大家好，我們來談五苓散的適應證，也就是太陽蓄水證的原文。我們現(xiàn)在打開講義第66頁，看原文的第72條“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。這是太陽表證。發(fā)汗后，也許是汗不得法，余邪未盡，導致了邪氣循經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，因此出現(xiàn)了煩渴。因為它口渴，上面津液缺乏，所以它就相應的就出現(xiàn)了心煩，同時脈浮而數(shù)，這是表邪沒有完全解除的表現(xiàn)，外有表邪，內(nèi)有蓄水，因此用五苓散來治療。

下面看第74條，“中風發(fā)熱，六七日不解而煩”。太陽中風證有發(fā)熱，到了六七天沒有好，出現(xiàn)了心煩這樣的里證，“有表里證”。表證就是太陽表證，它的臨床表現(xiàn)有前面的發(fā)熱。里證呢？除了剛才提到的煩之外，還有“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”。之所以有渴欲飲水的這種里證，是因為膀胱氣化不利，津液不能化生，津液不能輸布上承?？诳示鸵人沁@里有個什么特點呢？喝完水就吐水，仲景把這個證候叫作“水逆”。命名它為水逆，從病機來說，是水邪上逆，因為下竅不利小便少，水邪上逆，使胃氣上逆，結(jié)果導致了渴欲飲水，水入則吐。這個證候是因為水結(jié)所引起的，因此把它叫作水逆。

另外，從臨床來看，這個證候呢，它是喝水時吐水，吃飯它不吐飯。正因為它是喝水吐水，所以從證狀來說，也把它叫作水逆。這是五苓散證水邪上逆的時候，可以出現(xiàn)的一個臨床表現(xiàn)，可以出現(xiàn)的一個癥狀。外有表邪，內(nèi)有蓄水，所以治療用五苓散，外疏內(nèi)利，這也是非常好理解的。

下面看73條和127條。73條說“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之”。127條說，“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。這兩條原文，如果我們不通讀《傷寒論》不了解茯苓甘草湯證的話，那么就不知道它這是怎么回事。什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草湯，什么小便利的是喝水多，心下悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。

為了使大家能夠很好的理解這兩條原文，我們再引進一個新的病證，叫作胃虛水停證。這具胃虛水停證，是由于胃氣虛，水停胃中，這是它的病機。它的成因是飲水過多，飲水過多所造成的。在什么情況下，飲水過多呢，是在患太陽表證期間。我們說人得了表證，得了感冒，適當多喝一些水，利于體內(nèi)毒素的排泄，這是有好處的。但是什么東西都不能過頭。本來得了太陽表證以后，正氣抗邪于表，里氣就相對的不足。這個時候，如果飲水太多，胃不能夠很好地受納和轉(zhuǎn)輸?shù)脑挘涂赡軐е滤Ｎ鸽?，成因就是這樣。這也是127條所說，“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”。這是喝水太多所造成的。那么它的主證是什么？一個是心下悸，這是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃陽，胃中的陽氣，和水邪相搏的一種表現(xiàn)。胃脘部悸動不寧。我曾經(jīng)遇到過這種病人，她就主訴她的胃這個地方跳，實際上呢，和心的跳動節(jié)律是一樣的，是腹主動脈的搏動，或是心搏的傳導?？墒瞧匠Ｇ闆r下，她就沒有這個感覺，當她胃中有停水的時候，她就有這個感覺。我覺得好象是，胃中有水液潴留以后，它對腹主動脈的搏動對心臟的搏動，傳導的敏感性增強的一種表現(xiàn)，但是誰也沒有這么說過，我這么說只是供大家參考。這就是心下悸，我們在傳統(tǒng)上解釋，是胃陽和水邪相搏的一種表現(xiàn)。另外，這個病人常常有主訴，說：“大夫，我這個胃啊，好象是塑料口袋中裝著半口袋水，我走路的時候一顛動，胃里咣當咣當響，坐汽車的時候，我要是坐在汽車的后面，汽車過一個坎兒，一咕隆（顛簸一下），我胃里也咣當咣當”。這就象我們剛吃了飯，喝了好多好多湯有時候下個臺階，胃里咣當咣當，我們正常的人呢，很快這種聲音就消失了。而這種病人呢，胃脘部常常有振水聲。我們就把這種咣當咣當響，如囊裹水的這種癥狀，叫上腹部有振水聲。

水停胃脘，水阻中陽，還可以出現(xiàn)手足厥冷。心下悸是一個癥狀，手足厥冷又是一個癥狀。造成水足厥冷的病機是水阻中陽，使陽氣不能外達。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，張仲景就要把中焦停水和下焦停水相鑒別。我們把鑒別寫在這兒。和下焦蓄水相鑒別的話，第一個是口不渴，這是中焦停水的一個表現(xiàn)。它為什么口不渴呢，它沒有影響到膀胱的氧化機能，膀胱仍然可以氣化，仍然可以使津液輸布上承，所以它口不渴。而這種病人不僅口不渴，他常常因為胃里有水，他不敢喝水。說大夫啊，我喝了以后，胃里頭更脹得厲害，胃里頭水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在這里，是鑒別水停下焦，還是水停中焦的一個鑒別診斷。鑒別癥狀還有一個“小便利”，這個小便利就是小便正常，并不是小便清長。因為水停中焦胃脘，它也沒有影響到膀胱的氣化機能，膀胱氣化機能是正常的，所以體內(nèi)代謝的廢水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。

這樣的一個證候，用什么方子來治療呢，用茯苓甘草湯?，F(xiàn)在我們看茯苓甘草湯的藥物組成，茯苓甘草湯，有溫中化飲，通陽利水的功效。它的藥物組成就在第67頁，有苓、桂、姜、甘四個藥。苓桂姜甘湯有溫胃化飲的功效，其中生姜用量，是這個方子里頭最多的。生姜是一個溫胃的，化飲的，消水的藥，后世呢，五皮飲里頭，有生姜皮，有姜皮。今天，我們的藥房生姜和姜皮，都不分開了。生姜在這里，用它的作用主要是溫胃化飲消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化陽的，主要是溫通心陽。因為心陽不足的時候，可以導致水邪的內(nèi)生。茯苓這個藥健脾利水，這是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以暢達三焦，促進氣化，暢三焦，促氣化，增強利水的功效。茯苓甘草湯由苓、桂、姜、甘組成，它是苓桂劑，這一群方子里頭的一個方。苓桂劑我們下面講水氣病的時候，會專門提到，到時候我們會和苓桂姜甘湯相聯(lián)系、相鑒別。

那么現(xiàn)在，我們再讀73條和127條，看看能不能讀懂，“傷寒，汗出而渴者”，汗出是外有中風，風邪襲表，口渴是里有蓄水，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承。“五苓散主之”，當然要用五苓散了，這是講的下焦停水。“不渴者，茯苓甘草湯主之”，那是指的如果水停胃脘的話，就不會見到口渴，尋就用苓桂姜甘湯，也就是茯苓甘草湯來治療，現(xiàn)在我們讀這條原文就讀懂了。

127條，“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”。在患太陽表證期間，喝水太多，來不及氣化，如果體內(nèi)是胃氣平時就虛，在患太陽表證的時候正氣抗邪于表，胃氣更虛，喝水太多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的證候。如果在患太陽表證期間，膀胱氣化的機能比較低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表現(xiàn)。所以這里的飲水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果屬于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因為是中焦停水，胃陽和水邪相搏，所以就會出現(xiàn)心下悸動不寧。如果是小便少的，那就是患太陽表證期間喝水太多，導致了膀胱來不及氣化，水停在下焦，進一步影響了膀胱氣化功能。膀胱氣化不利，就造成了小便不利，小便少。所以我說太陽蓄水證的小便不利是指的什么呢？是指的小便少，尿少，就是這一條直接提出來的，“小便少者，必苦里急也”。水蓄下焦，使下焦的氣機不暢，所以有少腹苦里急的感覺。什么叫苦里急呢，少腹部拘急，不舒服，拘急不適而感到痛苦。這是因為水停下焦，阻滯下焦氣機，下焦氣機壅滯的一種表現(xiàn)。

涉及到太陽蓄水證，還有一條條文，請大家打開講義第86頁，看原文156條，“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”。本就是原來，原來用過下法，結(jié)果出現(xiàn)了心下脹滿、堵塞不通的這樣一個自覺癥狀，這個自覺癥狀就叫心下痞。心下脹滿，堵塞不通，這樣的癥狀就叫心下痞。出現(xiàn)心下痞，按照常規(guī)就應當用瀉心湯來治療。半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，它們的適應證的主證，都是心下痞?？墒怯昧藶a心湯以后，心下痞的癥狀不能緩解，“痞不解”。這就要進一步尋求，這個心下痞的根本病機是什么。要想尋求它的根本病機的話，那你就應當去看一看，它還有一些什么癥狀表現(xiàn)，“其人渴而口燥，煩，小便不利”，這正是膀胱氣化不利、下焦蓄水的兩組癥狀都表現(xiàn)出來了。膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，所以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心煩，下面排除廢水的功能發(fā)生了障礙，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滯中焦氣機，結(jié)果就導致了心下痞。后世醫(yī)家，有人把這種心下痞叫作“水痞”，是因為水邪上逆所造成的心下痞。

前面在講74條的時候說，“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”，那個叫水逆證。我們在講156條的時候，談到了五苓散證中有心下痞，是因為水邪上逆，阻滯中焦氣機所造成的，把它叫作水痞。這兩個證候不要混淆，它都是五苓散的適應證。這樣的話，我們把涉及到五苓散的適應證的主要原文就談完了，當然后面，象霍亂病篇，也會提到五苓散的適應證，那是用五苓散來治療嘔吐和下利的，我們后面再談。我們現(xiàn)在對五苓散證做一個小結(jié)，也就是對太陽蓄水證做一個小結(jié)。

太陽蓄水證的成因可以有兩個，一個是太陽表證，太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑，經(jīng)脈和臟腑是緊密聯(lián)系的。而經(jīng)脈呢，又是生理信息、病理信息的通道?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說，“經(jīng)脈有行血氣，營陰陽，調(diào)虛實，決死生，處百病”的功效，所以無論是在生理功能上，還是中醫(yī)在診斷治療上，都是離不開經(jīng)脈的。經(jīng)脈是既是生理信息，陰陽氣血，運行的通道，也邪氣傳播的通道。當太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑的時候，這樣就使膀胱氣化失司，這是它的成因的第一點。

第二種情況，是在患太陽表證期間，膀胱氣化機能低下的情況下，飲水過多，不及氣化，或者說不能氣化，水液內(nèi)留，阻遏膀胱氣化機能。也就是說，膀胱蓄水證，可以是因為外邪直接入膀胱，也可以是因為在外感病期間，喝水太多水邪停滯以后，反過來又阻遏了膀胱的氣化，不管哪一個原因，最后所造成的結(jié)果，都是膀胱氣化不利。

下面我們就談它的主證了。膀胱氣化不利出現(xiàn)了兩組癥狀。一組是津液不能輸布上承，它就出現(xiàn)了口渴、消渴、煩渴、渴欲飲水。我們把《傷寒論》原文中，所涉及到口渴的癥狀都歸納在這里，是想讓大家知道，太陽膀胱蓄水證口渴的癥狀，是比較嚴重的。膀胱氣化不利以后，廢水不能外排。它所表現(xiàn)的癥狀，就是小便不利，小便少。我們把這兩個癥狀都羅列在這里，大家就知道這個小便不利，不是那個有熱的，尿道澀痛，小便點滴不暢，尿路中斷等等，而就是尿少。從這個角度來看，實際上是腎功能的一種異常，特別是在外感熱病的病程中，由于病毒或者是細菌的毒素的剌激，一時導致的腎功能的異常。水蓄下焦，氣機壅遏，在局部表現(xiàn)了一個什么癥狀呢？少腹苦里急，在局部表現(xiàn)了少腹苦里急，少腹因拘急、脹滿、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下竅不通，上面喝著水，下面小便少，那么水邪就會上逆，水邪上逆，阻滯中焦氣機，可兼見心下痞，后世稱之為水痞。是由于水邪上逆，阻滯中焦氣機所造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就見到了什么呢？渴欲飲水，水入則吐。這個證候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。

我們把膀胱蓄水證的主要癥狀，全歸納進去了，但是還少一個什么呢？此外，還應當見到什么呢？還有身熱、脈浮或浮數(shù)等表證。這樣的話，我們就把剛才涉及到五苓散適應證中的全部內(nèi)容，都歸納到了這里。那么就談辯證了？證屬外有表邪，內(nèi)有蓄水。治療呢？用五苓散，外疏內(nèi)利，表里兩解。

在我們剛才所學的這些條文之中，五苓散證和哪些方證相鑒別呢？一個是和中焦停水的茯苓甘草湯證相鑒別。下焦蓄水，中焦停水都是水病為患，都是水結(jié)，都是水停。那么中焦停水呢？它的臨床表現(xiàn)是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散證的鑒別是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。這是和中焦停水相鑒別。因為五苓散證有口渴，所以在《傷寒論》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲飲水相區(qū)別。中焦胃津缺乏的渴欲飲水，那么就少少與飲之，用飲水療法治療就可以了，所以我們不要把胃中津液缺乏的那種渴欲飲水的證候，和五苓散證混淆起來。胃中津液缺乏的渴欲飲水證候不能利尿，利尿就更傷津液，所以這兩個證候一定要區(qū)別。有多次考試，涉及到五苓散證的時候，許多同學都把胃中津液缺乏的口渴，也當作五苓散證。這種誤會，這種誤解，我們這里千萬不要發(fā)生。仲景在這里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散證的氣化失司，津液不能輸布的口渴、消渴、煩渴渴欲飲水相鑒別的。

好，太陽腑證的氣分證，蓄水證我們就談完了。五苓散的這張方子是一個利尿的、去水的一個很好的方子。今天我們在臨床上，凡是有水邪內(nèi)結(jié)的，不管它的水邪結(jié)在什么部位，都可以考慮用五苓散來治療。比方說腦積水，有些小孩是先天性的腦積水，嚴重的腦積水的孩子，由于它顱壓高，影響大腦的發(fā)育，它可能在智力上，在整個發(fā)育上，不能象正常的孩子，一般要手術治療。有時候比較輕的證候，手術呢，似乎也不值得，用五苓散來治療，對于腦積水的輕的證候，常常可以使這個孩子逐漸成年，然后腦積水的癥狀漸緩解。我就曾經(jīng)用過兩個孩子，給他做成散劑常年地的吃，有一個吃了三年，他小時候是大腦袋，現(xiàn)在已經(jīng)上中學了，智力發(fā)育呢，在那個班上雖然不是前幾名，是中等偏下，但是能夠跟得上學習，能象一個正常的孩子一樣，他的小時候腦積水比較輕，他就吃五苓散，斷斷續(xù)續(xù)的吃了三年。一般的情況下，我們用五苓散治療，體內(nèi)組織間隙有水液停留的證候，是有很好療效的。