第一章：太陽病第三篇：太陽腑證證治第1節(jié)：太陽氣分證治主要方劑太陽氣分概說：太陽本證，分經(jīng)證和腑證兩大類，那么當(dāng)太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入府的時候，就可以出現(xiàn)太陽的腑證，腑證有可以分氣分和血分兩大類，那么氣分不利的叫太陽蓄水證，血分不和的叫太陽蓄血證。太陽蓄水證的成因可以有兩個，一個是太陽表證，太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑，經(jīng)脈和臟腑是緊密聯(lián)系的。而經(jīng)脈呢，又是生理信息、病理信息的通道?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說，“經(jīng)脈有行血氣，營陰陽，調(diào)虛實，決死生，處百病”的功效，所以無論是在生理功能上，還是中醫(yī)在診斷治療上，都是離不開經(jīng)脈的。經(jīng)脈是既是生理信息，陰陽氣血運行的通道，也邪氣傳播的通道。當(dāng)太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑的時候，這樣就使膀胱氣化失司，這是它的成因的第一點。這種情況，非常常見。 第二種情況，是在患太陽表證期間，膀胱氣化機能低下的情況下，飲水過多，不及氣化，或者說不能氣化，水液內(nèi)留，阻遏膀胱氣化機能。 也就是說，膀胱蓄水證，可以是因為外邪直接入膀胱，也可以是因為在外感病期間，喝水太多水邪停滯以后，反過來又阻遏了膀胱的氣化，不管哪一個原因，最后所造成的結(jié)果，都是膀胱氣化不利。 下面我們就談它的主證了。膀胱氣化不利出現(xiàn)了兩組癥狀。一組是津液不能輸布上承，它就出現(xiàn)了口渴、消渴、煩渴、渴欲飲水。我們把《傷寒論》原文中，所涉及到口渴的癥狀都歸納在這里，是想讓大家知道，太陽膀胱蓄水證口渴的癥狀，是比較嚴(yán)重的。膀胱氣化不利以后，廢水不能外排。它所表現(xiàn)的癥狀，就是小便不利，小便少。我們把這兩個癥狀都羅列在這里，大家就知道這個小便不利，不是那個有熱的，尿道澀痛，小便點滴不暢，尿路中斷等等，而就是尿少。從這個角度來看，實際上是腎功能的一種異常，特別是在外感熱病的病程中，由于病毒或者是細菌的毒素的剌激，一時導(dǎo)致的腎功能的異常。水蓄下焦，氣機壅遏，在局部表現(xiàn)了一個什么癥狀呢？少腹苦里急，在局部表現(xiàn)了少腹苦里急，少腹因拘急、脹滿、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下竅不通，上面喝著水，下面小便少，那么水邪就會上逆，水邪上逆，阻滯中焦氣機，可兼見心下痞，后世稱之為水痞。是由于水邪上逆，阻滯中焦氣機所造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就見到了什么呢？渴欲飲水，水入則吐。這個證候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。 我們把膀胱蓄水證的主要癥狀，全歸納進去了，但是還少一個什么呢？此外，還應(yīng)當(dāng)見到什么呢？還有身熱、脈浮或浮數(shù)等表證。這樣的話，我們就把剛才涉及到五苓散適應(yīng)證中的全部內(nèi)容，都歸納到了這里。 那么就談辯證了？證屬外有表邪，內(nèi)有蓄水。治療呢？用五苓散，外疏內(nèi)利，表里兩解。 五苓散證和哪些方證相鑒別呢？ 一個是和中焦停水的茯苓甘草湯證相鑒別。下焦蓄水，中焦停水都是水病為患，都是水結(jié)，都是水停。那么中焦停水呢？它的臨床表現(xiàn)是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散證的鑒別是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。這是和中焦停水相鑒別。因為五苓散證有口渴，所以在《傷寒論》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲飲水相區(qū)別。中焦胃津缺乏的渴欲飲水，那么就少少與飲之，用飲水療法治療就可以了，所以我們不要把胃中津液缺乏的那種渴欲飲水的證候，和五苓散證混淆起來。胃中津液缺乏的渴欲飲水證候不能利尿，利尿就更傷津液，所以這兩個證候一定要區(qū)別。有多次考試，涉及到五苓散證的時候，許多同學(xué)都把胃中津液缺乏的口渴，也當(dāng)作五苓散證。這種誤會，這種誤解，我們這里千萬不要發(fā)生。仲景在這里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散證的氣化失司，津液不能輸布的口渴、消渴、煩渴渴欲飲水相鑒別的。 好，太陽腑證的氣分證，蓄水證我們就談完了。五苓散的這張方子是一個利尿的、去水的一個很好的方子。 今天我們在臨床上，凡是有水邪內(nèi)結(jié)的，不管它的水邪結(jié)在什么部位，都可以考慮用五苓散來治療。比方說腦積水，有些小孩是先天性的腦積水，嚴(yán)重的腦積水的孩子，由于它顱壓高，影響大腦的發(fā)育，它可能在智力上，在整個發(fā)育上，不能象正常的孩子，一般要手術(shù)治療。有時候比較輕的證候，手術(shù)呢，似乎也不值得，用五苓散來治療，對于腦積水的輕的證候，常常可以使這個孩子逐漸成年，然后腦積水的癥狀漸緩解。我就曾經(jīng)用過兩個孩子，給他做成散劑常年地的吃，有一個吃了三年，他小時候是大腦袋，現(xiàn)在已經(jīng)上中學(xué)了，智力發(fā)育呢，在那個班上雖然不是前幾名，是中等偏下，但是能夠跟得上學(xué)習(xí)，能象一個正常的孩子一樣，他的小時候腦積水比較輕，他就吃五苓散，斷斷續(xù)續(xù)的吃了三年。一般的情況下，我們用五苓散治療，體內(nèi)組織間隙有水液停留的證候，是有很好療效的 太陽氣分癥治（太陽蓄水證）主要方劑： （一）：五苓散 【方歌】五苓散治太陽府,澤瀉白術(shù)與二苓,溫陽化氣添桂枝,利便解表治水停。 這一條它的目的本來是講太陽蓄水證的證治的，但是太陽蓄水證有一個主證是口渴，所以它在這一條得前半條首先提出了胃中津液不足得口渴，來和太陽蓄水證得口渴相鑒別。太陽病發(fā)汗后大汗出，這就容易傷津液，那么是傷那個臟腑得津液，這主要和人體的素體體質(zhì)有關(guān)，如果素體是胃陰虛的，那就容易傷胃家的津液，如果素體是肺陰虛，那就容易傷肺的津液，對于這也條來說，出現(xiàn)了胃中干，就是胃中津液不足，胃中津液不足，就會導(dǎo)致虛火內(nèi)升，虛火上擾，就會出現(xiàn)煩躁不得眠。對于人體來說，內(nèi)有所缺，必外有所求，體內(nèi)缺少什么，它就要在外界索取什么，這叫內(nèi)有所缺，必外有所求。其實，好多動物也是這樣，內(nèi)有所缺，必外有所求，那么津液不足了，缺水了，它就要喝水，肚子餓了，缺少能量了，它就要吃飯，這是動物的一個生存本能，這個有一個朋友，在藥房工作，他說：郝老師，這個藥房的青葙子，你無論放到什么地方，老鼠都會給你偷吃了，我放到一個密封的大木頭盒子里，我想這次它不會偷吃了吧，沒想到它居然把盒子給咬一個大窟窿去吃這個青葙子，說青葙子有什么作用？他是搞藥的，它不知道這個藥有什么作用，我說青葙子有明目的作用，老鼠經(jīng)常夜里活動，它覺得夜里視力差，所以它就吃你的青葙子。 實際上，這個動物它的許多的本能，比我們?nèi)诉€要高明一些。在熱帶雨林的猴子，得了瘧疾以后，你說得了瘧疾以后，它也是一陣?yán)?，一陣熱，也是很痛苦的，冷起來直打哆嗦，沒有些人給它治療，野生的猴子呀，它自己爬到金雞納樹上啃樹皮吃，吃上一段時間它不冷不熱了。 人類從金雞納樹的樹皮中提取出奎寧來治療瘧疾，也不久是100 多年嗎？在非洲叢林中的大象，有一群外國人，有醫(yī)生、記者，有動物學(xué)家，就觀察這群大象的生活，他們發(fā)現(xiàn)有一只母象懷孕了，他們就天天跟著這頭母象，反正這個母象每天走的路也不多，也不少，差不多都是五公里，吃的植物都是固定的，他說大象的食物太單調(diào)了，他就跟著，每天都跟著，有一天發(fā)現(xiàn)這個大象離群，走了很遠很遠的路，一量28 公里，走到一個小河邊上，發(fā)現(xiàn)一棵樹，然后就把這個說的葉子全吃了，然后這個象就慢慢回來了。這幾個人很奇怪，說這個大象吃的什么東西呀，就采了個被大象幾乎把葉子吃光了的殘枝子，做一個標(biāo)本拿回來了，想遇到當(dāng)?shù)氐耐林用竦臅r候問一問這到底是什么植物，從來沒見大象吃這個，沒想到大象第二天生了一個胖胖的小象。后來，他們拿了小樹枝去找當(dāng)?shù)氐木用?，還沒有開口，當(dāng)?shù)鼐用窬驼f，先生，你要生孩子嗎？ 這個人很奇怪，說你怎么說我要生孩子？說你要不生孩子為什么書包里有一個催生樹的樹枝？說這叫催生樹，是啊，我們這里的人在生小孩前都要用催生樹的樹葉來煮水喝，這個東西可以促進子宮收縮，使小孩生得順利，這個記者才真奇怪，我說這頭母象為什么走這么遠來找這顆樹來吃，原來覺得第二天要生小孩了，它本能地感覺它的子宮收縮沒有力量，所以它要在自然界找這種能促進子宮收縮的植物的葉子來吃。 在南美洲叢林里生長的大猩猩，美國的醫(yī)生用麻醉槍把它麻醉后，給它脖子上戴上項圈，然后這個項圈可以測大猩猩的呼吸、體溫、脈搏、心率等等，它發(fā)現(xiàn)有的大猩猩發(fā)燒，呼吸急促，拿望遠鏡遠遠地看，甚至聲音傳過來，還聽到它的咳嗽和喘的聲音，它就懷疑大猩猩得了肺炎了，得了肺炎的大猩猩在森林里找一種它平常不作為食物的樹的葉子，把葉子擼下來，挑那個不老不嫩的葉子，不嚼，咕咚咕咚就咽下去了，過上一兩個星期，發(fā)回來的信息，燒就退了，呼吸也平穩(wěn)了，那么，當(dāng)然就很奇怪了，這是什么葉子，回去拿回實驗室里研究，發(fā)現(xiàn)這個東西有很好的抗菌作用，進一步研究它的成分，然后研究它的結(jié)構(gòu)，然后合成新藥，這就已經(jīng)投放市場硫胺紅迪霉素，就是靠大猩猩發(fā)現(xiàn)的。所以美國的醫(yī)生說，我們現(xiàn)在應(yīng)該根據(jù)動物的習(xí)性，來尋找新的藥。 還有一些動物，一種自我治療的本能，比如有一種水鳥，它的腿太長，如果它站的地方環(huán)境很雜亂，突然來一個東西要追它，它要突然跑，它的腿很容易骨折，骨折了怎么辦，一條腿骨折了，它單腿跳到河邊，這種水鳥就在河邊生活，然后它從河邊的濕泥再弄上一些雜草絆起來，然后用很硬的嘴把骨折的腿對和起來，然后外邊糊上一層纏有草的泥，然后就不再下水了，然后慢慢纏上草的泥干燥以后，整整地打上一個石膏，就把腿固定起來，過上些日子之后，它大概覺得長好了，又到水里一泡，石膏就自己脫落了，腿就好了，這些動物的知識跟誰學(xué)的，沒有學(xué)，是一種本能。所以我們?nèi)梭w現(xiàn)在遺留下來的本能，渴了知道喝水，餓了知道吃飯，到了一定的年齡知道交朋友搞對象，可是我們?nèi)祟愂菑膭游镞M化來的，在遠古的時候，我們作為人類來說，許多接近動物的原始本能功能還是明顯存在的，所以那個時候的人覺得我這兒不舒服，他就不會再吃正常的食物，他就可能到森林中或原野上去尋找那些可能調(diào)整我健康失調(diào)的植物或動物來吃，所以我想這可能就是藥物的最早的起源，當(dāng)然我們?nèi)祟愂亲盥斆鞯模覀內(nèi)祟愑写竽X皮層，會思維，會思考，把積累起來的經(jīng)驗，會告訴別人，用文字記錄下來，以后由單味藥的應(yīng)用，發(fā)展到復(fù)方的應(yīng)用，這就更高檔了。所以中醫(yī)的最早的起源，我說和遠古人類的本能功能有關(guān)，而我們在動物身上今天也看到了這個影子，這是我們插的一段話。 所以，我們現(xiàn)看第71 條，“胃中煩躁不得眠，欲得飲水”，那么，胃中津液不足，人的本能就是要喝水，這個時候喝水，仲景采取了飲水療法，少少與飲之，什么叫少少與飲之，少少就是漸漸的慢慢的，每次給他喝少量的溫水，千萬不要一次給他喝大量的冷飲，為什么？因為胃中津液不足的時候，整個胃的機能地下，你如果一次喝大量的冷飲，它就會導(dǎo)致傷水，就會導(dǎo)致水平中焦，水平胃脘，所以不可以一次給他喝大量的冷水。 你看農(nóng)村在養(yǎng)牲口的時候，牽著牲口干活去了，走之前總要從井水里打一桶水，曬上半天，等騾馬回來喝溫水，如果有時候沒有曬的話，騾馬回來又熱又渴，喝水的時候，農(nóng)民常常在水面上撒上一層小麥皮，讓驢和馬喝的時候一邊吹著一邊喝，不能喝得太快，喝的太快，農(nóng)村的人都知道會傷水。所以我們這里的飲水療法，其實我們在臨床上也是，對一個胃中津液不足的病人，你給他喝水的時候，千萬不要讓他喝大量的冰水，大量的冷飲。 我們現(xiàn)在有許多中學(xué)生，有時候找我看病，我說小孩胃的機能應(yīng)該很好，為什么鬧這個毛病呢？一放學(xué)，渴，到冰箱里抓上冷飲就灌下去了，這是最傷胃的一件事情了。所以我講這一條，之所以用了這么多話，講到了人的本能欲望，內(nèi)有所缺，必外有所求，講到了飲水療法，張仲景提倡的少少與飲之，就是特別強調(diào)在胃陰不足，胃中津液缺乏的時候，這個飲水的方法在日常生活中的重要性。所以令胃氣和則愈，胃中的津液恢復(fù)了，胃氣就調(diào)和了。當(dāng)然這個病，如果胃中津液缺乏比較嚴(yán)重，胃也有熱的話，你當(dāng)然也可以用輕微熱，生胃津的方法一些方劑來治療。 那么下面講到的“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！边@才是太陽蓄水證的主證和治法，那么這個脈浮是外有表邪，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外，所以才有脈浮。那么這個小便不利，從癥狀上來看，不是尿道澀痛，不是小便點滴不暢，而是尿少，他就是尿少，他是怎么回事呢？他是邪入膀胱，膀胱氣化不利的表現(xiàn)，邪入膀胱，膀胱氣化不利，排除廢水的功能發(fā)生了障礙，所以出現(xiàn)了小便不利，小便少，就是尿少。微熱，是表邪未解，消渴，這里所說的消渴，是指的口渴，多飲，飲不解渴的癥狀，消耗了大量的水，口渴還不能緩解，所以把它叫消渴病。 后世有一個消渴病，我們今天籠統(tǒng)地說它是指糖尿病，嚴(yán)格的說，消渴病，除了糖尿病以外，尿崩證也可以歸屬于消渴病的范疇，神經(jīng)性多飲多尿病也可以歸屬于消渴病的范疇，所以消渴病的范圍比較廣泛。 但是我們這里說的消渴它是一個癥狀，這個癥狀的特征是口渴，多飲，飲不解渴，消耗了大量的水，而口渴仍然不解，是指的這么一個癥狀，那么這個癥狀的病機，在這里是什么呢？他是膀胱氣化不利，津液不能化生，同時津液不能輸布上承，這就使我們回憶起，我們在講太陰概說的時候，講到膀胱功能的時候，我們談到膀胱有司氣化的作用，那么膀胱司氣化它主要表現(xiàn)在，在生理功能上表現(xiàn)在兩個方面，一個是在腎陽的溫煦作用下通過氣化化生太陽的陽氣，這個陽氣通過三焦和太陽膀胱經(jīng)脈向體表輸布，輸布到體表以后起到溫養(yǎng)體表，管理汗孔開合調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用，所以體表的陽氣是太陽所敷布的，是太陽所主管的，所以我們說太陽主表，那么外來的風(fēng)寒邪氣傷了太陽的表陽，我們把它叫做太陽病，確切地說把它叫做太陽表證。 前面這一段，我們把太陽表證的癥狀都已經(jīng)講完了，現(xiàn)在我們講到了太陽膀胱府的氣化功能的第二個方面，一個是排除廢水，一個是化生津液，使津液敷布上乘，而膀胱腑證、太陽蓄水證正是膀胱的氣化功能失司，在水液代謝方面失調(diào)的一組證候。小便不利是氣化功能失司，廢水排除發(fā)生了障礙的表現(xiàn)，消渴是膀胱氣化失司津液不能化生，津液不能敷布上承的一種表現(xiàn)，治療用五苓散外舒內(nèi)利，表里兩解，外疏是疏解表邪，疏解表邪，外疏內(nèi)利，表里兩解， 看這個方子大家是非常熟悉的，“豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩”，半兩是多少，半兩是十二銖，從劑量比例來看，這個澤瀉一兩六銖就是我們都把它換算成銖，就是三十銖，所以澤瀉最大量是三十，豬苓是十八，白朮是十八，茯苓是十八，桂枝是十二，所以澤瀉量最多，桂枝量最少，其它三個藥劑量居中，上五味，搗為散，以白飲和，白是什么？ 你查《周禮》，它有注，說“稻曰白”，在漢代，人們一說白，在一般情況下，就是指的稻米，白飲就是稻米湯。 實際上我們做米飯的時候，大的食堂，他做米飯先把大米放在鍋里煮一煮，煮到七成還是六成熟的時候，把大米撈出來放到籠屜上再蒸，這種米是比較松散的，然后再賣飯的時候非常好舀，大的食堂都這把做，我們家里當(dāng)然不這樣做了，所以把大米煮到七八成熟之后往后一撈，剩的這個米湯就叫白米湯，這就叫白飲。那么我們今天實際上就用白米粥的那個清湯就可以了。 用白飲和服方寸匕，所謂方寸匕，我們剛才說過了，是邊長一寸的正方形的小藥勺，這個藥勺是平的，邊長一寸的正方形的小藥勺，它沒有深度，它就是個平的，這個是一寸，一寸是2.3 厘米，取這個五苓散，取起來晃一晃不再掉了，就這么多，這個五苓散為什么要用白飲和服？ 有的注家說為了保胃氣，和桂枝湯方后喝熱粥的意義是一樣的，實際上這么一點米湯你說能保多少胃氣，主要的目的是把干燥的藥材調(diào)成糊狀以后便于吞服，大家要是不信的化，比如說這個干燥的藥散你放到嘴里頭再拿杯子喝水，你送不下去，你別說拿藥散，你回去拿奶粉，你放到嘴里頭，然后你拿杯子放到嘴里送一送看一看，所以這種干燥的散劑直接放到嘴里頭是很難拿水沖服的，只有調(diào)成糊狀才便于吞咽，因此說這里用白飲和服方寸匕主要的目的是便于吞咽，一天吃三次，你看，日三服，多飲暖水，汗出愈，吃了五苓散以后，要多喝一些熱水，五苓散既有發(fā)汗的作用，又有利尿的效果，所以外疏內(nèi)利，表里兩解，“如法將息”，象桂枝湯方后所說的那樣來調(diào)養(yǎng)。 五苓散這張方子，在臨床上是是一個促進膀胱氣化利尿的一個很好的方子，那么我們也是經(jīng)常用到的。 五苓散的適應(yīng)證，也就是太陽蓄水證的原文。 我們現(xiàn)在打開講義第66 頁，看原文的第72 條，“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。這是太陽表證，發(fā)汗后，也許是汗不得法，余邪未盡，導(dǎo)致了邪氣循經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，因此出現(xiàn)了煩渴。因為它口渴，上面津液缺乏，所以它就相應(yīng)的就出現(xiàn)了心煩，同時脈浮而數(shù)，這是表邪沒有完全解除的表現(xiàn)，外有表邪，內(nèi)有蓄水，因此用五苓散來治療。 下面看第74 條，“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩”。太陽中風(fēng)證有發(fā)熱，到了六七天沒有好，出現(xiàn)了心煩這樣的里證，“有表里證”。表證就是太陽表證，它的臨床表現(xiàn)有前面的發(fā)熱。里證呢？除了剛才提到的煩之外，還有“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”。之所以有渴欲飲水的這種里證，是因為膀胱氣化不利，津液不能化生，津液不能輸布上承?？诳示鸵人沁@里有個什么特點呢？喝完水就吐水，仲景把這個證候叫作“水逆”。 命名它為水逆，從病機來說，是水邪上逆，因為下竅不利小便少，水邪上逆，使胃氣上逆，結(jié)果導(dǎo)致了渴欲飲水，水入則吐。這個證候是因為水結(jié)所引起的，因此把它叫作水逆。 另外，從臨床來看，這個證候呢，它是喝水時吐水，吃飯它不吐飯。 正因為它是喝水吐水，所以從癥狀來說，也把它叫作水逆。這是五苓散證水邪上逆的時候，可以出現(xiàn)的一個臨床表現(xiàn)，可以出現(xiàn)的一個癥狀。 外有表邪，內(nèi)有蓄水，所以治療用五苓散，外疏內(nèi)利，這也是非常好理解的。 下面看73 條和127 條。73 條說“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之”。127 條說，“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。這兩條原文，如果我們不通讀《傷寒論》不了解茯苓甘草湯證的話，那么就不知道它這是怎么回事。什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草湯，什么小便利的是喝水多，心下悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。 為了使大家能夠很好的理解這兩條原文，我們再引進一個新的病證，叫作胃虛水停證。這具胃虛水停證，是由于胃氣虛，水停胃中，這是它的病機。它的成因是飲水過多，飲水過多所造成的。在什么情況下，飲水過多呢？是在患太陽表證期間。我們說人得了表證，得了感冒，適當(dāng)多喝一些水，利于體內(nèi)毒素的排泄，這是有好處的。但是什么東西都不能過頭。本來得了太陽表證以后，正氣抗邪于表，里氣就相對的不足。 這個時候，如果飲水太多，胃不能夠很好地受納和轉(zhuǎn)輸?shù)脑挘涂赡軐?dǎo)致水停胃脘，成因就是這樣。這也是127 條所說，“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”。這是喝水太多所造成的。那么它的主證是什么？ 一個是心下悸，這是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃陽，胃中的陽氣，和水邪相搏的一種表現(xiàn)。胃脘部悸動不寧。 我曾經(jīng)遇到過這種病人，她就主訴她的胃這個地方跳，實際上呢，和心的跳動節(jié)律是一樣的，是腹主動脈的搏動，或是心搏的傳導(dǎo)。可是平常情況下，她就沒有這個感覺，當(dāng)她胃中有停水的時候，她就有這個感覺。我覺得好象是，胃中有水液潴留以后，它對腹主動脈的搏動對心臟的搏動，傳導(dǎo)的敏感性增強的一種表現(xiàn)，但是誰也沒有這么說過，我這么說只是供大家參考。這就是心下悸，我們在傳統(tǒng)上解釋，是胃陽和水邪相搏的一種表現(xiàn)。另外，這個病人常常有主訴，說：“大夫，我這個胃啊，好象是塑料口袋中裝著半口袋水，我走路的時候一顛動，胃里咣當(dāng)咣當(dāng)響，坐汽車的時候，我要是坐在汽車的后面，汽車過一個坎兒，一咕?。嶔ひ幌拢?，我胃里也咣當(dāng)咣當(dāng)”。這就象我們剛吃了飯，喝了好多好多湯有時候下個臺階，胃里咣當(dāng)咣當(dāng)，我們正常的人呢，很快這種聲音就消失了，而這種病人呢，胃脘部常常有振水聲。我們就把這種咣當(dāng)咣當(dāng)響，如囊裹水的這種癥狀，叫上腹部有振水聲。 水停胃脘，水阻中陽，還可以出現(xiàn)手足厥冷。心下悸是一個癥狀，手足厥冷又是一個癥狀。造成水足厥冷的病機是水阻中陽，使陽氣不能外達。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，張仲景就要把中焦停水和下焦停水相鑒別。我們把鑒別寫在這兒。和下焦蓄水相鑒別的話，第一個是口不渴，這是中焦停水的一個表現(xiàn)。它為什么口不渴呢，它沒有影響到膀胱的氣化機能，膀胱仍然可以氣化，仍然可以使津液輸布上承，所以它口不渴。而這種病人不僅口不渴，他常常因為胃里有水，他不敢喝水。說大夫啊，我喝了以后，胃里頭更脹得厲害，胃里頭水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在這里，是鑒別水停下焦，還是水停中焦的一個鑒別診斷。鑒別癥狀還有一個“小便利”，這個小便利就是小便正常，并不是小便清長。因為水停中焦胃脘，它也沒有影響到膀胱的氣化機能，膀胱氣化機能是正常的，所以體內(nèi)代謝的廢水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。 這樣的一個證候，用什么方子來治療呢，用茯苓甘草湯?，F(xiàn)在我們看茯苓甘草湯的藥物組成，茯苓甘草湯，有溫中化飲，通陽利水的功效。 它的藥物組成就在第67 頁，有苓、桂、姜、甘四個藥。苓桂姜甘湯有溫胃化飲的功效，其中生姜用量，是這個方子里頭最多的。生姜是一個溫胃的，化飲的，消水的藥。后世呢，五皮飲里頭，有生姜皮，有姜皮。 今天，我們的藥房生姜和姜皮，都不分開了。生姜在這里，用它的作用主要是溫胃化飲消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化陽的，主要是溫通心陽。因為心陽不足的時候，可以導(dǎo)致水邪的內(nèi)生。茯苓這個藥健脾利水，這是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以暢達三焦，促進氣化，暢三焦，促氣化，增強利水的功效。茯苓甘草湯由苓、桂、姜、甘組成，它是苓桂劑，這一群方子里頭的一個方。苓桂劑我們下面講水氣病的時候，會專門提到，到時候我們會和苓桂姜甘湯相聯(lián)系、相鑒別。 那么現(xiàn)在，我們再讀73 條和127 條，看看能不能讀懂，“傷寒，汗出而渴者”，汗出是外有中風(fēng)，風(fēng)邪襲表，口渴是里有蓄水，膀胱氣化不利，津液不能輸布上承?！拔遘呱⒅髦?，當(dāng)然要用五苓散了，這是講的下焦停水。“不渴者，茯苓甘草湯主之”，那是指的如果水停胃脘的話，就不會見到口渴，尋就用苓桂姜甘湯，也就是茯苓甘草湯來治療，現(xiàn)在我們讀這條原文就讀懂了。 127 條，“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”。在串太陽表證期間，喝水太多，來不及氣化，如果體內(nèi)是胃氣平時就虛，在患太陽表證的時候正氣抗邪于表，胃氣更虛，喝水太多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的證候。如果在患太陽表證期間，膀胱氣化的機能比較低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表現(xiàn)。所以這里的飲水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果屬于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因為是中焦停水，胃陽和水邪相搏，所以就會出現(xiàn)心下悸動不寧。如果是小便少的，那就是患太陽表證期間喝水太多，導(dǎo)致了膀胱來不及氣化，水停在下焦，進一步影響了膀胱氣化功能。膀胱氣化不利，就造成了小便不利，小便少。所以我說太陽蓄水證的小便不利是指的什么呢？是指的小便少，尿少，就是這一條直接提出來的，“小便少者，必苦里急也”。水蓄下焦，使下焦的氣機不暢，所以有少腹苦里急的感覺。什么叫苦里急呢？少腹部拘急，不舒服，拘急不適而感到痛苦。這是因為水停下焦，阻滯下焦氣機，下焦氣機壅滯的一種表現(xiàn)。 涉及到太陽蓄水證，還有一條條文，請大家打開講義第86 頁，看原文156 條，“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”。本就是原來，原來用過下法，結(jié)果出現(xiàn)了心下脹滿、堵塞不通的這樣一個自覺癥狀，這個自覺癥狀就叫心下痞。 心下脹滿，堵塞不通，這樣的癥狀就叫心下痞。出現(xiàn)心下痞，按照常規(guī)就應(yīng)當(dāng)用瀉心湯來治療，半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，它們的適應(yīng)證的主證，都是心下痞?？墒怯昧藶a心湯以后，心下痞的癥狀不能緩解，“痞不解”。這就要進一步尋求，這個心下痞的根本病機是什么。 要想尋求它的根本病機的話，那你就應(yīng)當(dāng)去看一看，它還有一些什么癥狀表現(xiàn)，“其人渴而口燥，煩，小便不利”，這正是膀胱氣化不利、下焦蓄水的兩組癥狀都表現(xiàn)出來了。膀胱氣化不利，津液不能輸布上承，所以上面有口渴，口燥?？诳剩谠?，津液缺乏，所以就有心煩，下面排除廢水的功能發(fā)生了障礙，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滯中焦氣機，結(jié)果就導(dǎo)致了心下痞。后世醫(yī)家，有人把這種心下痞叫作“水痞”，是因為水邪上逆所造成的心下痞。 前面在講74 條的時候說，“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”，那個叫水逆證。我們在講156 條的時候，談到了五苓散證中有心下痞，是因為水邪上逆，阻滯中焦氣機所造成的，把它叫作水痞。這兩個證候不要混淆，它都是五苓散的適應(yīng)證。 這樣的話，我們把涉及到五苓散的適應(yīng)證的主要原文就談完了，當(dāng)然后面，象霍亂病篇，也會提到五苓散的適應(yīng)證，那是用五苓散來治療嘔吐和下利的，我們后面再談。我們現(xiàn)在對五苓散證做一個小結(jié)，也就是對太陽蓄水證做一個小結(jié)。 |
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