|
心電圖“風(fēng)平浪靜”，也不要放松警惕！ 作者丨lemon 來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道 Wellens綜合征是以心電圖特征性T波為特點(diǎn)，伴冠狀動(dòng)脈左前降支近端嚴(yán)重狹窄的臨床綜合征，又稱為“左前降支T波綜合征[1]”，臨床上并不少見，美國(guó)有學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率約為10%～15%[2]。但由于此類患者心電圖改變“輕微”， 常導(dǎo)致診斷延誤。 一名45歲的女性患者，因夜間反復(fù)出現(xiàn)胸骨后悶痛，伴氣短、出汗(持續(xù)1～2min可自行緩解)1個(gè)月就診。 否認(rèn)高血壓病、2型糖尿病病史；月經(jīng)正常。曾至醫(yī)院就診，ECG見圖1a，cTnI及CK、CK-MB檢查均正常，心臟超聲檢查、體格檢查未見異常，診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”，予富馬酸比索洛爾5mg qd po，服藥后夜間癥狀仍發(fā)作，且發(fā)作持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，持續(xù)約5～6min，遂再次就診。患者就診時(shí)無明顯不適，ECG見圖1b。以“冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征，不穩(wěn)定型心絞痛”入院。 查體：血壓 110/62 mmHg，呼吸 18次/分。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心音低鈍，心率 82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。 復(fù)查cTNI及CK、CK-MB正常。 入院當(dāng)日急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示：右冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄，左冠狀動(dòng)脈主干開口至中段狹窄約30% ，旋支無明顯狹窄，前降支近段偏心狹窄90%，診斷為“Wellens綜合征”，對(duì)前降支行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)，在前降支狹窄病變處置入支架，高壓球囊擴(kuò)張后無殘余狹窄，在處理前降支病變過程中患者發(fā)作心絞痛，與夜間發(fā)作時(shí)癥狀類似，但血流恢復(fù)正常后癥狀緩解，術(shù)后未再次發(fā)作心絞痛。術(shù)后第8天ECG見圖1c。術(shù)后1個(gè)月ECG見圖1d。 患者長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片100 mg qd，氯吡格雷片75 mg qd，鹽酸地爾硫卓片30mg tid，阿托伐他汀鈣片20mg qn。隨訪至今未再發(fā)作心絞痛。 心電圖： 外院就診時(shí)：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置 0.1～0.5mV，無ST 段改變及病理性Q波。 門診就診時(shí)：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，無ST段及病理性Q波。 術(shù)后第8天：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置逐漸變淺。 術(shù)后1個(gè)月：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波恢復(fù)直立。 Wellens綜合征的臨床特點(diǎn)主要有： （1）近期胸痛發(fā)作史； （2）心電圖：V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或輕度抬高（＜0.1mV）呈凹面型，T波對(duì)稱倒置或雙向，有時(shí)累及V1、V4～V6導(dǎo)聯(lián)；無病理性Q波或R波振幅下降；隨著時(shí)間推移，T波倒置逐漸減輕； （3）心肌損傷標(biāo)志物正?；蜉p度升高； （4）冠脈造影提示左前降支近端嚴(yán)重病變。 目前認(rèn)為Wellens綜合征心電圖特征性T波改變和演變與心肌缺血所致心肌頓抑及其逐漸恢復(fù)有關(guān)。 胸痛緩解期表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)T波雙支對(duì)稱倒置(Ⅰ型) 或正負(fù)雙向(Ⅱ型)；胸痛發(fā)作時(shí)可以記錄到T波直立(偽正常化)，不伴ST段偏移或病理性Q波或R波遞增不良。
根據(jù)T波的改變，分為2型： 此類患者心肌恢復(fù)灌注時(shí)間較快，大多不出現(xiàn)心肌壞死，心肌損傷標(biāo)志物多正常；如心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)小面積或散在心肌壞死，可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，這部分Wellens綜合征屬于非 ST 段抬高型急性心肌梗死，但壞死深度淺，未造成心室除極向量顯著改變，故心電圖 QRS 波形態(tài)無明顯改變，無病理性Q波及胸導(dǎo)聯(lián)R波改變；如缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，心肌不能恢復(fù)再灌注，則心電圖進(jìn)展為典型急性 ST 段抬高型心肌梗死。 誤診原因分析 1、典型心絞痛發(fā)作時(shí)多出現(xiàn)ST段壓低或抬高和/或T波低平或倒置，緩解期ST段恢復(fù)到等電位線，T波恢復(fù)直立，臨床上，當(dāng)患者具有典型心絞痛癥狀及心電圖表現(xiàn)時(shí)診斷并不困難。 而Wellens綜合征患者就診時(shí)心絞痛多緩解，此時(shí)心電圖表現(xiàn)為T波對(duì)稱倒置或正負(fù)雙向，ST 段改變≤1 mm及無病理性Q波出現(xiàn)[5]，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增正常，且 T波改變表現(xiàn)多出現(xiàn)在心絞痛緩解期，胸痛發(fā)作時(shí)心電圖可正常(偽正常化現(xiàn)象)，心肌損傷標(biāo)志物多正?；蜃兓p微，心臟超聲檢查可無異?；騼H僅表現(xiàn)為左室順應(yīng)性下降，常易誤診為其他心臟疾病(如心臟神經(jīng)官能癥、應(yīng)激性心肌病等)或非特異性T波改變。本病例即考慮心臟神經(jīng)官能癥導(dǎo)致夜間反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛，單獨(dú)給予富馬酸比索洛爾加重冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，該患者心電圖演變發(fā)展符合 Wellens 綜合征。 2、臨床上部分疾病也可以出現(xiàn)Wellens樣心電圖表現(xiàn)，如心肌缺血或梗死、腦血管意外(尤其是顱內(nèi)出血事件) 、心室去極化(束支阻滯、預(yù)激綜合征和室性起搏) 、與右心室或左心室負(fù)荷相關(guān)的復(fù)極化異常、心尖肥厚型心肌病、冠狀動(dòng)脈痙攣、應(yīng)激性心肌病、間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激或室性起搏導(dǎo)致的記憶性心電圖T波倒置、特發(fā)性全T波倒置綜合征等疾病也可出現(xiàn)心電圖T波深倒，因此僅根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置診斷 Wellens綜合征并不具有特異性，必須結(jié)合臨床分析[6]。 3、此外，Wellens綜合征是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一個(gè)亞型，部分患者以心肌缺血導(dǎo)致的放射痛為主要癥狀，還有患者冠狀動(dòng)脈病變較輕，日常活動(dòng)時(shí)可無明顯癥狀，但冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致靜息時(shí)出現(xiàn)心絞痛癥狀，尤其以夜間多發(fā)，此時(shí)疼痛如向食管放射，容易誤診為反流性食管炎，向咽部放射容易誤診為咽炎。 Wellens綜合征是一組高危NSTEACS，可出現(xiàn)嚴(yán)重左心室功能不全甚至猝死，自然病程可進(jìn)展為廣泛前壁心肌梗死，早期識(shí)別該綜合征能夠避免惡性心血管事件發(fā)生。臨床應(yīng)警惕心電圖表現(xiàn)V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱倒置，心肌損傷標(biāo)志物正常的心絞痛患者，應(yīng)密切關(guān)注心電圖動(dòng)態(tài)演變，早期發(fā)現(xiàn)冠脈嚴(yán)重病變。同時(shí)，對(duì)于前壁V2、V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出與胸痛分離的T波改變，不能完全依賴評(píng)分工具對(duì)急性冠脈綜合征患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，應(yīng)結(jié)合病例特點(diǎn)、心電圖表現(xiàn)、肌鈣蛋白等全面分析，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，選擇合理的治療方案。該病一旦確診應(yīng)按照ST段抬高型心肌梗死來處理，盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，及時(shí)行PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)治療。對(duì)于此類患者禁忌做一切心臟負(fù)荷試驗(yàn)，以免誘發(fā)急性前壁心肌梗死甚至猝死。 參考文獻(xiàn) 1、Lilaonitkul M，Robinson K，Roberts M．Wellens syn-drome：significance of ecg pattern recognition in the emergency department［J］．Emerg Med J，2009，26 (10)：750-751． 2、吳倩，徐耀宇．淺析 Wellens綜合征1例［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10(15)：203-204． 3、邱景偉，浦 奎，程艷慧．Wellens 綜合征13例誤診原因分析［J］．臨床誤診誤治，2017，30(2)：18-22． 4、Parikh K S，Agarwal R，Mehrotra A K，et al．Wellens syndrome：a life-saving diagnosis［J］．Am J Emerg Med，2012，30(1)：253-255． 5、余劍波，朱繼紅．Wellens 綜合征再認(rèn)識(shí)［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1)：27-30． 6、Strizich Tull L，Goldberger Z D．A case of nonischemicT-wave inversions: off the deep end［J］．JAMA InternMed，2014，174( 11) ：1834-1836． |
||||||
|
|
