O以上的氣道壓力很難。不要指望用高流量氧療替代CPAP呼吸機治療存在阻塞性睡眠通氣障礙的患者，除非把它作為患者不能耐受無創(chuàng)通氣的替代方案。

如此低的氣道壓，不能說是高流量氧療導(dǎo)致了消化道出血，實際中查體該患者也沒有出現(xiàn)腹脹的體征。無創(chuàng)通氣患者出現(xiàn)腹脹則是很容易通過查體判斷出來的。

3、高流量氧療的定位是什么樣的，或者說它適合什么樣的患者？

實際工作中經(jīng)常有這樣的觀點，買了V60這樣大型的無創(chuàng)呼吸機，就不需要購買可以家用的小型呼吸機；買了帶有無創(chuàng)通氣功能的有創(chuàng)呼吸機，就不用買專門的無創(chuàng)呼吸機。這些觀點是錯誤的。對于高流量氧療也有這樣的誤區(qū)，有了無創(chuàng)通氣，還要高流量氧療做什么？

無創(chuàng)通氣是有明顯的缺陷的，無論參數(shù)如何設(shè)置，扣在臉上的面罩總是讓人難受的，患者依從性一直是無創(chuàng)通氣最大的問題。無創(chuàng)呼吸機設(shè)置的參數(shù)不少，還有時不時的報警，面罩戴久了移位、漏氣，需要反復(fù)調(diào)整，護(hù)理難度大。

作為比鼻導(dǎo)管吸氧更舒適，支持力度更高，比無創(chuàng)呼吸機操作更簡單的呼吸支持手段，高流量氧療必然有它不可替代的一面。

如果患者是I型呼吸衰竭，沒有通氣不足的問題，只是需要一個高濃度的吸氧，何必非要扣一個面罩使用無創(chuàng)通氣呢？舒適性更高的高流量氧療不就足夠了嗎？已經(jīng)有很多文獻(xiàn)報道，對于輕中度的ARDS患者來說，無創(chuàng)通氣和高流量氧療的效果是一樣的。既然效果一樣，何不選更舒適、更簡單的方式呢？

II型呼吸衰竭患者是高流量氧療的軟肋，因為它幾乎不會改善通氣，雙水平的無創(chuàng)通氣對于II型呼吸衰竭是有很強的使用指征的。但是，很多患者無法配合無創(chuàng)通氣，這時高流量氧療可以作為一種替代方案使用。從理論上來說，高流量的氧氣可以沖刷上呼吸道的死腔，排出二氧化碳，以這種方式減少了患者的生理死腔。也許這減少的50ml生理死腔對于患者是雪中送炭的效果呢。因為高流量氧療簡單安全舒適的特點，甚至可以作為II型呼吸衰竭首選治療方案，就像普通氧療一樣，治療無效再考慮選擇無創(chuàng)通氣。

對于腫瘤終末期的患者，容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，隨之而來的是嚴(yán)重的呼吸衰竭，這樣的患者沒有機械通氣的指征。如果強行給予無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣，必然增加患者痛苦，效果很差。這類患者多以I型呼吸衰竭為主，高流量氧療這種舒適性高、支持力度高的呼吸支持手段，可能更適合腫瘤終末期的患者。目前很多腫瘤科都提出了購買呼吸機的需求，但對于沒有ICU的腫瘤科來說，高流量氧療可能是比有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機更為優(yōu)先的選擇。

4、高流量氧療接近10萬的價格，那么貴，值不值？

小型無創(chuàng)呼吸機不能高濃度給氧，定價多在3萬以下，能夠高濃度給氧的大型無創(chuàng)呼吸機，定價又多在17萬以上。高流量氧療價格多在7-10萬之間，高流量氧療針對的患者是小無創(chuàng)呼吸機解決不了的，使用大無創(chuàng)呼吸機又浪費的患者。從科室硬件高中低搭配的角度來說，購買若干臺高流量氧療是合情合理的事情。

呼吸機的使用有風(fēng)險，無創(chuàng)呼吸機還要講究依從性，對醫(yī)務(wù)人員水平要求高，不是什么病人都能用。很多醫(yī)院呼吸機用壞都沒法收回呼吸機成本。高流量氧療這種簡單、有效、安全、舒適、耐用的設(shè)備，放哪個科室都沒有問題。骨科、普外科術(shù)后的高齡病人，人人都用上幾天，減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的問題；放臺無創(chuàng)呼吸機在外科，估計外科醫(yī)生頭都會大。從醫(yī)院的角度來說，買幾臺高流量氧療全院使用，收回成本也是很簡單的事情。