病史介紹：

患者張某，男，72歲。入院主訴：間斷胸悶、胸痛10余年，加重6天。10余年前患者于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等癥狀，發(fā)作時(shí)伴有呼吸困難、發(fā)暈、乏力，持續(xù)時(shí)間約1-5分鐘，行心電圖檢查診斷為“冠心病”，藥物治療后癥狀有緩解。曾行冠脈CTA檢查，顯示冠脈中度狹窄（具體不詳）。6天前上訴癥狀加重，就診某醫(yī)院診斷為“冠心病 急性冠脈綜合征 心力衰竭 胸腔積液 心房纖顫”，給予利尿、強(qiáng)心、抗凝等治療，癥狀有所減輕。為求進(jìn)一步治療，來我院，以“冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛”收入。

既往史：“房顫”5年，間斷口服“胺碘酮片”治療；“高血壓病”10年，最高血壓150/90mmHg，口服“貝那普利片”治療血壓控制可；“糖尿病”10余年，口服“達(dá)美康”，血糖控制欠佳。

入院血壓：141/71mmHg，查體無特殊異常，BNP:1495pg/ml（外院查BNP:6039pg/ml）; 糖化：7.05%。ALT:91U/L; AST:46U/L；空腹血糖：8.01mmol/L; 肌酐：63umol/L。

入院心電圖及心臟超聲：

入院診斷：冠心病 急性冠脈綜合征 心力衰竭 心功能II級(jí) 胸腔積液；心律失常 陣發(fā)性心房纖顫 短陣室速；糖尿??；高血壓病

術(shù)前用藥：

拜阿司匹靈 100mg,qd,po

波立維：75mg,qd,po

立普妥：20mg,qn,po

依諾肝素：4000U,Q12H,H

胺碘酮片：0.2g,qd,po

貝那普利：5mg,qd,po

特拉唑嗪：2mg,qd,po

倍他樂克緩釋片：23.75mg,qd,po

螺內(nèi)酯：20mg,qd,po

呋塞米：20mg,qd,po

冠脈造影檢查

造影顯示三支血管多處病變，左室后支閉塞，經(jīng)外科會(huì)診，患者及家屬商定，決定行PCI。

 2天后行右冠PCI

 右側(cè)選用7F AL0.75指引導(dǎo)管，左側(cè)6FJL4.0造影導(dǎo)管對(duì)側(cè)造影用

雙側(cè)導(dǎo)管到位后，Sion blue導(dǎo)絲送至后降支過程中，患者出現(xiàn)明顯胸悶、胸痛癥狀，右冠造影顯示造影劑滯留，血壓下降！收縮壓由120mmHg降至70mmHg！伴有心率減慢，45bpm！立即撤出左冠造影導(dǎo)管及右側(cè)指引導(dǎo)管，靜脈注射腎上腺素針0.3mg，患者血壓、心率緩慢上升至正常范圍。

植入IABP后，繼續(xù)行右冠PCI，后降支送Sion blue 保護(hù)，左室后支微導(dǎo)管支撐下依次選用：Fielder-xt-A、Miracle4.5,導(dǎo)絲未能通過閉塞段，更換導(dǎo)絲為PILOT200，順利通過后送至左室后支遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管跟進(jìn)困難，依次用1.2mm及1.25mm球囊預(yù)擴(kuò)后，前送微導(dǎo)管，交換為工作導(dǎo)絲。

考慮到左室后支為閉塞血管，預(yù)擴(kuò)后，左室后支選用2.5*30mm藥物球囊擴(kuò)張50秒，后降支至右冠近端依次植入藥物洗脫支架。

右冠遠(yuǎn)段藥物球囊擴(kuò)張后可見夾層，未特殊處理，5天后行左側(cè)PCI：

對(duì)角支植入支架

左主干支架植入

 最終左右冠情況：

討論：①患者心絞痛癥狀日益加重，造影顯示三支血管均嚴(yán)重病變，搭橋雖可以考慮，但是需注意兩個(gè)方面：第一患者年齡偏大，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高；第二結(jié)合患者造影情況，回旋支較小，遠(yuǎn)段血管床差，不適宜搭橋，右冠彌漫性病變，左室后支閉塞，后降支開口病變，搭橋效果欠佳。

②造影顯示左冠彌漫性病變，且左主干開口有狹窄，行右冠PCI的時(shí)候，逆向造影導(dǎo)管可能出現(xiàn)嵌頓或部分阻斷血流，即可引起嚴(yán)重的心肌缺血，甚至引起災(zāi)難性的后果。此例患者手術(shù)開始不久，出現(xiàn)血壓低、心率慢，考慮與放置左冠造影導(dǎo)管有關(guān)，而并非右冠近中段狹窄所導(dǎo)致。后處理右冠時(shí)未再放置左側(cè)造影管。

③間隔5天后行左冠PCI，手術(shù)順利，患者無明顯不適，3天后出院。