三例病案雖不難，但貴在有辨證思路及不效后的反思和體悟，在此基礎(chǔ)上的進(jìn)步并將其付諸于文字，才是作為一個臨證的讀書人最感欣慰的喜悅。

例1：謝某某，男，85歲，2018/04/16初診

主訴::咳嗽10余天，加重伴喘憋2天。
現(xiàn)病史:外感后出現(xiàn)，未規(guī)律服藥，胸片提示雙肺慢支改變，支擴(kuò)及感染待除外，既往冠心病，腹部超聲-，尿常規(guī)提示：尿蛋白1+，尿膽原1+，隱血1+，現(xiàn)癥見：快走則喘，胸悶，晨起咳嗽有痰，痰黃白質(zhì)粘，能咯出，納眠可，二便可，舌暗少苔，脈弦滑。

辨證：肝郁氣滯，痰熱阻肺證

處方：四逆散合瓜蔞薤白半夏湯加味

北柴胡12g赤芍15g  麩炒枳殼15  桔梗6g

瓜蔞30g  薤白10g  法半夏12g 浙貝母12g         

郁金10g 石菖蒲15g生黃芪15g  當(dāng)歸10g 5劑

2018/04/19二診：藥后平穩(wěn)。舌淡紅少苔，脈弦滑。原方5劑

2018/04/24三診：藥后胸憋幾乎消失。舌淡紅少苔，脈弦滑。原方稍減量3劑

按：患者高齡，且有冠心病基礎(chǔ)病史，外感后出現(xiàn)咳嗽，近2日出現(xiàn)快走的喘憋?，F(xiàn)外感癥狀不顯，僅表現(xiàn)為痰咳，而胸憋的出現(xiàn)必然有氣機(jī)的郁阻，因患者痰并不太多，從痰熱阻肺考慮不能完全解釋；從基礎(chǔ)病考慮，患者一般精神狀態(tài)尚可，在緩慢短距離行走時并未出現(xiàn)喘憋不適，雖然如此，還是建議患者行肺功能檢查。

結(jié)合脈弦滑，病位在胸，故問其病因有無情志相關(guān)，家屬訴說10余日前老人曾生了一口氣，于是按照此線索，從肝郁挾痰痹阻肺氣論治，予四逆散合瓜蔞薤白半夏湯寬胸理氣、宣肺祛痰，因患者高齡，合當(dāng)歸補血湯扶助正氣。次日患者家屬即來告知患者咳喘基本消失了，自己出去遛彎了。本來讓患者做個肺功能，這樣看來也不需要了。

本患者是第一次服用中藥，感嘆說服藥后一天一個樣，因中藥療效快速，雖然沒有什么癥狀了，二三診就診仍非常積極。

例2：楊某某，女，41歲，2018/04/16初診

主訴:咳嗽10天。
現(xiàn)病史:咽癢、干、痛，咳嗽，稍有喑啞，痰黃易咯，夜間明顯，畏異味、熱氣，胸不悶，既往慢性支氣管炎病史，納可，二便可，舌暗紅有齒痕苔白，脈沉弦緊。

辯證：邪熱壅肺證

處方：麻杏石甘湯加味

麻黃6g  炒苦杏仁12g 甘草6g  桔梗6g  

浙貝母15g  射干15g  蟬蛻10g  僵蠶12g   

蜜枇杷葉15g黃芩12g  生石膏20g款冬花15g 5劑

2018/04/19二診：藥后咳嗽仍重?，F(xiàn)喑啞，咽癢咳嗽，欲飲涼，痰難咯出，色白稀粘痰，憋悶，納差，舌紅有齒痕苔白，脈弦緊。

辨證：表寒里飲，痰熱內(nèi)盛證

處方：厚樸麻黃湯合瓜蔞薤白半夏湯加減

厚樸15g  麻黃6g炒苦杏仁12g生石膏30g

干姜片3g細(xì)辛3g  五味子9g  法半夏12g 

瓜蔞15g  薤白9g  蟬蛻12g    射干10g  

僵蠶9g  桔梗6g 2劑

2018/04/24三診：藥后大減。稍喑啞，咽癢咳嗽，有痰，舌紅有齒痕苔黃，脈沉弦緊。

上方去厚樸。2劑

按：患者初診表現(xiàn)為肺熱內(nèi)盛，予麻杏石甘湯合宣肺祛痰利咽之品未截住病情，反而使病情深入，初診開藥5劑，患者服用3劑后病情反加重，因之前有其他疾病找我治療，療效滿意，對我還是很信任的，故二診仍來就診，見喑啞較明顯、痰粘胸憋、納差，雖表現(xiàn)為一派肺熱征象，咳嗽喘憋明顯，故當(dāng)宣肺氣，清痰熱，但脈弦緊，見其痰白稍黃而不甚稠，予溫肺化飲，故基本治法為在溫肺化飲基礎(chǔ)上宣肺氣、清痰熱，本來的組方思路是三拗湯加干姜細(xì)辛五味子半夏加生石膏，不想處方開出來竟然是厚樸麻黃湯，又合瓜蔞薤白半夏寬胸化痰，射干、蟬蛻、桔梗、僵蠶利咽止癢祛痰，藥后2劑癥狀大減，后又把初診時剩的3劑服完，再來就診，又予二診原方去厚樸2劑，病愈。

此例患者讓我對于既往有呼吸系統(tǒng)疾病患者的治療有所體悟：第一，這類病人咳嗽并不單純，即使是外感咳嗽，仍需認(rèn)真詢問癥狀，對于寒熱藥物的配伍，需仔細(xì)斟酌，此例患者脈雖弦緊，但癥見一派熱象，若未親見其痰色、質(zhì)，仍未注意到其寒飲之證。第二，對于寒飲之用藥，干姜、細(xì)辛、五味子、法半夏的應(yīng)用也更有體會，小量運用可取的明顯療效，故對于咳嗽的治療，準(zhǔn)確辨證是如此重要，正所謂“差之毫厘，謬以千里”。第三，重新重視經(jīng)方治咳三方（小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯）。三方是溫化寒飲或在溫化寒飲基礎(chǔ)上清肺熱，而本案先入為主的認(rèn)為是表寒肺熱壅盛，故未直接考慮三方。當(dāng)注意到寒飲時，通過具體處方而加減出厚樸麻黃湯方，實屬偶然。第四，對于三方的鑒別，共同用藥為麻黃宣肺散寒和干（生）姜、細(xì)辛、五味子、半夏溫肺化飲。而小青龍湯中有桂枝、芍藥、甘草，重在調(diào)和營衛(wèi)；射干麻黃湯中有射干、紫菀、款冬花、大棗，重在祛痰利咽；厚樸麻黃湯中有厚樸、杏仁、生石膏、小麥，重在降氣止咳、清熱護(hù)正。

例3：付某某，女，55歲，2018/04/20初診  

主訴:咳嗽4天。
現(xiàn)病史:發(fā)燒后發(fā)生，服用頭孢地尼膠囊0.1g Tid口服5天，銀黃顆粒、蛇膽川貝等中成藥治療，燒退，咳嗽加重?，F(xiàn)癥見：咽堵、癢、干、疼，刺激性咳嗽，痰白粘難咯，夜間咳，畏懼異味，口咸、干，胸悶，時有腹脹，小便可，舌紅苔黃膩，脈寸浮數(shù)。

辨證：表寒里飲，痰熱內(nèi)阻證

處方：三拗湯合瓜蔞薤白半夏湯加減

麻黃6g炒苦杏仁12g五味子9g 干姜片3g  

細(xì)辛3g  瓜蔞15g   薤白9g  射干15g  

蟬蛻10g蜜枇杷葉15g牛蒡子15g郁金12g     

桔梗6g 浙貝母15g 3劑

2018/04/23二診：藥后好轉(zhuǎn)。舌紅苔黃膩，脈寸浮緊濡。上方3劑。

按：本案吸取上案之教訓(xùn)，注意到寒飲之存在，患者起初外感風(fēng)寒導(dǎo)致發(fā)燒，本找我就診，本人因事外出，而找西醫(yī)治療，處方藥物總體偏涼，外邪被郁遏于內(nèi)，故需宣散寒邪，同時寬胸利咽、清熱祛痰，藥后咳嗽喘憋大減，又予3劑鞏固。通過例2、3的前后對比，汲取自身失敗與成功經(jīng)驗，雖然病非難治病，但辨證準(zhǔn)確對于療效來講是有效與無效之別，對于患者來講是至關(guān)重要的。通過親證失敗而反省之，并進(jìn)而改正以取效，這正是本人公眾號取名為“臨證得失”的緣由。