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病史資料（男，68歲） 主訴反復(fù)胸悶10年，胸痛4月，PCI術(shù)后2月。 患者10年來反復(fù)出現(xiàn)夜間睡眠時胸悶氣促，坐起后可緩解，未予重視。
2016年8月26日：上午10點患者上廁所時突發(fā)胸悶胸痛，性質(zhì)不清，位于心前區(qū)，有瀕死感，伴全身冷汗、頭暈、意識模糊，無惡心嘔吐、呼吸困難、四肢抽搐等，遂至外院就診。查心電圖“急性下壁心?！?；隨訪CK-MB、MYO、TnI明顯升高；肌酐155 μmol/L。遂行急診冠脈造影，示“LM正常，LAD全程彌漫性病變，前三叉處最大狹窄90％；LCX全程彌漫性病變，最大狹窄80％；鈍緣支開口處局限性病變，最大狹窄80％；RCA遠(yuǎn)段完全閉塞”，對RCA行血栓抽吸，術(shù)中出現(xiàn)室顫一次，行150 J電除顫，因仍存在血栓，不能準(zhǔn)確判斷病變長度，未行支架植入，建議藥物治療。術(shù)后患者頻發(fā)室性早搏，當(dāng)?shù)赜桦p聯(lián)抗血小板、抗凝、穩(wěn)定斑塊、抗心律失常、抑酸護(hù)胃、保腎、降糖等治療，患者自覺癥狀較前好轉(zhuǎn)。 2016年9月2日：患者及家屬為進(jìn)一步診治到我院就診。 2016年9月6日：行冠脈造影和介入治療術(shù)，左冠狀動脈造影見左主干管壁不規(guī)則；左前降支近中段彌漫性病變，近段狹窄40％，近中段狹窄最重95％，中遠(yuǎn)段狹窄50％～60％，第一對角支粗大，中段長病變，狹窄50％；左回旋支全程彌漫性病變，近段狹窄50％，中遠(yuǎn)段狹窄70％，第一、二、三鈍緣支較細(xì)小，第四鈍緣支近段狹窄40％；左前降支遠(yuǎn)段向右冠提供側(cè)支顯影。調(diào)整TIG導(dǎo)管行右冠狀動脈造影見右冠中段開始完全閉塞。左前降支及對角支遠(yuǎn)端植入支架，手術(shù)成功，建議患者擇期處理右冠慢性病變?；颊吣壳伴L期規(guī)律服藥治療（阿司匹林0.1 g/qd、氯吡格雷75mg/qd、阿托伐他汀20 mg/qn、美托洛爾緩釋片11.88 mg/qd、呋塞米20 mg/qd、螺內(nèi)酯20 mg/qd），無胸悶、胸痛發(fā)作，活動后稍有氣促，休息后緩解，夜間無陣發(fā)性呼吸困難，無端坐呼吸。此次患者為擇期行處理右冠CTO要求入院?；颊呋疾∫詠砭窨?，胃納睡眠可，二便無殊，體重?zé)o明顯變化。
既往史： 高血壓病史20年，平日服用纈沙坦，血壓控制可；糖尿病病史5年，平日服用格列喹酮，血糖控制可。否認(rèn)消化道出血病史。 輔助檢查： 心超：1.左室增大伴左室壁多壁段收縮活動異常（EF：50％），2.雙房增大伴輕中度二、三尖瓣反流。
入院診斷 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；2、陳舊性下壁心肌梗死；3、PCI術(shù)后；4、高血壓??；5、腎功能不全；6、2型糖尿??；7、血吸蟲肝硬化。 手術(shù)過程 患者于心導(dǎo)管室取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1％利多卡因局部麻醉。穿刺右側(cè)橈動脈及右側(cè)股動脈，分別置入6F及7F動脈鞘。送入6F EBU 3.5指引導(dǎo)管行左冠狀動脈造影見左冠脈造影見左主干管壁不規(guī)則；左前降支近中段彌漫性病變，近段狹窄40％，近中段原支架在位通暢，未見明顯內(nèi)膜增生及再狹窄，中遠(yuǎn)段狹窄50％～60％，第一對角支粗大，中段長病變，狹窄50％；左回旋支全程彌漫性病變，近段狹窄50％，中遠(yuǎn)段狹窄70％，第一、二、三鈍緣支較細(xì)小，第四鈍緣支近段狹窄40％；左前降支遠(yuǎn)段向右冠提供側(cè)支顯影（圖1）。送入7F SAL 1.0指引導(dǎo)管行右冠狀動脈造影見右冠中段完全閉塞（圖2）。向患者和家屬詳細(xì)交代病情并商量后決定進(jìn)一步行右冠介入治療。
取0.014" Sion導(dǎo)絲通過Navocross微導(dǎo)管支持下，無法通過遠(yuǎn)段病變（圖3），先后換用0.099" Fielder XT-R導(dǎo)絲、0.009" Gaia 2nd導(dǎo)絲，最終Gaia 2nd順利通過閉塞段送至后降支遠(yuǎn)段（圖4）。經(jīng)對側(cè)造影證實導(dǎo)絲位于遠(yuǎn)段血管真腔，前送Navocross微導(dǎo)管交換0.014" Sion導(dǎo)絲送至后降支遠(yuǎn)段（圖5），取Sprinter 2.0×15 mm、2.5×15 mm球囊于右冠遠(yuǎn)段－后降支近段以12～14 atm×10 s多次預(yù)擴(kuò)張（圖6）。復(fù)查造影右冠遠(yuǎn)段－后降支恢復(fù)前向血流，殘余狹窄70％～80％，左室后支近段近開口處完全閉塞（圖7），經(jīng)SASUKE雙腔微導(dǎo)管，送入Gaia 2nd順利通過閉塞段到達(dá)左室后支遠(yuǎn)段，經(jīng)對側(cè)造影證實導(dǎo)絲位于遠(yuǎn)段血管真腔（圖8），嘗試Sprinter 2.5×15 mm、2.0×15 mm球囊均無法通過，遂于后降支以Sprinter 2.5×15 mm球囊擴(kuò)張錨定（圖9），Sprinter 1.25×6 mm、Sprinter 2.0×15 mm球囊于后降支近中段以14 atm×10 s多次擴(kuò)張（圖10）。復(fù)查造影左室后支恢復(fù)前向血流，殘余狹窄60％（圖11），于左室后支－右冠遠(yuǎn)段依次串聯(lián)植入Resolute 2.5×24 mm、3.0×30mm、3.5×15 mm依維莫斯藥物支架，以8～12 atm×10 s擴(kuò)張釋放（圖12），3.5×15 mm支架球囊于支架內(nèi)及支架連接處以12 atm×10 s擴(kuò)張塑形，復(fù)查造影支架擴(kuò)張滿意，后降支開口受累，TIMI血流0級（圖13），取0.014" Pilot 50導(dǎo)絲反復(fù)嘗試，均無法通過支架側(cè)孔送至后降支遠(yuǎn)段，換用0.009" Fielder XT-A導(dǎo)絲通過支架網(wǎng)孔成功送至后降支遠(yuǎn)段（圖14），嘗試Sprinter 2.0×15 mm球囊均無法通過。遂于左室后支以Sprinter 2.5×15 mm球囊擴(kuò)張錨定，Sprinter2.0×15 mm球囊于后降支開口以14 atm×10 s多次擴(kuò)張（圖15），并回撤左室后支球囊于右冠遠(yuǎn)段－后降支開口，分別以10 atm×10 s完成對吻擴(kuò)張（圖16），復(fù)查造影支架擴(kuò)張滿意，未見明顯狹窄，后降支中段狹窄50％，右冠TIMI血流3級（圖17）。手術(shù)成功，拔鞘，以橈動脈壓迫器壓迫橈動脈穿刺部位（充氣14 ml），術(shù)中用肝素10000 U、典比樂430ml，術(shù)終血壓120/70 mm Hg、心率70次／分，右側(cè)股動脈壓迫止血并加壓包扎，制動24 h，患者無不適主訴，注意局部滲血情況和生命體征監(jiān)測。
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